Антипсихотики
Какая история приема антипсихотиков при лечении психозов, развившихся на фоне деменции?
Начиная с середины 80-х годов ХХ столетия антипсихотики являлись основным способом лечения деменции. Подобно бензодиазепинам, рекомендовалось применять при деменции такие антипсихотики , как оланзапин , рисперидон и галоперидол. При этом атипичные антипсихотики вызывали меньше экстрапирамидных побочных эффектов, чем классические нейролептики. Антипсихотики применяли для лечения психотических симптомов и в домашних ус ловиях , и в условиях стационара. Исследования, проведенные в 1997 году после смерти больных, получавших лечение антипсихотиками показали, что назначение пациентам с болезнью Альцгеймера галоперидола сопровождалось значительными нарушениями структур мозга. В то же время, как прием атипичных антипсихотиков сопровождался другими побочными эффектами, в первую очередь сердечно - сосудистыми.
Какие показания для назначения антипсихотиков при деменции с психозом?
В литературе неоднократно выссказывались мнения относительно проблем безопасности, связанных с лечением пациентов с деменцией, принимающих атипичные антипсихотики. Действительно, использование этих препаратов при деменции связано с повышенным риском побочных эффектов, а именно цереброваскулярных событий, экстрапирамидных симптомов, гипотонии, седации, антихолинергических эффектов и смертности. Однако, в США атипичные антипсихотики по-прежнему составляли 9% лекарств, назначаемых пациентам с деменцией в 2008 году. Использование типичных антипсихотиков у пациентов с деменцией связано, по крайней мере, с таким же риском заболеваемости и смертности, как и атипичных.
Чем опасно лечение психозов при деменции антипсихотиками?
В настоящее время антипсихотики у пациентов с деменцией рекомендуются только в случаях, когда существует значительный риск причинения вреда себе или другим, и после того, как все нефармакологические методы лечения не дали результата (Reus, V.,et.al., 2020).. Наиболее часто предлагается использование типичных (галоперидол, тиоридазин) или атипичных (рисперидон, оланзапин, кветиапин, арипипразол, клозапин, зипрасидон) антипсихотиков, причем последний является предпочтительным вариантом фармакологического лечения.
Антидепрессанты
Стоит ли применять для лечения психоза , возникшего на фоне деменции антидепрессанты?
Другие типы лекарств, назначаемых пациентам с выраженными нарушениями поведения , связанными с деменцией, включают антидепрессанты, противосудорожные препараты и ингибиторы холинэстеразы, хотя клинические испытания, изучающие их эффективность и безопасность конкретно при психозе, немногочисленны. Например, циталопрам может оказывать благоприятное воздействие на возбуждение с психозом или без него. Однако антидепрессанты могут использоваться в качестве терапии первой линии для снижения использования антипсихотиков.
Противосудорожные средства
Стоит ли применять для лечения психоза , возникшего на фоне деменции противосудорожные препараты?
Использование противосудорожных препаратов по этому показанию еще более спорно в свете их низкой переносимости и неубедительных доказательств их эффективности.
Болезнь Паркинсона
Пимавансерин при деменции с тельцами Леви и болезнью Паркинсона
Какой механизм действия пимавансерина?
Пимавансерин (, обратный агонист и антагонист рецептора серотонина 5-HT2A) доказал свою эффективность и хорошую переносимость при лечении психоза при болезни Паркинсона и деменцией с тельцами Леви (Horn, S., et.al., 2019).
Болезнь Альцгеймера
Какая распространенность болезни Альцгеймера?
Болезнь Альцгеймера (AD) поражает 5–15% населения старше 65 лет и около 20% людей старше 80 лет. Болезнь Альцгеймера характеризуется постепенным появлением множества когнитивных нарушений и ассоциируется с продолжающимся снижением когнитивных функций.
Эпидемиология
как часто психозы встречаются при болезни Альцгеймера?
Существует большая распространенность психотических симптомов и нарушений поведения при болезни Альцгеймера. Обзор исследований, в которых оценивалась распространенность психоза, связанного с болезнью Альцгеймера , показал средний показатель распространенности, равный 41,1% (диапазон от 12,2% до 74,1%), однако, пациенты, наблюдавшиеся в амбулаторных клиниках, показали более низкие показатели.
Психозы при деменции
Какая симптоматика отличает пациентов с болезнью Альцгеймера и психозом?
Психоз при болезни Альцгеймера (AD) характеризуется бредом или галлюцинациями и может быть связан с психомоторным возбуждением, негативными симптомами или депрессией. Тем не менее, атипичные антипсихотики широко использовались и рекомендовались гериатрическими экспертами при лечении психоза при болезни Альцгеймера , при этом учитывая скромную эффективность и относительную безопасность, пока в 2005 году не были выпущены предупреждения FDA ( США) , а метааналитические исследования не показали существенных различий с плацебо. Впрочем и сегодня нет особых психотропных препаратов, которые одобрены для лечения психоза при болезни Альцгеймера.
Какие антипсихотики ранее рекомендовали для лечения психоза при болезни Альцгеймера?
Исследования показали, что рисперидон, оланзапин и кветиапин могут уменьшать психотические симптомы и поведенческие нарушения у пациентов с деменцией. Прием оланзапина при психозах, развившихся при болезни Альцгйемера (средняя доза 5,5 мг / сут), кветиапина (средняя доза 56,5). мг / сут), рисперидона (средняя доза 1,0 мг / сут) показали свою эффективность, но метаболические побочные эффекты заметно охладили энтузиазм психиатров в отношении использования этих препаратов для купирования психозов. Однако , в большинстве случаев рекомендуются клозапин , кветиапин и арипипразол.
Арипипразол
каким пациентам не стоит назначать арипипразол для купирования психоза при болезни Альцгеймера?
Профиль безопасности и переносимости арипипразола предполагает низкий потенциал негативного влияния на деменцию и общее состояние здоровья пациента. Напомним читателю моего Блога, что арипипразол является частичным агонистом D 2 -рецептора , антагонистом рецептора 5-HT 2A и частичным агонистом 5-HT 1A рецептора. Кроме того, было показано, что арипипразол проявляет умеренное сродство к альфа 1 , альфа 2 и гистаминовым H 1 рецепторам и незначительное сродство к мускариновым M 1 рецепторам. Арипипразол следует использовать с осторожностью у пациентов с известным сердечно-сосудистым заболеванием, цереброваскулярным заболеванием или состояниями, которые могут предрасполагать пациентов к гипотонии. Результаты эффективности показывают, что арипипразол 10 мг / сут является эффективной дозой для пациентов с психозом при болезни Альцгеймера , хотя некоторые пациенты достигли значительного эффекта при применении арипипразола даже в дозе 5 мг / сут.
Опасность приема антипсихотиков при болезни Альцгеймера
Почему опасен прием антипсихотиков при болезни Альцгеймера?
В то же время, предупреждения врачей о сердечном, метаболическом, цереброваскулярном и смертельном рисках вызвали серьезные опасения психиатров по поводу использования атипичных антипсихотических препаратов у пожилых пациентов с деменцией. Нарушения движений, седативный эффект и ортостаз связаны с повышенным риском падений и последующих переломов. Антихолинергические побочные эффекты могут привести к бреду у пожилых людей и требуют дополнительного лечения. Анализ данных по безопасности из нескольких исследований вызвал обеспокоенность по поводу повышенного риска развития цереброваскулярных нарушений , таких как инсульт, при использовании некоторых атипичных антипсихотических средств по сравнению с плацебо у пожилых пациентов с деменцией.
Лобно -височная деменция
Антипсихотики
В каких случаях для лечения лобно-височной деменции используются антипсихотики?
Антипсихотики (в первую очередь кветиапин) рекомендованы для поведения, представляющего угрозу безопасности как для пациентов, так и для лиц, осуществляющих уход (агрессия, самоповреждение) и ночного беспокойства. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина были рекомендованы для персеверативных соматических жалоб, ригидности мышления, гиперфагии, потери эмпатии и импульсивности. Тразодон был специально рекомендован для двигательного беспокойства ( не не для лечения апатии), миртазапин для ночного беспокойства.
Почему кветиапин наиболее часто рекомендуется при лечении психоза , возникшего при лобно-височной деменции?
Из-за воздействия антипсихотиков на нигростриарный путь обычно предпочтительны при лечении лобно-височной деменции с психозом антипсихотики с более низким сродством к блокированию рецепторов D2, такие как кветиапин.
Антидепрессанты
Какие антидепрессанты наиболее предпочтительны для лечения лобно-височной деменции и почему?
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина часто используются для лечения пациентов с лобно-височной деменции из-за установленной связи между этим расстройством и пресинаптическим дефицитом серотонина, наряду с потерей кортикальной серотонинергической иннервации (Huey, E., et.al., 2006). . Обычно предпочтительны препараты с меньшими антихолинергическими побочными эффектами, такие как циталопрам и эсциталопрам. Тразодон, смешанный агонист и антагонист различных серотониновых рецепторов и антагонист адренергических рецепторов, является третьим вариантом, часто назначаемым при нейропсихиатрических симптомах при лобно-височной деменции. Тразодон увеличивает внеклеточный серотонин в лобных долях и, как было доказано, снижает возбуждение и агрессию, а также улучшает сон при этом нейродегенеративном расстройстве (Pressman, P. S., & Miller, B. L., 2014).
Какая клиническая картина и патогенез симптомов лобно-восочной деменции предполагает терапию селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или использования антипсихотиков?
Одна группа больных с лобно-височной деменцией, охватывающая персеверативные соматические жалобы, ригидность мышления, гиперфагию и потерю эмпатии, предпочтительно лечится селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Эти проявления могут быть результатом эмоциональных расстройств, прерванных орбитофронтальных и дорсолатеральных префронтальных цепей и серотонинергических дефицитов. И наоборот, антипсихотики предпочтительны для другой группы симптомов лобно-височной деменции, включая физическую и вербальную агрессию, самоповреждение из-за навязчивого двигательного поведения и ночного беспокойства. Эти проявления могут отражать потерю самоконтроля, аберрантное двигательное поведение и ауто/гетероагрессивность и связаны с корково-подкорковыми цепями, медиофронтальными областями и изменениями норадреналина и дофамина (Whiteside, D. et.al., 2023).
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы
Стоит ли назначать ингибиторы ацетилхолинэстеразы при лобно-височной деменции?
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы, особенно донепезил, часто используемые для улучшения когнитивных функций при болезни Альцгеймера, как было доказано в многочисленных исследованиях, ухудшают нейропсихиатрические симптомы без когнитивных улучшений у пациентов с лобно-височной деменцией (Kimura, T., & Takamatsu, J.,2013).
Блокаторы рецептора глутамата
Можно ли назначать при лобно-височной деменции мемантин?
Мемантин также не является эффективным средством лечения этого нейродегенеративного заболевания (Diehl‐Schmid, J.,et.al., 2008).
Противосудорожные препараты
Стоит ли лечить лобно-височную деменцию карбамазепином, вальпроатом, амитриптилином?
Препаратами, которые не рекомендуются для лечения лобно-височной деменции можно отнести вальпроат натрия, перициазин, гидроксизин, карбамазепин и амитриптилин.
Выводы
Тразодон был специально рекомендован для двигательного беспокойства, миртазапин для ночного беспокойства у больных с лобно-височной деменции
.Для лечения лобно-височной деменции предпочтительны препараты с меньшими антихолинергическими побочными эффектами, такие как циталопрам и эсциталопрам.
При лечении лобно-височной деменции с психозом предпочтительны антипсихотики с более низким сродством к блокированию рецепторов D2, такие как кветиапин
Больные с лобно-височной деменцией с соматическими жалобы, ригидностью мышления, гиперфагией и потерей эмпатии, предпочтительно лечить селективными ингибиторами обратного захвата серотонина вследствие прерванных орбитофронтальных и дорсолатеральных префронтальных цепей и серотонинергических дефицитов.
Антипсиотики при лобно-височной деменции используются для лечения , самоповреждений и ночного беспокойства, потери самоконтроля, аберрантного двигательного поведениея и ауто/гетероагрессивности, связанныХ с корково-подкорковыми цепями, медиофронтальными областями и изменениями норадреналина и дофамина
Антидепрессанты могут использоваться в качестве терапии первой линии для снижения использования антипсихотиков при лечении психозов у пациентов с деменцией.
Наиболее часто при лечении психозов при деменции назначаются атипичные антипсихотики ( кветиапин, оланзапин, зипрасидон, пимавансерин)
Использование противосудорожных препаратов для купирования психоза при деменции опасно в свете их низкой переносимости и неубедительных доказательств их эффективности.
Литература
Diehl‐Schmid, J., Förstl, H., Perneczky, R., Pohl, C., & Kurz, A. (2008). A 6‐month, open‐label study of memantine in patients with frontotemporal dementia. International Journal of Geriatric Psychiatry: A journal of the psychiatry of late life and allied sciences, 23(7), 754-759.
Huey, E. D., Putnam, K. T., & Grafman, J. (2006). A systematic review of neurotransmitter deficits and treatments in frontotemporal dementia. Neurology, 66(1), 17-22.
Kimura, T., & Takamatsu, J. (2013). Pilot study of pharmacological treatment for frontotemporal dementia: risk of donepezil treatment for behavioral and psychological symptoms. Geriatrics & Gerontology International, 13(2).
Pressman, P. S., & Miller, B. L. (2014). Diagnosis and management of behavioral variant frontotemporal dementia. Biological psychiatry, 75(7), 574-581.
Whiteside, D. J., Holland, N., Tsvetanov, K. A., Mak, E., Malpetti, M., Savulich, G., ... & Rowe, J. B. (2023). Synaptic density affects clinical severity via network dysfunction in syndromes associated with frontotemporal lobar degeneration. Nature Communications, 14(1), 8458.Horn, S., Richardson, H., Xie, S. X., Weintraub, D., & Dahodwala, N. (2019). Pimavanserin versus quetiapine for the treatment of psychosis in Parkinson's disease and dementia with Lewy bodies. Parkinsonism & related disorders, 69, 119-124.
Reus, V., Fochtmann, L. J., & Eyler, A. E. (2020). The American Psychiatric Association Practice Guideline on the use of antipsychotics to treat agitation or psychosis in patients with dementia. 2016; 173 (5): 543–546.
Добавить комментарий