Терминология
Каких пациентов можно отнести к тем, кто страдает резистентной к лечению шизофрения?
Фармакологический ответ на лечение антипсихотиками пациентов хроническими психозами неоднороден и опосредован двумя основными барьерами: резистентностью к лечению и несоблюдением режима лечения .Рекомендации после неадекватного ответа на первый антипсихотик включают ожидание отсроченного ответа, коррекцию дозы и переход на второй антипсихотик. Пациентами с "резистентной шизофренией" считаются те, которые недостаточно реагируют на последовательные курсы лечения, по крайней мере, двумя различными антипсихотиками, назначенными в соответствующих дозах, с достаточной продолжительностью лечении и при адекватном соблюдении режима терапии пациентом (Howes O., et.al., 2017). Единого определения резистентности к лечению не существует, однако обзор, показал, что в большинстве испытаний было указано отсутствие ответа на по крайней мере два предшествующих антипсихотика в течение как минимум 6 недель. Определение "терапевтически резистентной шизофрении" (TRS), всегда включает «недостаточный ответ» и «адекватное антипсихотическое лечение», определения этих признаков различаются в разных исследованиях. Консенсусное соглашение по определению TRS для исследований было достигнуто лишь недавно.
В каких случаях больного шизофренией назначают два антипсихотика?
При резистентной шизофрении назначение более одного антипсихотика необходимо тогда, когда невозможно получить адекватный контроль над симптомами с помощью одного препарата , или когда требуется более низкая суточная доза препарата для ограничения его побочных эффектов. Реже может потребоваться добавление другого антипсихотика для лечения симптомов, отличных от позитивных или негативных, включая тревогу, бессонницу и агрессивное/импульсивное поведение (Pae C.-U., 2020).
Что понимается под термином "псевдорезистентность"?
Известно, что клозапин полезен для лечения резистетной к антипсихотикам шизофрении, но, по-видимому, не является наиболее подходящим препаратом для лечения пациентов с "псевдорезистентностью" (т. е. тех, кому был поставлен неправильный диагноз, или пациентов, у которых есть проблемы с соблюдением режима лечения, или тех, кто получил неадекватную дозу, продолжительность или достиг субтерапевтических уровней антипсихотиков в плазме крови, а также случаев с сопутствующими заболеваниями или побочными эффектами лекарств, искажающих ответ на антипсихотики.
Эпидемиология резистентной к терапии шизофрении
Резистентная к терапии шизофрения встречается у 20–50% пациентов ( Stokes I,, et.al., 2020). Таким образом, около 30% пациентов с шизофренией считаются резистентными к лечению (TRS), на что указывает недостаточный контроль за появлением и выраженностью симптомов шизофрении у таких пациентов.
Причины формирования резистентной шизофрении
Поиск причин и механизмов развития "шизофрении"
Почему важно найти причины и механизмы развития психического расстройства у больного с диагнозом "шизофрения"?
Для того , чтобы вылечить больного шизофренией, надо найти причины и механизмы развития его болезни, то есть , лечение должно быть направлено, как говорят врачи, на этиологию и патогенез болезни , а не на снятие тех симптомов ( галлюцинации, бред, агрессия и пр.) , которые приводят пациентов к психиатру. Мы можем с помощью психотропных препаратов убрать плоды на "дереве болезни", но если мы не вырвем это дерево с корнем , то через какое-то время плоды вырастут снова.
Влияние безалаберного приема психотропных препаратов на формирование резистентной к лечению шизофрении
Какую роль играют побочные эффекты психотропных препаратов в формировании резистентной шизофрении?
Психотропные препараты, назначаемые методом "проб и ошибок" , без контроля эффективности и безопасности лечения на мой взгляд, представляют собой абсолютно бессмысленное лечение , тем более, что одними нейролептиками никогда не поможешь пациенту , а лишь создашь дополнительные проблемы , обусловленные побочным неврологическими , эндокринными , сердечно-сосудистыми и другими нарушениями. 70% пациентов, которые обращаются за помощью в связи с устойчивостью симптомов шизофрении имеют те или иные побочных эффекты, например, интоксикационную , обусловленную длительным приемом психотропных препаратов энцефалопатию, проявляющую себя агрессией, нарушениями памяти и внимания и пр.). Многие пациенты имеют избыточный вес , тики , резистентность к инсулину , экстрапирамидные расстройства и пр. Эти побочные эффекты и осложнения терапии психотропными препаратами одна из основных причин отказа пациента соблюдать режим лечения. Помочь пациенту без снятия или коррекции этих побочных эффектов опять - таки невозможно.
Патогенез резистентной к терапии шизофрении
Чем можно объяснять терапевтическую резистентность шизофрении к антипсихотикам?
У резистентной к лечении шизофрении другая биология, чем у той шизофрении, которая реагирует на блокаторы рецепторов дофамина D2 (Potkin S., et.al., 2020). Возможно, подтип шизофрении, связанный с устойчивостью к нейролептикам, характеризуется не измененной функцией дофамина, а нарушением регуляции глутаминовой кислоты, что объясняет, почему эти пациенты не реагируют на блокаторы дофамина D2 (Jauhar S, et.al., 2019).
Теория сверхчувствительности к дофамину
Одной из теорий терапевтической резистентности шизофрении была гипотеза психоза сверхчувствительности к дофамину . Эта гипотеза, объясняющая TRS у пациентов, которые реагировали на антипсихотическое лечение в начале заболевания, постулирует, что непрерывная блокада рецепторов дофамина нейролептиками приводит к сверхчувствительности к дофамину, вызывая терапевтическую резистентность. Эта гипотеза была впервые предложена Chouinard et al. в 1978 и последующих работах эта гипотеза была признана потенциально объясняющей причину некоторых случаев терапевтической резистентности шизофрении . Теория сверхчувствительности к дофамину предполагает, что постоянная блокада рецепторов дофамина (DRD2) приводит к изменениям рецепторов дофамина ( увеличению их плотности ) , которые приводят к устойчивым симптомам, которые уже не поддаются эффективному лечению первоначальной дозой антипсихотического препарата. Предполагается, что эта цепочка событий заставляет психиатра увеличивать дозы антипсихотиком для того, чтобы контролировать симптомы шизофрении и кроме того, способствует рецидиву во время отмены или снижения дозы антипсихотиков или по мере развития толерантности к ранее терапевтическим дозам этих препаратов при непрерывном лечении.
В чем недостатки гипотезы повышенной чувствительности рецепторов дофамина к нейролептикам?
Считается, что увеличение доз антипсихотиков приводит к дальнейшему увеличению плотности DRD2, что приводит к повышенной сверхчувствительности к дофамину и, следовательно, к повторному появлению симптомов. Это означает, что терапевтическая резистентность связана с продолжительностью лечения нейролептиков; однако позитивные симптомы шизофрении ослабевают с возрастом, а не усиливаются, как предполагает гипотеза гиперчувствительности к дофамину. Появление поздней дискинезии также предлагается как клиническая характеристика, отражающая сверхчувствительность к дофамину, хотя поздняя дискинезия обычно не считается признаком резистентности к лечению. Гипотеза о сверхчувствительности к дофамину обычно фокусируется на изменениях рецептора DRD2, но также может включать пресинаптические изменения, хотя они, по-видимому, не проявляются при применении нейролептиков второго поколения.
У какого процента больных шизофренией на фоне лечения пролонгированным формами антипсихотиков возникает рецидив шизофрении?
Одно из предположений гипотезы сверхчувствительности к дофамину состоит в том, что у пациентов, получавших длительное лечение антипсихотическими препаратами (т. е. у которых, как ожидается, разовьется сверхчувствительность), быстро возникнет рецидив при отмене антипсихотических препаратов. Однако профили рецидивов, а также клинические характеристики, как правило, сходны у пациентов с более длительной и более короткой продолжительностью лечения. С клинической точки зрения рецидивы, несмотря на полную приверженность после достижения ремиссии, все же случаются, что лучше всего видно при рецидивах на инъекционных антипсихотиках длительного действия, используемых после стабилизации пероральными антипсихотиками. Приблизительно у 18% пациентов, получающих пролонгированные инъекционные нейролептики (соблюдение режима лечения) рецидив происходит в течение 1 года, хотя трудно определить, действительно ли эти пациенты находились в состоянии ремиссии на исходном уровне.
Почему гиперчувствительность рецепторов дофамина способствует рецидивам шизофрении?
Если рецепторы DRD2 активируются или иным образом становятся сверхчувствительными из-за длительного лечения нейролептиками, в соответствии с гипотезой DSP, и если лекарство резко прекращается, высокие уровни не заблокированных рецепторов могут взаимодействовать с эндогенным дофамином, быстро усиливая психоз. Напротив, если лекарство отменяют постепенно, рецепторы DRD2 могут подавляться до полного снятия блокады, позволяя исчезнуть сверхчувствительности. Следовательно, предсказание гипотезы гиперчувствительности рецепторов дофамина состоит в том, что частота рецидивов должна быть выше у пациентов, которые резко, а не постепенно отказываются от антипсихотического лечения. Однако мета-анализ не выявил различий в частоте рецидивов между пациентами, постепенно или резко прекращающими прием антипсихотиков.
Какую роль играют рецепторы глутамата в возникновении терапевтической резистентности?
Tерапевтическая резистетность может развиваться по одному из нескольких биологических путей. Несколько линий доказательств указывают на дисфункцию дофамина и глутамата в развитии TRS, хотя есть некоторые доказательства того, что дисфункция пути серотонина также может играть роль.
Предикторы возникновения резистентной к терапии шизофрении
Какой демографический показателей лучше всего предсказывает формирование устойчивой к терапии антипсихотиками шизофрении?
Большинство изученных индикаторов прогноза представляли собой базовые демографические данные; единственным последовательным прогностическим показателем был более молодой возраст начала шизофрении (Smart, S. et.al., 2021). Плохая преморбидная адаптация, особенно в социальной сфере во взрослом возрасте, считается предиктором TRS с уровнем значимости тренда для общей преморбидной социальной адаптации; никакого эффекта не наблюдалось для академических сфер. Более продолжительный первый эпизод и более высокий уровень позитивных симптомов в первый месяц можно считать факторами риска для последующего развития TRS (Wimberley, T.,et.al., 2016). Более высокая доза антипсихотиков в первые 2 года лечения также связана с TRS. Кроме того, у пациентов с TRS было больше рецидивов по сравнению с пациентами без TRS, и более 60% развития TRS приходилось на первые 2 эпизода рецидива.
Диагностика резистентной шизофрении
Почему перед началом лечения резистентной шизофрении важно подтвердить этот диагноз объективными методами исследований?
Прежде чем говорить о резистентности симптомов шизофрении надо быть уверенным, что у пациента действительно есть это психическое расстройство, а не какое-либо другое нарушение психической сферы. И, действительно, качественное лабораторное и инструментальное обследование пациента показывает почти в 50% случаев , мы имеем дело не с "шизофренией" , а с другим заболеванием, например, вялотекущими болезнями нервной системы, например, аутоиммунным энцефалитом, инфекцией, опухолью или кистой мозга, сосудистыми заболеваниями или зависимостью от каких-то психотропных препаратов и пр. Стоит заметить, что наличие бреда и галлюцинаций, конечно, не говорит только о "шизофрении" и не являются аргументами и слова , что "известные профессора поставили пациенту диагноз "шизофрения". Сегодня полагаю, что за тем ярлыком ( "шизофрения" ) , который часто навешивают на пациента психиатры , скрываются разные психические расстройства, с разными причинами и механизмами развития болезни, а следовательно, и с разными подходами к лечению.
Симптомы резистентной шизофрении
Какими признаками проявляется клиническая картины больного шизофренией с устойчивостью к ее терапии?
Достаточно часто ко мне на консультацию приходят родственники пациента, который, по их словам, много лет болеет "шизофренией" и все попытки его лечения в разных частных и государственных клиниках были безуспешны. Больного , как правило, лечили разными нейролептиками , он отказывался от терапии и сотрудничества с врачами, часто бывает вспыльчив, импульсивен, проявляет агрессию по отношению к своим близким и реже к незнакомым людям. У такого пациента нарушено мышление и поведение, плохая память и недостаточная концентрация внимания, он не следит за собой и большую часть времени проводит в постели и одиночестве. Иногда у него проявляется настороженность, подозрительность , недоверчивость и остатки бреда ( чаще преследования, воздействия, отношения ) и он может периодически "слышать голоса", которые комментируют, оскорбляют или руководят его действиями.
Динамика течения резистентной к лечению шизофрении
Может ли сформироваться устойчивость симптомов шизофрении к лечению на начальном этапе ее течения?
Такая устойчивость к лечению может возникнуть на его ранних этапах или позже у пациентов, которые изначально реагировали на антипсихотики.
Исследование больного с резистентным течением шизофрении
Трансляция результатов исследований в клиническую практику при лечении резистентной шизофрении
Значение навыков трансляции результатов исследований в клиническую практику для диагностики и лечения резистентной шизофрении
Почему для лечения резистентной шизофрении важно уметь транслировать результаты современных лабораторных и инструментальных методов исследования нервной и других систем организма, применительно к конкретному больному?
К сожалению, большинство психиатров не знают биологии нервной системы и нейропсихологии, современных методов лабораторной и инструментальной диагностики мозга и всего организма (диффузионное тензорное изображение, определение размеров отдельных структур мозга, иммунологические характеристики его клеток, современных генетических ( геном) и нейрофизиологических методов исследований: вызванные потенциалы, оценка нистагма, реакция мозга на стимулы стресса и др.) , смежных по отношению к психиатрии специальностей ( неврология, эндокринология, иммунология, кардиология, гастроэнтерология, гематология и пр.). Все это не дает психиатра возможности поставить правильный диагноз своему пациенту , а следовательно и эффективно лечить болезнь.
Лечение резистентной шизофрении
Общий принципы лечения резистентной шизофрении
Почему для лечения резистентной шизофрении требуется системный и персонализированный подход как к диагностике, так и лечению?
Для исключения диагноза "шизофрения" важно подтвердить отсутствие других психоневрологических заболеваний, но также и других болезней, в первую очередь эндокринных и иммунной системы. Важно оценить общее состояние здоровья больного "шизофренией", его гормональный фон, иммунный статус , наличие или отсутствие сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных расстройств, поскольку организм это одно целое и нередко наличие сопутствующих "шизофрении" заболеваний препятствует излечению и эффективной терапии бреда или галлюцинаций. Также важно постоянно иметь ввиду, что мы лечим не шизофрению , а конкретного пациента с его болезнями. Таким образом, системный и персонализированный подходы к лечению пациента - основные принципы оказания помощи больного с резистентным течением шизофрении.
Необходимость комплексного лечения резистентной шизофрении
Почему в процессе лечения резистентной шизофрении важно сочетать фармакотерапию, физиотерапию, психотерапию, комплиментарные и альтернативные методы лечения?
Лечить больного с резистентной шизофренией" необходимо комплексно , то есть, его организм, его личность и его окружение. Если подойти к этому вопросу более детально, то необходимо задействовать все методы терапии ( фармакотерапию, физиотерапию, психотерапию, комплиментарную и альтернативную терапию, причем первые три , на мой взгляд, следует считать основными). Сочетание разных методов лечения оказывается эффективным при лечении резистентной шизофрении , да и других , устойчивых к лечению психических расстройств.
Бригадная работа с пациентом с резистентным типом течения шизофрении
Какие специалисты входят в бригаду, оказывающую помощь больного с резистентной шизофренией?
При лечении резистентной шизофрении важно, чтобы с пациентом работала бригада ( врач, клинический и социальный психологи) , учитывая индивидуальные особенности больного, причем, у каждого сотрудника бригады должны быть четко прописаны свои задачи. Также важно, обеспечить руководство работой бригады со стороны лечащего врача. Если клинический психолог делает нейропсихологическую и личностную диагностику , проводит с пациентом индивидуальную и групповую психотерапию, активно использует когнитивные и мета-когнитивные тренинги , то социальный психолог оценивает социально-трудовой статус пациента , обучает его социальным навыкам , работает с семьей больного , ведет групповые тренинги уверенности в себя и коммуникативные тренинги, составляет карту и маршрут профессиональной реабилитации )
Фармакотерапия резистентной к лечению шизофрении
Какие существуют фармакологические стратегии преодоления резистентности к лечению при шизофрении?
Для фармакологических методов преодоления резистентности рекомендуются комбинированные стратегии, одновременный прием двух антипсихотиков, стратегии аугментации, добавление препаратов другого класса, например, антидепрессантов или стабилизаторов настроения. Однако, к сожалению термины "комбинация" или "увеличение числа препаратов" часто используют взаимозаменяемо.
Клозапин - оптимальный препарат для лечения резистентной к лечению шизофрении
Какой препарат считается оптимальным для лечения резистентной шизофрении?
Клозапин - единственный препарат, одобренный для лечения резистентной шизофрении в большинстве стран мира. Психиатры разработали много схем лечения резистентной шизофрении , при этом не смолкают споры: какая из этих схем лучше. Они признали, что оптимальный препарат для лечения резистентной шизофрении - клозапин и часто пробуют его сочетать с другими психотропными препаратами, но , к сожалению, такого подхода к лечению бывает недостаточно. В то же время, от 40% до 70% людей с резистентной к лечению шизофренией не реагируют на клозапин. В клинической практике исследования показывают, что только 30% пациентов с TRS получают лечение клозапином, причем, длительная задержка в начале лечения клозапином является обычным явлением (Doyle, R., et.al., 2017).
Какие предикторы позитивного ответа на клозапин?
Мета-анализ показал, что более молодой возраст, меньшее количество негативных симптомов в начале и подтипы параноидной шизофрении связаны с лучшим ответом на клозапин (Okhuijsen-Pfeifer, C., et.al., 2002).
Механизм фармакологического действия клозапина
В чем особенность структуры клозапина и специфика его механизма действия?
Клозапин представляет собой трициклическое производное дибензодиазепина, которое взаимодействует с несколькими рецепторами, включая рецепторы дофамина, серотонина и мускарина.
Почему клозапин эффективен при резистентной к лечению шизофрении?
Низкое сродство клозапина к рецепторам дофамина D2 объясняет относительное отсутствие экстрапирамидных побочных эффектов , а его действие по модуляции уровней глутамата способствует его эффективности при терапии резистентной шизофрении (McQueen G, et.al., 2021).
Фармакокинетика клозапина
Какие факторы способствуют повышению или снижению уровней клозапина в крови?
Основные факторы, влияющие на концентрацию клозапина в крови, включают факторы, повышающие уровень клозапина в крови, такие, как: женский пол (эстроген), пожилой возраст, азиатское/индейское происхождение, ожирение, воспаление (из-за инфекции, быстрого титрования клозапина), высокий уровень потребления кофеина, одновременный прием вальпроевой кислоты, низкая экспрессия CYP1A2 и одновременный прием ингибиторов CYP1A2 . Наоборот, уровень клозапина в крови снижается при курении и приеме других индукторов CYP1A2, включая фенобарбитал, фенитоин и топирамат в дозировке > 400 мг/день (Albitar O, et.al., 2020).
Факторы влияющие на концентрацию клозапина в крови?
Какое влияние на терапию клозапином оказывает воспаление и инфекционные заболевания?
Воспаление снижает активность фермента CYP1A2 и повышает уровень клозапина в крови; поэтому рекомендуется вдвое уменьшить дозу клозапина у людей с инфекцией, особенно, тяжелой, включая симптоматическую форму COVID-19, до тех пор, пока у пациента не пройдет несколько дней ( обычно 3-4) после нормализации температуры, после чего можно возобновить прием предыдущей дозы клозапина (Siskind D, et.al., 2020).
"Терапевтическое окно" клозапина
Какой терапевтических индекс клозапина?
Минимальный уровень клозапина в плазме, связанный с хорошим терапевтическим ответом, как правило, считается равным 350 нг/мл, в то время как уровни выше 600 нг/мл связаны с более высоким риском дозозависимых побочных эффектов, таких как судороги (Siskind D, et.al., 2021).
Побочные эффекты клозапина
Почему клозапин нельзя считать препаратом первой линии лечения шизофрении?
Из-за связанного с риском появления потенциально серьезных побочных эффектов клозапин обычно не показан в качестве терапии первой линии шизофрении. Из-за риска тяжелого поражения клеток крови - агранулоцитоза клозапин рекомендуется только больным шизофренией с резистентностью к лечению. Однако из-за своего профиля побочных эффектов клозапин рекомендуется только пациентам с TRS и в качестве терапии третьей линии в большинстве развитых стран и регионов,
Какие побочные эффекты возможны при терапии клозапином?
Врачи должны быть внимательны к возможным сердечно-сосудистым, метаболическим, желудочно-кишечным и неврологическим побочным эффектам, многие из которых можно контролировать , снижая дозу или скорость титрования при частом мониторинге.
Почему во во время терапии клозапином необходим мониторинг ее безопасности и , что он в себя включает?
Побочные эффекты клозапина требуют мониторинга, в частности, определение концентрации препарата и его метаболитов в крови, общего анализа крови, креатинфосфокиназы , состояния липидного обмена и функциональной активности сердца с помощью электрокардиограммы. Кроме того, пациентам, получающим клозапин, рекомендуется проводить гематологический мониторинг, особенно в первые 6 месяцев лечения, когда риск агранулоцитоза наиболее высок.
какие побочные эффекты возникают у подростков, принимающих клозапин?
У большинства подростков с ранним началом шизофрении на фоне терапии клозапином , сообщалось о седации и слюнотечении, при этом мета-анализ установил, что клозапин более эффективен, чем другие антипсихотики у этой группы пациентов (Krause M, et.al., 2018).
В каких случаях больные резистентной к лечению шизофренией прекращают прием клозапина?
Причинами прекращения лечения клозапином обычно являются : отказ от перорального приема лекарств и/или несоблюдение перорального лечения, возникновение побочных эффектов, особенно, таких как уменьшение числа лейкоцитов, сонливость, ортостатическая гипотензия, увеличение веса и другие недостаточно уточненные побочные эффекты.
Сочетание клозапина с другими антипсихотиками
С какими антипсихотиками стоит сочетать клозапин с целью преодоления резистентной к терапии шизофренией?
Опыт показывает, что для лечение резистентной шизофрении оптимально сочетание клозапина с арипипразолом, которое в частности, позволяет избегать поздней дискинезии, вызванной последним препаратом или пролактинемии и увеличения веса, вследствие приема клозапина.
В чем опасность сочетания клозапина с другими атипичными антипсихотиками?
Однако, сочетание этих препаратов требует серьезного контроля за функциональной активностью сердца, поскольку оба способствуют увеличению сегмента QT на электрокардиограмме , что проявляется нарушением проводимости со стороны сердечной мышцы.
Преодоление терапевтической резистентности клинических симптомов шизофрении с помощью двух антипсихотиков пролонгов
В чем заключаются плюсы и минусы использования двух антипсихотиков пролонгов при лечении шизофрении?
В литературе отмечены, как плюсы, так и минусы одновременного лечения двумя антипсихотиками - пролонгами , например , к минусам можно отнести дискомфорт, возникающий из-за двух внутримышечных инъекций с сопутствующей болью в месте инъекции, необходимость выполнения инъекции в условиях больницы, большая сложность в управлении необратимыми побочными эффектами и невозможность быстрой смены препаратов. Поэтому баланс между преимуществами и недостатками, связанными с назначением двух антипсихотиков - пролонгов, следует оценивать у каждого отдельного пациента.
Какой протокол введения двух антипсихотиков - пролонгов больным шизофренией можно считать оптимальным?
По мнению Cipolla S., et.al., 2024) две внутримышечные инъекции можно проводить одновременно или поочередно еженедельно/раз в две недели, и этот выбор, по-видимому, не влияет на эффективность лечения. Кроме того, одновременное или поочередное введение антипсихотиков-пролонгов, по-видимому, не влияет на возникновение побочных эффектов. Конечно, психиатры вводящие антипсихотики - пролонги, должны учитывать фармакокинетические свойства этих молекул, чтобы максимально усилить их клиническое воздействие, избегая пика концентрации в течение нескольких часов после введения и, таким образом, ограничивая чрезмерное занятие рецепторов и последующее возникновение побочных эффектов, таких как экстрапирамидные симптомы, сонливость и повышение уровня пролактина. Поскольку внутримышечная инъекция может вызвать боль или травму в месте инъекции, было бы желательно чередовать мышцу при каждом введении препарата. Достижение совместного принятия решений врачом и пациентом является моральным и этическим приоритетом в области психического здоровья, также учитывая, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что совместное решение ассоциируется с сокращением не добровольной госпитализации, повторных поступлений в психиатрическую больницу, общего количества дней госпитализации, а также со снижением общих расходов на лечение (Loos S.,et.al., 2017).
Какие побочные эффекты чаще всего встречаются при введении двух антипсихотиков пролонгов?
На сегодняшний день доказательства эффективности и безопасности пероральной полипрагмазии противоречивы (Correll C., et.al., 2009). В настоящее время использование двух антипсихотиков пролонгированного действия быстро растет, несмотря на то, что современные руководства не содержат рекомендаций для этого варианта. Однако, ожирение и гиперлипидемия, а также артериальная гипертензия , часто сопутствуют такому лечению (Jarosz M., et.al., 2022). В то же время, нередко пациенты, получавшие лечение двумя пролонгированными антипсихотиками , сообщают о хорошем ответе, измеренном по таким показателям, как количество и степень выраженности симптомов. Кроме того, количество и продолжительность госпитализаций пациентов, принимающих два антипсихотика - пролонга, также, по-видимому, сокращается (Cipolla S., et.al., 2024). Некоторые авторы предлагают комбинацию антипсихотических препаратов первого и второго поколения для использования синергического эффекта совместного назначения двух длительно действующих антипсихотических препаратов на различные типы рецепторов, в частности, на рецепторы дофамина-2 (D2) и рецепторы к другим трансмиттерам.
Почему для лечение двумя антипсихотиками -пролонгами требуется совместное решение врача и пациента?
Адекватная информация для пациента необходима, когда предлагаемое лечение двумя антипсихотиками не рекомендуется международными рекомендациями и предполагает долгосрочное назначение лекарств.
Физиотерапия и психотерапия в лечении резистентных форм шизофрении
Какой метод физиотерапии можно использовать в случае резистентности шизофрении к клозапину?
В настоящее время недостаточно доказательств эффективности стратегий фармакологической аугментации клозапина. Электросудорожная терапия может быть многообещающим вариантом, но необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить ее долгосрочные эффекты. Кроме того, необходимы дальнейшие контролируемые исследования для выяснения потенциала других биологических и психосоциальных подходов в качестве адъювантной терапии у пациентов с резистентным к клозапину формами шизофрении.
Литература
Albitar O, Harun SN, Zainal H, Ibrahim B, Sheikh Ghadzi SM. Population pharmacokinetics of clozapine: a systematic review. BioMed Res Int. 2020;2020:9872936.
Cipolla S., Catapano P., D’Amico D. et.al. Combination of Two Long-Acting Antipsychotics in Schizophrenia Spectrum Disorders: A Systematic Review. Brain Sci. 2024 May; 14(5): 433.
Correll C.U., Rummel-Kluge C., Corves C., Kane J.M., Leucht S. Antipsychotic Combinations vs Monotherapy in Schizophrenia: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Schizophr. Bull. 2009;35:443–457.
Doyle, R., Behan, C., O'Keeffe, D., Masterson, S., Kinsella, A., Kelly, A., ... & Clarke, M. (2017). Clozapine use in a cohort of first-episode psychosis. Journal of clinical psychopharmacology, 37(5), 512-517.
Howes OD, McCutcheon R, Agid O, de Bartolomeis A, van Beveren NJM, Birnbaum ML, et al. Treatment-resistant schizophrenia: Treatment response and resistance in psychosis (TRRIP) working group consensus guidelines on diagnosis and terminology. Am J Psychiatry. 2017;174:216–229.
Jauhar S, Veronese M, Nour MM, Rogdaki M, Hathway P, Turkheimer FE, et al. Determinants of treatment response in first-episode psychosis: an 18F-DOPA PET study. Mol Psychiatry. 2019;24:1502–1512.
Jarosz M., Badura-Brzoza K. Schizophrenia Treatment with a Combination of Two LAI Antipsychotics: A Case Report. Front. Psychiatry. 2022;13:975531
Krause M, Zhu Y, Huhn M, Schneider-Thoma J, Bighelli I, Chaimani A, et al. Efficacy, acceptability, and tolerability of antipsychotics in children and adolescents with schizophrenia: A network meta-analysis. Eur Neuropsychopharmacol. 2018;28:659–674.
Loos S., Clarke E., Jordan H., Puschner B., Fiorillo A., Luciano M., Ivánka T., Magyar E., Krogsgaard-Bording M., Østermark-Sørensen H., et al. Recovery and Decision-Making Involvement in People with Severe Mental Illness from Six Countries: A Prospective Observational Study. BMC Psychiatry. 2017;17:38.
McQueen G, Sendt K-V, Gillespie A, Avila A, Lally J, Vallianatou K, et al. Changes in brain glutamate on switching to clozapine in treatment-resistant schizophrenia. Schizophr Bull. 2021;47:662–671
Okhuijsen-Pfeifer, C., Sterk, A. Y., Horn, I. M., Terstappen, J., Kahn, R. S., & Luykx, J. J. (2020). Demographic and clinical features as predictors of clozapine response in patients with schizophrenia spectrum disorders: a systematic review and meta-analysis. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 111, 246-252.
Pae C.-U. Antipsychotic Polypharmacy in Treatment of Schizophrenia; Should or Should Not? Chonnam Med. J. 2020;56:157–165.
Potkin SG, Kane JM, Correll CU, Lindenmayer J-P, Agid O, Marder SR, et al. The neurobiology of treatment-resistant schizophrenia: paths to antipsychotic resistance and a roadmap for future research. NPJ Schizophr. 2020;6:1
Siskind D, Honer WG, Clark S, Correll CU, Hasan A, Howes O, et al. Consensus statement on the use of clozapine during the COVID-19 pandemic. J Psychiatry Neurosci JPN. 2020;45:222–223.
Siskind D, Sharma M, Pawar M, Pearson E, Wagner E, Warren N, et al. Clozapine levels as a predictor for therapeutic response: a systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2021;144:422–432.
Smart, S. E., Kępińska, A. P., Murray, R. M., & MacCabe, J. H. (2021). Predictors of treatment resistant schizophrenia: a systematic review of prospective observational studies. Psychological medicine, 51(1), 44-53.
Stokes I, Griffiths SL, Jones R, Everard L, Jones PB, Fowler D, et al. Prevalence of treatment resistance and clozapine use in early intervention services. BJPsych Open. 2020;6:e107.
Wimberley, T., Støvring, H., Sørensen, H. J., Horsdal, H. T., MacCabe, J. H., & Gasse, C. (2016). Predictors of treatment resistance in patients with schizophrenia: a population-based cohort study. The Lancet Psychiatry, 3(4), 358-366.
Добавить комментарий