Диагноз для врачей и чиновников, но не для пациента и его родственников
На основании каких признаков психиатры ставят диагноз "шизофрения"?
Диагноз "шизофрения" психиатр психоневрологического диспансера ставит на основании , так называемых, критериев , которые предложены в международных рекомендациях по статистике психических расстройств, то есть , априори, так как это нужно чиновникам от медицины, но не пациенту!
Какие критерии чиновники рекомендуют для психиатров при постановке диагноза "шизофрения"?
Чиновники от медицины полагают, что диагноз шизофрении надо ставить при наличии у пациента тех признаков, которые отражены в международном руководстве для психиатров (ICD-10), например, "диагноз шизофрении зависит от наличия типичных симптомов бреда, галлюцинаций и других, приведенных в рубрике F20", а в качестве минимальной продолжительности симптоматики определен ( вероятно, по принципам магии) период только в один месяц.
История
Кто из психиатров и почему предложил термин "шизофрения"?
С тех пор как Эуген Блейлер в 1908 году ввел термин «шизофрения» как название того, что первоначально великий германский психиатр - Эмиль Крепелин называл «dementia praecox» ("преждевременная деменция", "несвоевременное безумие"), шизофрения остается психическим расстройством, определение которого, по-прежнему, сложно, если не сказать - невозможно. Вплоть до 1980-х годов большинство исследователей шизофрении сосредотачивались на симптомах, которые можно было бы описать как «позитивные» симптомы, такие как галлюцинации, бред и расстройства мышления, в целом игнорируя апатию, алогию, абулию и другие так называемые «негативные» симптомы. Однако в 1980 году новаторская модель шизофрении, предложенная Т. Дж. Кроу, рассматривала ее как заболевание, состоящее из «двух синдромов», вводя концепцию дихотомического набора положительных и отрицательных симптомов и во многом меняя то, как исследователи впоследствии понимали и выявляли шизофрению (Crow, T. J., 1980).
Бред и галлюцинации не являются основными симптомами шизофрении
Все ли психиатры признают одни и те же критерии выделения бреда и галлюцинаций?
Казалось бы , по мнению большинства психиатров , бред - это неправильное суждение , не соответствующее действительности и не поддающееся коррекции. Будем ли мы считать бредом высказывания религиозного фанатика или прихожан его секты , если они не правильны, не соответствуют действительности и не поддаются коррекции? Как нам отличить тот же бред от так называемых "сверх ценных идей", которые на основании реальных событий заставляют человека только о них и думать. Даже старые психиатры , например, Карл Бирнбаум , не мог отличить бред от сверх - ценных идей и поэтому предложил свой термин "сверх ценный бред"?! Почти аналогичная картина выглядит и с галлюцинациями , которые традиционно описываются в психопатологии как "восприятие без объекта", но как тогда быть с так называемыми "функциональными галлюцинациями", "псевдогаллюцинациями" (с размытыми формулировками "сделанные" , "особые" ,"внутри головы" и пр.) или "навязчивыми галлюцинациями" и как последние , например, дифференцировать от навязчивых состояний в структуре расстройств тревожного спектра.
Можно ли считать бред и галлюцинации специфичными для шизофрении?
Полагаю, что , конечно, нет! Ведь, множество случаев органического поражения мозга ( черепно-мозговые травмы, аутоиммунный энцефалит , нейроинфекции, интоксикации , опухоли мозга и пр. ) могут быть причиной разных галлюцинаций и зрительным и слуховых. Психиатры также выделяют и "органическое бредовое расстроство" и различные проявления паранои и не относят все это к шизофрении.
"Негативная симптоматика" не является специфическим признаком шизофрении
Можно ли так называемую, "негативную симптоматику" считать признаком шизофрении?
Все психиатры ставят диагноз шизофрении на основании не результатов объективных исследований мозга и организма больного, а исходя из разговоров с ним или его родственников, а также наблюдений за поведением пациента. Очень старые термины и, на мой взгляд, запутывающие врача и пациента , например, такие как "позитивные" и "негативные" симптомы, а также "дезорганизация мышления, речи и поведения" , "нейрокогнитивный дефицит" - все они сегодня не очень понятны самим психиатрам , а тем более пациентам. Со времен Джона Джексона (1835-1911) психиатры и неврологи описывают "позитивные" и "негативные" симптомы , понимая обычно под первыми бред и галлюцинации ( ну, что же в них то "позитивного" - спросит пациент, но я понимаю трактовку Джексона впрочем, не имеющего никакого отношения к диагностике шизофрении, поскольку в его время и термина то такого не было совсем). Все "негативные симптомы" легко запомнить , благо почти все они начинаются на букву "А" : "алогия" ( больной мало говорит, особенно спонтанно) , "абулия" (отсутствие воли , мотивации что-либо делать) ,"апатия" ( безразличие , больному "все равно") , "аффективная уплощенность" ( слабо выраженные эмоции на внешние стимулы) , "ангедония" ( "я не получаю удовольствие от той деятельности, которая мне раньше его доставляла"). Правда , вы редко найдете все эти симптомы у больного шизофренией, а если их брать изолированно, то ничего у вас не получиться , "ангедония" частый спутник депрессии, "апатия" - часто признак многих случаев органического поражения мозга, особенно, лобной доли, "аффективная уплощенность" может встречаться при некоторых особенностях личности, "абулия" ( мало ли на свете ленивых , безынициативных людей? ) у безвольного человека, "алогия" - у малоразговорчивых и т.д.
Когнитивный дефицит встречается не только при шизофрении
Что такое "нейрокогнитивный дефицит" и можно ли его считать признаком "шизофрении"?
Термин "нейрокогнитивный дефицит" , судя по его названию, харатеризует некоторые нарушения памяти, внимания и мышления - все они, понятно, касаются плохой центрально нервной системы , то есть мозга и мы бы могли просто сказать "когнитивный дефицит" ( ведь, все равно речь идет о работе мозга) . Есть ли какая-то специфика нарушений памяти , внимания и мышления , а если смотреть н аэто когнитивный дефицит более развернуто то, и так называемого "исполнительного функционирования" ( способности адаптировать свое поведение к конкретной ситуации, планировать и прогнозировать свои действия"). Конечно, психиатры ,да и психологии при желании всегда найдут у пациента и "элементы" "соскальзывание" , и "резонерство". "паралогизмы" , "символизм" в мышлении и скажут, что это специфические признаки шизофрении Однако и при многих органических поражениях мозга мы видим и "актуализацию латентного фона" и "символизм" характерный для творческих натур, а в политике и в журналистике можно только удивляться распространенному здесь резонерству .
Нет такой болезни, как шизофрения!
Есть ли на самом деле "шизофрения"?
Поверьте мне как автору самого большого руководства по шизофрении, что этого заболевания нет вообще , а под этим словом скрыто большое количество самых разных болезней, причем со своими причинами , своими механизмами развития и даже с лечением.
Можно ли излечиться от шизофрении?
Если нет самой болезни, то как от нее можно вылечиться?! Конечно, шизофрения - это хроническое заболевание скажет вам любой психиатр, и что по стандартам и протоколам именно ярлык под названием "шизофрения" ( а не конкретного пациента) вылечить невозможно. Кто с этим будет спорить , нельзя вылечить то, что не существует! Однако , если мы найдем причину и механизмы развития психического расстройства ,и попытаемся , насколько это, конечно, возможно их устранить , то глядишь, наш больной и, наконец-то, начнет выздоравливать.
Кто виноват и что делать?
Как найти причину и механизмы развития "шизофрении"?
Чтобы найти причину болезни и понять , что происходит с мозгом пациента и со всем его организмом. надо внимательно исследовать и этот мозг и этот организм. Стоп , скажите вы, а кто будет платить за это обследование, государство , но его возможности в этом плане ограничены не только у нас в стране, но и за рубежом. Не случайно во всем мире господствует деинституциализация ( бремя заботы о психическом здоровье в первую очередь переложено на семью ) , да и страховая медицина , никакие высокотехнологичные методы, например, генетические, нейрофизиологические или радиологические исследования оплачивать конечно не станет. Кроме того, если речь о коммерческой ( частной ) медицине , мы уже настолько приучены что все врачи , работающие в ней "раскручивают" пациента и его семью на деньги, то уже никому не верим , кроме , конечно, гомеопатов, натуропатов, остеопатов , заклинателей змей ( йогов) , экстрасенсов и старушек целителей.
Причины шизофрении
Что может быть причиной "шизофрении?
Причин "шизофрении великое множество также, впрочем, как и причин психических расстройств вообще. Кто из исследователей только не старался найти причину шизофрении ( той болезни, которую напомню вам не существует) , для поиска этой причины выделялись и выделяются астрономические по своим количествам деньги до сих пор.
Генетика
Искали , искали, но так и не нашли, но, поверьте будут продолжать искать и дальше. Сначала говорили, что есть гены, которые вызывают шизофрению, потом оказалось , что таких генов - кандидатов достаточно много ( на сегодня около 140 ) , но мутации в этих генах встречаются и при других психических расстройствах. Потом стали говорит, что надо вообще смотреть все гены и факторы , которые влияют на эти гены ( исследование полного генома) и оказалось , что множество генов вносят свой маленький вклад в генез "шизофрении", а тут еще и особенности характера и воспитания и семья и стрессы на работе - так, что генетики совсем отчаялись найти самый вредный ген шизофрении.
Нейроинфекции
Результаты исследований показали , что среди причин шизофрении и генетика, и нейроинфекция ( вирусная из группы герпеса, бактериальная- стрептококка , от простейших - токосплазмоза ), и интоксикация ( например, гашиш , амфетамины ) и нарушения со стороны иммунной системы ( аутоиммунитет ) и гормональные нарушения ( не случайно "шизофрения" дебютирует тогда, когда идет гормональная перестройка") .
Механизмы развития шизофрении ( патогенез)
Нейротрансмиттеры
Нарушения системы каких транмитеров нервной системы приводит к шизофрении?
Не лучше обстоит дела и транспортерами медиаторов нервной системы. Первоначально говорили, что в механизмах развития шизофрении принимает участие дофамин , потом к нему добавили серотонин, потом глутамат , а теперь создали новый препарат- "кобенфи" , который действует совсем на другие рецепторы - ацетилхолина.
Диагностика шизофрении
Клинические инструменты оценки выраженности симптомов шизофрении
Зачем нужны психопатологические шкалы , позволяющие оценить выраженность симптомов шизофрении?
Стоит ли ставить диагноз "шизофрения" на основании разговоров с пациентом и его родственниками и наблюдения за пациентом мы обсуждали выше. Однако , если уже поставлен такой диагноз, то исследователи шизофрении предложили несколько шкал , позволяющих оценить выраженность "общих" ( BPRS- шкала краткой психиатрической оценки, PANSS - шкала позитивных и негативных симптомов) "позитивных"( SAPS - шкала оценки позитивных симптомов ) - и "негативных" симптомов шизофрении (SANS - шкала оценки негативных симптомов, CAINS, BNSS, NSA-16) и , наконец "шкалу оценки "глобальных симптомов шизофрении" ( GGI - SCH), предназначенную для получения глобального впечатления от "шизофрении").
Чем отличаются новые психопатологические шкалы от старых?
Старые психопатологические шкалы были разработаны более 30 лет назад. С тех пор наше понимание негативных симптомов эволюционировало, и в настоящее время существуют новые оценочные шкалы, оценивающие достоверность негативных симптомов. Старые шкалы не учитывают последние исследования негативных симптомов. Шкалы CAINS и BNSS привлекательны как своей надежностью, так и лаконичным и доступным форматом, однако шкала, которая была бы проще, доступнее, удобнее в использовании, включала бы многомерную модель шизофрении и учитывала психосоциальный и когнитивный компоненты, еще не разработана.
Почему психиатру частной психиатрической клиники необходимо пользоваться клиническими шкалами оценки выраженности симптомов шизофрении?
Есть ли польза от использования таких шкал в клинической практике психиатра или для пациента. Полагаю, что в большей степени, да, поскольку в некоторых из этих шкалах оцениваются отдельные симптомы психоза и , кроме того, мы можем оценить его тяжесть в интегральном аспекте. Правда эти шкалы обычно востребованы исследователями ( в первую очередь, фармацевтическими компаниями), а не психиатрами, обычные психиатры ими практически никогда и не пользуются ( в нашей клинике мы используем эти шкалы более 20 лет), по причине того, что , во-первых , работать с этими шкалами надо уметь ( в то время, когда мы работали вместе с компанией AstraZeneca мы обучали в Европе наших врачей правильно пользоваться этими шкалами) , во -вторых , для заполнения этих шкал, необходимо хорошее знание психопатологии и , в -третьих, что , не менее главное - требует много времени).
Зачем нужны пациентам психопатологические шкалы оценки выраженности "позитивных" и "негативных" симптомов шизофрении?
Полагаю , что использование психопатологических шкал полезно и для пациентов , поскольку при правильной работе психиатра с этими шкалами в процессе клинического интервьюирования ( структурированной консультации ) помогает пациенту заметить те нарушения со стороны психической сферы, которые он может и не заметить, отслеживать вместе с врачом динамику улучшения или ухудшения своего состояния. То есть, здесь речь идет и о образовании в области психиатрии, и о комплайенсе ( сотрудничестве врача со своим пациентом), а, следовательно, способствует соблюдению пациентом режима терапии и профилактике рецидива психоза.
Нейрофизиологические исследования
Электроэнцефалография
С какой биоэлектрической активностью мозга связаны когнитивные нарушения и негативные симптомы?
Исследования пациентов с шизофренией с использованием электроэнцефалографии в состоянии покоя показали увеличение дельта- и тета-волн, соотношения дельта/альфа, соотношения тета/альфа. Кроме того, было показано, что изменения электроэнцефалограммы связаны с когнитивными нарушениями и негативными симптомами шизофрении (Chen Y.,et.al., 2016).
Движения глаз
Можно ли считать , что нарушения движений глаз связано с активностью системы дофамина?
Электроэнцефалограмма и записи движений глаз, записанные с помощью телеметрии у не леченных пациентов с острой и хронической шизофренией, демонстрируют ряд нарушений движений глазных яблок, включая застывший взгляд, аномальную частоту моргания, отсутствие глабеллярного рефлекса и усиление горизонтальных движений глаз. В качестве потенциальных ключей к пониманию патогенеза шизофрении эти нарушения анализируются в связи с анатомическим субстратом и модуляцией дофамина движений глаз, фазой быстрого сна и неврологическими расстройствами, при которых наблюдаются аналогичные нарушения движений глаз.
Вызванные потенциалы
Чем обусловлено снижение амплитуды слуховых вызванных потенциалов?
У пациентов с расстройствами шизофренического спектра было показано, что снижение амплитуды вызванных слуховых потенциалов связано с аномальным состоянием окислительного стресса
Нейролептики
Как влияют на электроэнцефалограмму нейролептики?
Многие из нейролептиков имеют слабую положительную корреляцию с мощностью дельта- и гамма-диапазонов. Показано, что типичные антипсихотики, как правило, влияют на тета-волны, но не на волны гамма-диапазона (Ozaki T, et.al., 2021).
Литература
Chen YH, Stone‐Howell B, Edgar JC, Huang M, Wootton C, Hunter MA, et al. Frontal slow‐wave activity as a predictor of negative symptoms, cognition and functional capacity in schizophrenia. Br J Psychiatry. 2016;208:160–7
Crow, T. J. (1980). Molecular pathology of schizophrenia: more than one disease process?. British medical journal, 280(6207), 66.
Ozaki T, Toyomaki A, Hashimoto N, Kusumi I. Quantitative resting state electroencephalography in patients with schizophrenia spectrum disorders treated with strict monotherapy using atypical antipsychotics. Clin Psychopharmacol Neurosci. 2021;19:313–22.
Добавить комментарий