Лечение симптомов менопаузы эстрогенами

          Женщины имеют менопаузу в среднем в возрасте 51 год, причем 95% исследователей отмечают широкий диапазон менопаузы -   в возрасте от 45 до 55 лет. Менопауза связана с заметным снижением производства эстрогенов яичниками. Низкие уровни эстрогена у женщин в постменопаузе могут вызывать вазомоторные симптомы (приливы), а со временем - появление симптомов вульвовагинальной атрофии, включая сухость влагалища и диспареунию (мочеполовой синдром менопаузы (GSM). 

        Эстроген - наиболее эффективное лечение, облегчающее симптомы менопаузы, а главное -  "приливы", сухость влагалища и диспареунию. Менопаузальная гормональная терапия (MHT, эстроген самостоятельно или в сочетании с прогестином) в настоящее время рекомендуется  для лечения симптомов менопаузы. Длительное использование гормональной терапии для профилактики заболеваний больше не рекомендуется.

          Менопаузальная гормональная терапия (MHT) - это широкий термин, используемый для описания как невосприимчивого использования эстрогена для женщин, перенесших гистерэктомию, так и комбинированной терапии эстроген-прогестином (EPТ) для женщин с интактной маткой, которым необходим прогестин для профилактики эстроген-ассоциированной гиперплазия эндометрия. По соглашению между врачами , "несанкционированная терапия"  эстрогенами известна как эстрогенная терапия (EТ), комбинированная терапия эстроген-прогестином ( EPT) и терапия менопаузы гормонами ( заместительная терапия).

        Цель гормональной терапии в менопаузе  состоит в облегчении симптомов менопаузы, в основном ослабить "приливы" (вазомоторные симптомы). Другие симптомы, связанные с перименопаузой и менопаузой, которые реагируют на терапию эстрогенами, включают аффективную лабильность / депрессию, вагинальную атрофию, диспареунию, нарушения сна (когда оно связано с приливами), а в некоторых случаях - устранения боли в суставах. Управление вазомоторными симптомами и использование вагинального эстрогена для атрофии влагалища стоит рассматривать отдельно.

        Женщины , которых лечат по поводу "приливов" требуют системного приема эстрогенов , а тех , которые лечатся только по поводу вульвовагинальной атрофии (теперь ее называют «генитальным синдромом менопаузы» - GSM), следует лечить с помощью низкодозного вагинального эстрогена, а не системного приема эстрогенов.

           В прошлом менопаузальная терапия также некоторыми клиницистами для профилактики ишемической болезни сердца (CHD) и остеопороза. Тем не менее, мы не рекомендуем MHT для профилактики заболеваний, учитывая результаты исследований Инициативы по охране здоровья женщин (WHI), а также двух крупных рандомизированных исследований, которые продемонстрировали неблагоприятный профиль риска и пользы от MHT.

        В то время как WHI ясно продемонстрировал неблагоприятные эффекты MHT у пожилых женщин в постменопаузе (старше 60 лет), это не возрастная группа, которая представляет собой начало симптомов менопаузы. Почти все женщины, которые обращаются за медицинской помощью для лечения симптомов менопаузы, делают это в конце 40-х или 50-х годов. Женщин этой возрастной группы следует заверить, что абсолютный риск осложнений для здоровых молодых женщин в постменопаузе, принимающих MHT в течение пяти лет, очень низок.

         Наиболее распространенным показанием для MHT является вазомоторные симптомы (или горячие приливы ). Вазомоторные симптомы встречаются чаще всего в позднем менопаузальном переходе и в ранней постменопаузе . Хотя существуют альтернативные методы лечения вазомоторных симптомов, ни один из них не эффективен так , как эстроген.

         Другим распространенным показанием для терапии эстрогенами является вульвовагинальная атрофия или GSM. Эпителиальные накладки влагалища и уретры очень чувствительны к эстрогену, а дефицит эстрогена приводит к истончению вагинального эпителия. Это приводит к появлению GSM (также называемой вагинальной атрофией или атрофическим вагинитом), вызывая симптомы вагинальной сухости, зуда, диспареунии и иногда появление "мочевых симптомов". Как системный, так и вагинальный эстроген эффективны для симптомов атрофии мочеполовой системы, но большинство врачей предлагает вагинальный , а не " системный эстроген"  для женщин, которые имеют только GSM без других симптомов менопаузы, таких как приливы.

          При наличии депрессии применяют MHT, отдельно или в сочетании с антидепрессантами, таким как селективный ингибиторами обратного захвата серотонина (SSRI), они эффективны  для женщин, у которых наблюдается перепады настроения или депрессия во время менопаузального перехода.

          Неясно, связана ли боль в суставах с дефицитом эстрогена или ревматологическим расстройством, но в WHI женщины с болью в суставах или чувством скованности в начале лечения с большей вероятностью получат облегчение либо с комбинированным вариантом EPT, либо с ET, чем с плацебо.

           Не рекомендуется  использовать эстрогены для когнитивных дисфункций или профилактики деменции, профилактики ишемической болезни сердца и остеопороза. Ранее врачи  рекомендовали эстроген в качестве первого выбора для профилактики и лечения остеопороза, теперь  рекомендуют  использовать бисфосфонаты. Однако у пациентов с постоянными менопаузальными симптомами, которые не могут переносить терапию первой и второй линии при остеопорозе, эстроген может быть разумным вариантом выбора.

          Противопоказания к гормональной терапии менопаузы  включают историю рака молочной железы, ишемическую болезнь сердца, предыдущее венозное тромбоэмболическое событие или инсульт, активное заболевание печени, необъяснимое вагинальное кровотечение, рак эндометрия высокого риска или транзиторную ишемическую атаку.

          Пероральные  эстрогены следует избегать у женщин с гипертриглицеридемией, активным заболеванием желчного пузыря или известными тромбофилиями, такими как проблемы с ом V Лейдена (без личной истории венозной тромбоэмболии ).Трансдермальный эстроген также предпочтительнее для женщин с головными болями по типу  мигрени с аурой.

          Начало климактерического гормональной терапии (МНТ) , чтобы быть безопасным вариантом для здоровых женщин с симптомами , которые существуют в течение 10 лет менопаузы или моложе возраста 60 лет и которые не имеют противопоказаний к MHT (например, история рака молочной железы, ишемической болезни сердца, предшествующего венозного тромбоэмболического события или инсульта или активного заболевания печени).

           В предписании клинической практики 2015 года, опубликованном Эндокриннологическим  обществом, представлен индивидуальный подход к лечению, основанный на расчете риска сердечно-сосудистых заболеваний и рака молочной железы у женщин до начала терапии. Как и большинство других рекомендаций, Эндокриннологическое общество соглашается с тем, что MHT показана для лечения симптомов менопаузы, но не для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), остеопороза или деменции.

          Руководство эндокриннологического  общества предлагает рассчитывать риски сердечно-сосудистых заболеваний и рака молочной железы до начала MHT. Оно предлагают негормональную симптоматическую терапию для  женщин с высоким риском (> 10-процентный 10-летний риск) для сердечно-сосудистых заболеваний  или от умеренного (от 1,67 до 5 процентов пятилетнего риска) до высокого риска (> 5 процентов) при раке молочной железы. Для женщин с умеренным риском сердечно-сосудистых заболеваний (5-10% 10-летний риск)  предлагают трансдермальный, а не оральный эстроген, с микронизированным прогестероном  . Врачи  отмечают, что для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний  следует использовать калькулятор риска сердечно-сосудистых заболеваний, основанный на популяционных исследованиях ). Для оценки пятилетнего риска рака молочной железы можно использовать онлайн-инструмент, такой как Национальный инструмент оценки риска возникновения рака молочной железы  Национального института рака. Перед началом MHT пациент должен быть в курсе тестов на скрининг на рак молочной железы.

     Для женщин с повышенным риском венозной тромбоэмболии предлают использовать трансдермальный эстроген с прогестином , который не влияет на параметры свертывания , например , микронизированный прогестерон. Вагинальный эстроген не связан с повышенным риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний , и оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний и рака молочной железы обычно не требуется, когда назначается небольшая доза вагинального эстрогена.

      После того, как решение принято для лечения постменопаузального женщина эстрогеном, следует рассмотреть тип используемого эстрогена и "маршрут" , по которому такая терапия  должна быть предоставлена, а также потребность в прогестине и наиболее подходящим режим приема прогестина , Эстроген доступен во многих формах: оральные, трансдермальные, актуальные гели и лосьоны, внутривагинальные кремы и таблетки и вагинальные кольца. В некоторых странах эстроген также можно назначать в виде подкожного имплантата.

            Эффективность и, следовательно, дозы этих препаратов эстрогена различаются, но как формы они мало отличаются по своей эффективности . Вагинальный эстроген чаще всего используется в очень низких дозах для лечения мочеполового синдрома менопаузы (GSM), также известного как атрофия влагалища. Однако высокие дозы вагинального эстрогена также могут быть использованы для лечения вазомоторных симптомов, подобно трансдермальному препарату. Врачи не рекомендуют эти высокие дозы (т.е. системные дозы эстрогенов) у женщин, которым необходима терапия только для мочеполовых симптомов. Эстрогенная терапия (ET) остается золотым стандартом для облегчения симптомов менопаузы, в частности, "приливов".

           

          Для многих женщин начинать терапию следует  трансдермальным 17-бета - эстрадиологом , поскольку он связан с более низким риском развития тромбоэмболий, инсульта и гипертриглицеридемией , чем оральные эстрогены. Трансдермальный путь особенно важен у женщин с гипертриглицеридемией или факторами риска тромбоэмболии. Однако исходный риск как тромбоэмболий , так и инсульта очень низкий у здоровых молодых женщин в постменопаузе. Поэтому, если пациент предпочитает пероральный препарат трансдермальному (стоимость или личное предпочтение), считается, что пероральный эстроген является безопасным. Некоторые клиницисты предпочитают конъюгированные эстрогены.

          Все пути введения эстрогена оказываются одинаково эффективными для облегчения симптомов (и плотности кости), но их метаболические эффекты различаются:

           Пероральный  эстроген оказывает более благоприятное влияние на профили липидов, но нет никаких доказательств того, что этот вариант приема  приводит к долгосрочной клинической пользе. С другой стороны пероральные эстрогены связаны с увеличением содержания триглицеридов в сыворотке и С - реактивного белка. 

          Пероральные  эстрогены увеличивают гонадотропный  гормон-связывающий глобулин (SHBG) больше, чем трансдермальные препараты, что приводит к снижению концентрации свободного тестостерона. Теоретически это может привести к негативному влиянию на либидо и сексуальную функцию, но это не доказано. Подобные эффекты на тироксинсвязывающий глобулин  и биодоступный тироксин (Т4) встречаются с пероральным эстрогеном (увеличенный тироксинсвязывающий глобулин  и более низкий биодоступный Т4). Пероральные  эстрогены также увеличивают кортизол-связывающий глобулин (CBG), что приводит к увеличению общего кортизола в сыворотке. Поэтому интерпретация значений кортизола в сыворотке у женщины, принимающей пероральный эстроген, может вводить в заблуждение.

           В метаанализе 24 исследований MHT у 3329 женщин частота приливов уменьшилась у тех, кто получал MHT (взвешенная средняя разница -18 приливов в неделю по сравнению с плацебо, 95% ДИ от -22,86 до -12,99, 75% сокращение). Тяжесть приливов также уменьшилась с MHT по сравнению с плацебо.

           Во втором метаанализе конъюгированный эстроген 0,625 мг / день и 17-бета-эстрадиол  (пероральная 1 мг / день или трансдермальная 0,05 мг / сут) оказались одинаково эффективными для лечения приливов . Эти дозы полностью устраняют горячие приливы примерно у 80% женщин и уменьшают частоту и тяжесть симптомов менопаузы.

          В прошлом применялся подход «одноразового назначения» к дозированию эстрогена, с пероральным конъюгированным эстрогеном (0,625 мг / день) или его эквивалентным оральным 17-бета-эстрадиологом (1 мг / день) или трансдермальным 17- бета-эстрадиол (0,05 мг [50 мкг]), назначаемый большинству женщин. Если симптомы были сняты, та же доза продолжала приниматься и дальше. Тем не менее, современный  подход заключается в том, чтобы начать с более низких доз, таких как трансдермальный эстрадиол (0,025 мг) или пероральный эстрадиол (0,5 мг / день) и титровать их до облегчения симптомов. Более низкие дозы связаны с меньшим вагинальным кровотечением и раком груди.

          Более низкие дозы также связаны с меньшим воздействием на коагуляцию и воспалительные маркеры, а также на возможный более низкий риск развития инсульта и тромбоэмболий, чем стандартная доза.

          Исходя из имеющихся данных, врачи  предлагают начать с более низких доз эстрогена (оральный 17-бета эстрадиол -  [0,5 мг / сут] или 0,025 мг трансдермального эстрадиола), если у пациента нет серьезных симптомов. Если горячие приливы  все еще присутствуют через один месяц, то обычно увеличивают трансдермальный эстрадиол до 0,0375 мг и пересматривают дозу через месяц. Если симптомы все еще не освобождаются, дополнительно увеличивают дозу  до 0,05 мг. Исключением из этого подхода является больная с выраженными симптомами; в этом случае терапию  начинают с трансдермальной дозы 0,05 мг для более быстрого облегчения симптомов.

          «Стандартные» дозы эстрогена, назначаемые ежедневно (конъюгированный эстроген 0,625 мг или его эквивалент), являются адекватными для облегчения симптомов у большинства женщин. Исключением являются молодые женщины после двусторонней оофорэктомии. Они часто требуют более высоких доз (например, трансплантационного эстрадиола  до 0,1 мг ) в течение первых 2-3 лет после операции; доза может быть впоследствии уменьшена.

            Самая низкая доза трансдермального эстрадиола составляет 0,014 мг; она одобрена для предотвращения потери костной массы. Однако приблизительно 50% женщин получают некоторую пользу от ее приема (от приливов). Дозы прогестина могут снижаться одновременно с низкой дозой эстрогена, но нет консенсуса относительно оптимальных режимов терапии.

             Эстроген следует вводить непрерывно; прошлые схемы, в которых вводили эстроген в дни от 1 до 25 календарного месяца, считаются устаревшими.

            Общие побочные эффекты эстрогена включают болезненность груди , которые часто могут быть сведены к минимуму при использовании более низких доз.   Как отмечалось выше, некоторые женщины испытывают колебания  настроения и увеличение веса при прогестиновой терапии. Вагинальное кровотечение происходит почти у всех женщин, получающих схемы циклического эстроген-прогестина, и распространено в первые месяцы непрерывного режима приема эстроген-прогестина.

              При приеме карбамазепина или вальпроатов трансдермальный эстроген может быть лучше, чем пероральный эстроген, поскольку он " избегает" печеночного метаболизма. Прием алкоголя на фоне перорального эстрадиола повышает концентрацию последнего в сыворотке крови в три раза , что , по - видимому, замедляет его метаболизм (женщинам, принимающим экзогенный эстроген, следует ограничить потребление алкоголя) .

                Эндокринологи предлагают микронизированный прогестерон в  качестве прогестина первой линии. Женщины, подвергшиеся гистерэктомии, не должны получать прогестин, так как нет других преимуществ для здоровья, кроме профилактики гиперплазии эндометрия и карциномы

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв