Лечение слуховых галлюцинаций с помощью Аватара

Для пациента и его родственников

Какие когнитивные модели предложены для объяснения слуховых галлюцинаций? Что необходимо для проведения сеансов с помощью аватара? 

Работы P. Chadwick, M. Birchwood (1994), посвященные когнитивным моделям вербальных галлюцинаций ( "голосов")  предполагают, что убеждения о "голосах" (особенно относительно идентичности, власти, намерения и контроля) являются ключом к пониманию дистресса и неадаптивного реагирования больных. В другой модели A. Morrison, G. Haddock (1997) предполагают, что слуховые галлюцинации возникают, когда человек ошибочно приписывает внутренний опыт (например, навязчивую мысль) внешнему источнику. Утверждается, что последующие неадаптивные процессы оценки поддерживаются поведением безопасности (включая избирательное внимание), ошибочным самопознанием (включая метапознание), социальным знанием, настроением и физиологией. Первоначально в процессе Аватар - терапии пациент создает компьютерное изображение человека или сущности, которые, по их мнению, являются источником их голосов. В течение следующих сеансов психотерапевт обеспечивает прямой диалог между человеком и созданным им аватаром, в котором психотерапевт озвучивает речь аватара. Система установлена ​​в двух комнатах в одном здании с двумя связанными компьютерами. Пациент сидит в одной комнате лицом к монитору, на котором появляется аватар. Психотерапевт сидит во второй комнате лицом к монитору с панелью управления, которая позволяет им разговаривать с участником своим собственным голосом или измененным голосом аватара. При этом психотерапевт может видеть и слышать все, что появляется на мониторе участника, а также ответы участника, корректируя терапевтические вмешательства и реакцию на аватара в соответствии с разворачивающимся диалогом.  Если пациент в любой момент расстроен, он может нажать кнопку на столе, чтобы прекратит сеанс, заменив экранный аватар приятной сценой. Психотерапевт также использует свои суждения, чтобы предвидеть дистресс и соответствующим образом изменять взаимодействие с аватаром. Более подробную информацию о программном обеспечении, используемом в терапии AVATAR, см. в Leff et al. После завершения создания аватара (вводная сессия) терапия проводится в течение 6 еженедельных 45-минутных сессий, из которых до 20 минут занимают очные занятия с аватаром, а оставшееся время тратится на непосредственный контакт психотерапевта и пациента, как для оценки текущих голосов, так и для планирования сессии AVATAR и последующего ее обсуждения. Количество и ход сессий определяются обсуждением с пациентом на каждой сессии относительно любых изменений в тяжести, содержании, злобности или частоте галлюцинаций. Терапия прекращается до шести сессий, если пациент сообщил о полном отсутствии каких-либо голосов в течение как минимум трех последовательных сессий. Общее количество сессий может быть увеличено до трех дополнительных сессий, если есть четкое обоснование вероятной пользы дополнительных сессий, например, доказательства отсроченных и продолжающихся улучшений во время последующих сессий, по самооценке тяжести, содержания, злобности или частоты голоса (любые дополнительные сессии согласовываются на основе консенсуса в терапевтической команде). Все сеансы терапии записываются на аудио с согласия участников. Пациенту предоставляется аудиозапись сеанса на MP3-плеере с инструкциями по прослушиванию в выбранное им время между сеансами (для пациента AVATAR запись представляет собой диалог с аватаром и представляет собой резюме ключевых моментов сеанса).

Для врача

На чем основана когнитивная терапия "Аватар", направленная на лечение больных со слуховыми галлюцинациями? 

Cоциальная схема может опосредовать отношения оценки и дистресса, подразумевая, что психотерапия может выиграть от ориентации на социальные и межличностные переменные (Paulik G., et.al., 2012). Эти теоретические разработки легли в основу специфической когнитивной терапии для императивных галлюцинаций. разработал терапию AVATAR как реляционный подход. Эта психотерапия основана на теоретических и клинических разработках в контексте "новой терапевтической среды" (Leff J,, et.al., 2014). Основная цель этой терапии - способствовать диалогу между пациентом и компьютерным представлением его преследующего голоса, в котором слышащему голос помогают обрести контроль над тревожным голосом. Подход использует компьютерную технологию, разработанную кафедрой речи, слуха и фонетики в Университетском колледже Лондона, которая позволяет каждому пациенту создавать визуальное представление сущности (человеческой или нечеловеческой), которая, по их мнению, разговаривает с ними. Дополнительное программное обеспечение используется для преобразования голоса терапевта, чтобы он максимально соответствовал высоте и тону голоса, который, по словам пациента, он слышит, и в конечном итоге эти два процесса объединяются для создания компьютерной симуляции (виртуального агента или «аватара»), с помощью которой психотерапевт может взаимодействовать с участником. Психотерапевт способствует диалогу между пациентом и "аватаром", в котором "аватар" постепенно переходит под контроль пациента. Сеансы записываются на аудио и предоставляются участнику на MP3-плеере для дальнейшего использования в домашних условиях ( Leff J, et.al., 2013). 

Для исследователя

Как можно объяснить слуховые галлюцинации с помощью теории социальных рангов? Какие фазы терапии выделяют в методе Аватар? 

M. Birchwood et.al. (2000)  модернизировали свою модель, применив теорию социального ранга по отношению к вербальным галлюцинациям  и обнаружили, что люди, которые чувствовали бессилие и неполноценность в социальных отношениях, с большей вероятностью сообщали о подобных переживаниях во время взаимодействия с "голосом". Утверждается, что раннее бессилие и воспринимаемая неполноценность в социальных отношениях создают социальные схемы, которые управляют последующими оценками голосов, что, в свою очередь, приводит к значительному уровню дистресса и депрессии (Birchwood M, et.al., 2004). В первоначальном пилотном исследовании, сравнивавшем терапию с контрольной группой, ожидающей лечения, максимум 7 сеансов продолжительностью 30 минут привели к весьма значительному снижению галлюцинаций и связанного с ними стресса у участников, а также к снижению баллов по подшкалам всемогущества и злонамеренности в пересмотренной версии опросника «Убеждения о голосах» (BAVQ-R). Исследователи спрашивали участников, насколько близко соответствие было между изображением на мониторе или голосом, который они выбрали, и тем, как, по их мнению, выглядел и звучал их преследователь. В течение первой фазы ключевая задача пациентов заключается в развитии напористости, при этом характер "аватара" постепенно меняется, чтобы стать примирительным или даже полезным в соответствии с растущей силой и уверенностью больного. Общие черты с когнитивной терапией при командных галлюцинациях и другими подходами к отношениям предполагают, что изменения в убеждениях относительно "голосов" (особенно связанных со всемогуществом и злобностью) и оценка отношения "голоса" (особенно относительной силы и напористости) являются вероятными механизмами действия. Вторая фаза специально нацелена на улучшение самооценки и развитие более позитивной идентичности, работа, которая согласуется с последними подходами, подчеркивающими важность самооценки и самосострадания при работе с тревожными "голосами" (van der Gaag M, et.al., 2014). Наконец, учитывая, что процессы тревожности рассматриваются как центральные в поддержании тревожных "голосов" и что терапия AVATAR включает воздействие тревожного стимула (содержание "голоса" и изображение), снижение тревожности также может быть важным механизмом терапевтического эффекта. Что касается потенциальных модераторов, вовлеченность и терапевтический ответ на когнитивно-поведенческую терапию психоза предсказываются базовыми убеждениями о болезни и социальными факторами, такими как присутствие рядом близкого человека (Garety P., et.al., 2010). Учитывая новизну установки, терапия AVATAR может также иметь более конкретные модераторы лечения. Задача создания единого аватара для представления голосового опыта человека, включающего различимое дословное содержание, предполагает, что количество голосов, тип содержания и рейтинги созданного голоса/изображения могут действовать как дополнительные модераторы (Craig T., et.al., 2015).

Литература 

Birchwood M, Meaden A, Trower P, Gilbert P, Plaistow J. The power and omnipotence of voices: subordination and entrapment by voices and significant others. Psychol Med. 2000;30(2):337–44.

Birchwood M, Gilbert P, Gilbert J, Trower P, Meaden A, Hay J, et al. Interpersonal and role-related schema influence the relationship with the dominant ‘voice’ in schizophrenia: a comparison of three models. Psychol Med. 2004;34:1571–80.

Chadwick P, Birchwood M. The omnipotence of voices – a cognitive approach to auditory hallucinations. Brit J Psychiat. 1994;164:190–201. 

Craig T., et.al. The effects of an Audio Visual Assisted Therapy Aid for Refractory auditory hallucinations (AVATAR therapy): study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2015; 16: 349.

Garety PA, Fowler DG, Freeman D, Bebbington P, Dunn G, Kuipers E. Cognitive--behavioural therapy and family intervention for relapse prevention and symptom reduction in psychosis: randomised controlled trial. Br J Psychiatry. 2008;192(6):412–23.

 Leff J, Williams G, Huckvale MA, Arbuthnot M, Leff AP. Computer-assisted therapy for medication-resistant auditory hallucinations: proof-of-concept study. Br J Psychiatry. 2013;202:428–33.

Leff J, Williams G, Huckvale M, Arbuthnot M, Leff AP. Avatar therapy for persecutory auditory hallucinations: what is it and how does it work? Psychosis. 2014;6(2):166–76.

Morrison AP, Haddock G. Cognitive factors in source monitoring and auditory hallucinations. Psychol Med. 1997;27(3):669–79.

Paulik G. The role of social schema in the experience of auditory hallucinations: a systematic review and a proposal for the inclusion of social schema in a cognitive behavioural model of voice hearing. Clin Psychol Psychot. 2012;19(6):459–72

van der Gaag M, Valmaggia LR, Smit F. The effects of individually tailored formulation-based cognitive behavioural therapy in auditory hallucinations and delusions: a meta-analysis. Schizophr Res. 2014;156(1):30–7.