Лечение стойкой депрессии

          Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствм в США описывает эпизод большого депрессивного расстройства (MDD) в созвездии нескольких симптомов , которые сохраняются большую часть дня , наблюдаются почти каждый день в течение по крайней мере 2-х недель? Несмотря на то, что пациенты, перенесшие значимую потерю близкого человека , могут испытывать большой депрессивный эпизод, важно различать проявления горя и MDD. 

          Клиницисты также должны учесть при постановке диагноза , что симптомы пациента не должны быть объяснены такими заболеваниями, как гипотиреоз, побочными эффектами лекарств, хроническим потребление алкоголя или психоактивных веществ или иметь другое психическое расстройство. Например, больные , страдающие шизофренией или посттравматическим стрессовым расстройством или находящиеся на ранних стадиях деменции, обычно также сообщают о своих  симптомах депрессии. Некоторые пациенты, страдающие ясными  депрессивными эпизодами, также переживают  эпизоды мании или гипомании. Где-то между 20% и 50% депрессий, как полагают, попадает в спектр биполярности, который варьирует от биполярного расстройства I типа до пациента  с MDD переживая причудливую и иногда незаметную примесь гипоманиакальных симптомов во время депрессивных эпизодов.

            Классификаторы признают несколько модификаторов или подкатегорий MDD , таких как депрессивный эпизод с симптомами тревоги , которые, по мнению исследователей, предполагают худший прогноз и более слабый ответ на традиционную терапию.

          Основное ( большое ) депрессивное расстройство (MDD) - это сложное, часто рецидивирующее или хроническое состояние, которое включает эмоциональные, психологические, поведенческие и соматические (физические) симптомы. Также известная как "униполярная депрессия", MDD является одной из самых распространенных причин инвалидности во всем мире. В США примерно 17% людей переживают, по крайней мере,  один эпизод униполярной депрессии в течение своей жизни. Приблизительно 16 миллионов взрослых (6,7%) и 3,1 миллиона подростков (12,8%) пережили большой депрессивный эпизод в 2016 году. Примерно две трети людей, страдающих депрессивным эпизодом, отмечают значительное ухудшение в профессиональном, семейном  функционировании.  Кроме того, MDD ухудшает течение большинства хронических заболеваний и связана с увеличением смертности на 60-80%.

         Депрессивные расстройства часто не лечатся. Опрос, проведенный Всемирной организацией здравоохранения, показал, что даже в таких богатых странах, таких как США, только около четверти людей с униполярной депрессией  получают минимально адекватное лечение.  При этом врачи первичной медико-санитарной помощи могли бы сократить разрыв между началом депрессии и ее лечением (в настоящее время он оценивается в ~ 4 года) и рано выявлять депрессию , если врачи будут обращать внимание на настроение  своих пациентов. 

           Оценки по шкале депрессии Гамильтона (HDRS) и рейтинг шкалы депрессии Монтгомери-Осберга (MADRS) часто используются в исследованиях, но их сложность и затратность по времени  делает их непригодными для использования в обычной клинической практике. Сокращенная версия  вопросника для пациентов (PHQ-9) полезна для первичной медико-санитарной помощи в качестве исходного инструмента для скрининга клинически значимой депрессии. В дополнение к PHQ-9,  версия быстрой инвентаризации депрессивной симптоматики-самоотчета (QIDS-SR) и клинически полезная шкала результатов депрессии (CUDOS) представляют собой шкалы самоотчетов, которые просты в использовании. При этом CUDOS и HDRS позволяют классифицировать пациентов с остаточными симптомами. 

          Суицидальные мысли или попытки самоубийства у пациентов с униполярной депрессией не являются редкостью.

          Фазы лечения большого депрессивного расстройства ( MDD ) включают острый, продолжительный и поддерживающий периоды. Цели этапа острой ( неотложной)  терапии заключаются в том, чтобы найти хорошо переносимое и эффективное лечение, которое приведет, во-первых, к значительному уменьшению симптомов депрессии (называется ответом) и, следовательно, полной ремиссии депрессивных симптомов.

          В клинических испытаниях ответ обычно определяется как минимум 50% -ное улучшение показателя ослабления выраженности симптомов, что обычно достигается через 4-8 недель. Это определение "ответа" на антидепрессанты , однако, допускает значительные остаточные симптомы депрессии.  "Ответ" на терапию  антидепрессантом обычно развивается в течение 1-2 месяцев, однако, полное отсутствие улучшения состояния пациентов через 2 недели после начала лечения прогнозирует последующий слабый "ответ" на лечение антидепрессантами. Если остается слишком много постоянных симптомов депрессии , чтобы фиксировать  ремиссию после 6-8 недель терапии, неясно, является ли лучший вариант дальнейшей тактики - переключить терапию на другие антидепрессантыв или использовать дополнительную стратегию, которая может улучшить "ответ" на лечение.

           Фаза продолжения лечения включает от 4 до 9 месяцев терапии после достижения ремиссии, во время которой пациент принимает тот же препарат в той же дозе для предотвращения рецидива депрессии. Цельютерапии  является восстановление - почти полное освобождение  от депрессивных симптомов, отсутствующих в течение нескольких месяцев. Для пациентов, которые, как известно, подвергаются высокому риску депрессивного рецидива, для предотвращения повторения депрессии рекомендуется использовать неопределенный курс фармакотерапии фазы поддержки. Если курс профилактической терапии продолжается  месяцы или годы, доза антидепрессанта  обычно должна быть снижена  в течение нескольких недель, чтобы избежать симптомов прекращения приема антидепрессантов. 

          Несмотря на то, что в настоящее время большим спросом пользуется более 20 антидепрессантов (ADM) для лечения MDD, многие пациенты не отвечают на адекватные и последовательные курсы лечения антидепрессантов.  Термин устойчивая к лечению депрессия (TRD) используется в течение десятилетий для описания болезни, которая не отвечает на лечение двух или более адекватных по своему назначению  антидепрессантов. Таким образом, TRD представляет собой описание конкретной модели продолжительного ( продольного)  курса лечения пациентов, а не диагноз как таковой. Тем не менее, дорога  к сопротивлению начинается с того, что пациент не отвечает первому назначению антидепрессанта , что наблюдается  примерно в 40% - 50% случаев.  Вероятность "ответа" уменьшается с каждым последующим назначением нового антидепрессанта,  что может быть связано с тем, что наиболее распространенные антидепрессанты (ADM) имеют сходные механизмы действия.  В исследовании Sequenced Treatment Alternatives для снятия депрессии (STAR ​​* D) оценочная скорость ремиссии после 4 курсов антидепрессантной терапии в период первоначальной терапии составляла 13%.  При последующем наблюдении половина пациентов, достигших ремиссии с после четвертого назначения нового антидепрессанта , вновь заболела депрессией.

          Устойчивая к лечению депрессия (TRD) составляет значительную часть ежегодного бремени для экономики США в размере $ 201 млрд. Обзор частных страховых требований для почти 200 000 США показал, что сочетание прямых и косвенных затрат при лечении стойкой депрессии ) TRD) было вдвое больше, чем затраты на более чувствительные к лечению эпизоды униполярной депрессии. 

            Внедрение эффективных новых антидепрессантов для  лечения униполярной депрессии зависит от лучшего понимания нейробиологических механизмов депрессии. Наиболее часто используемые антидепрессанты были открыты, когда исследования были в основном ориентированы на моноаминовую теорию депрессии, и поэтому их механизмы действия нацелены на моноаминергическую систему. Первоначальные гипотезы моноаминовой теории  депрессии говорят о том, что депрессивные симптомы являются результатом функционального дефицита в нейропередаче моноаминов в трактах центральной нервной системы, необходимых для регулирования настроения, реакции стресс-награды, когнитивной сферы, мотивации и сна. Нейротрансмиттеры этой группы включают серотонин (5-НТ), норэпинефрин (NE) и - в меньшей степени - дофамин (DA). Например, одна из первых  гипотез предполагала, что пресинаптическая ферментативная деградация моноаминоксидазы и катехол- O- метилтрансферазы вызывает дефицит нейротрансмиттерной активности. Некоторые данные свидетельствуют о том, что больные с депрессией имеют более высокие уровни активности моноаминоксидазы. Другие исследования показывают, что у некоторых пациентов с депрессией наблюдаются низкие уровни метаболита 5-HT-5-HIAA (5-гидроксииндолуксусной кислоты) в спинномозговой жидкости и низкие уровни метаболита MHPG (3-метокси-4-гидроксифенилгликоля) в моче. 

        Моноаминные гипотезы возникновения  депрессии возникли отчасти из наблюдений, что трициклические антидепрессанты блокировали обратный захват, прежде всего NE, но также и 5-HT из синаптической щели, тем самым увеличивая внеклеточные уровни этих нейротрансмиттеров. Ингибиторы моноаминоксидазы (MAOI) также показали увеличение синаптической доступности моноаминовых нейротрансмиттеров путем блокирования ферментативной деградации серотонина, норадреналина и дофамина.

          Первые трициклические антидепрессанты  и ингибиторы моноаминооксидазы были обнаружены с помощью случайных наблюдений (например, имипрамин и ипрониазид были первоначально разработаны для лечения шизофрении и туберкулеза соответственно). Таким образом, TCAs и MAOI оказывают большое влияние на нейротрансмиттерные системы в дополнение к ингибированию поглощения моноаминов, и эти эффекты помогают объяснить, почему эти лекарства вызывают такой диапазон неблагоприятных побочных эффектов.

         Поскольку использование антидепрессантов стало  распространенным явлением к концу 1960-х и началу 1970-х годов, возрастает интерес к разработке антидепрессантов, которые более избирательно нацелены на моноаминергическую нейротрансмиссию. На рынке фармацевтических услуг появились новые антидепрессанты , такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС, SSRI), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRI) и ингибитор обратного захвата норадреналина-дофамина (NDRI), которые более безопасны и просты в использовании. Последние антидепрессанты быстро заменили TCAs и MAOIs как стандартная терапия депрессии первой линии. 

       Вероятны новые антидепрессанты ( антидепрессанты будущего ) будут нацелены : на опиоидную систему, нейрокинин 1 - рецепторы, никотиновые холинергические рецепторы и фактор некроза опухоли. Новые гипотезы депрессии указывают на ее патогенетические механизмы, выходящие за рамки моноаминергической нейротрансмиссии. 

          Исследования терапии депрессии сегодня проводятся в областях нейротрансмиссии глутамата и пластичности нейронов, холинергической передачи, опиоидной системы, дисрегуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, нейровоспаления и нейромедиации γ-аминомасляной кислоты. В то время как клинические испытания новых антидепрессантов, направленных на опиоидную систему, показали перспективные  результаты, клинические испытания новых лекарств, нацеленные на  рецепторы, обнаруженные на оси гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, и холинергической системы или препараты, мишенью которых является  фактор некроза опухоли (маркер нейровоспаления ) дали смешанные и противоречивые результаты. 

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв