Лечение стойкой депрессии

Лечение резистентной депрессии в клинике доктора Минутко

Основные принципы нашего лечения устойчивой к терапии депрессии

Почему мы отказываемся от термина "резистентная депрессия"? 

В литературе рекомендуется использовать новый термин - «трудно поддающаяся лечению депрессия», в целях борьбы со стигмой и «терапевтическим нигилизмом» (McAllister‐Williams, R. et.al.., 2020).

Как мы исключаем наличие ложно резистентной депрессии?

Стратегии для улучшения ответа на антидепрессанты обычно начинаются с исключения "ложной резистентности"; то есть, после точного выбора антидепрессанта, достижения оптимальной дозы,  необходимой продолжительности терапии и обеспечения контроля за соблюдения режима его приема. 

Каким образом мы выбираем препараты и дозы для лечения затяжного и выраженного эпизода депрессии?

Перед началом лечения депрессии мы детально анализируем состояние нашего пациента , отдавая явный приоритет объективным лабораторным и инструментальным методам исследований. Это помогает нам выбрать оптимальный алгоритм оказания помощи , в частности, выбранный на основании данных фармакологической генетики , электроэнцефалографии, нейронного теста и др. Мы также контролируем эффективность и безопасность лечения, например, определяя концентрацию антидепрессанта и его активного метаболита в крови, а также оценивая его влияние на клетки разных органов.   

Комбинированная терапия 

Какая комбинация препаратов может быть эффективной при лечении резистентной депрессии? 

Сочетание ингибиторов обратного захвата моноаминов с пресинаптическими антагонистами α2 - адренергического рецепторов (например, празозина) более эффективна при лечении резистентной депрессии. Стратегии аугментации считаются в частности, аугментация антипсихотиками второго поколения и литием является вариантом лечения с наиболее сильными доказательствами резистентной депрессии. 

Кетамин при резистентной к терапии депрессии

В чем особенность фармакологической кинетики S - кетамина и стоит ли использовать этот препарат при лечении стойкой депрессии? 

Первые данные о использования рацемического кетамина в терапии депрессии были опубликованы в 2000 году (Berman, R. M. et.al. 2000).  За рубежом достаточно качественно исследован внутривенный и внутри-назальный S - кетамин, запрещенный в России. Так , в частности, известны его фармакологическая кинетика - быстрое распределение в тканях с хорошим кровотоком, широкий спектр распределения, короткий период полу-выведения , включая выделения почками (Igbal S., Mathew S., 2000). Однако, он подвергается метаболизму системой цитохрома P450 (CYP) в печени, что может приводить к опасным лекарственным взаимодействиям. Очевидным недостатком использования кетамина является широко распространенный профиль побочных эффектов. Помимо симптомов со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем организма, выводящих мочу путей и желудочно-кишечного тракта, наиболее серьезные побочные эффекты фиксированы в нервной системе: диссоциативные симптомы, ухудшение памяти, повышенная рефлексия, судорожные сокращения мышц и вестибулярные нарушения (Li, L. & Vlisides, P. 2016). 

Есть ли смысл применять при резистентной депрессии противосудорожные препараты?  

Дополнительное назначение противосудорожных препаратов, средств , нормализующих микрофлору кишечника и препаратов влияющих на NMDA рецепторов не полностью установлен и требует дальнейших исследований. 

Гормональная терапия 

Какие гормоны можно использовать для преодоления терапевтической резистентности? 

Отмечена эффективность и переносимость терапии резистентной депрессии гормонами щитовидной железы. 

Физиотерапия 

Какие методы физиотерапии используются для лечения резистентной к терапии депрессии?

Стимулирующая терапия, в частности электро-судорожная терапия и повторяющаяся транс-краниальная магнитная стимуляция, эффективны при лечении резистентной депрессии (Goh, K. et.al., 2020). 

Психотерапия 

Какие методы психотерапии способствуют преодолению терапевтической резистентности при лечении депрессии?

Адекватно назначенные, персонализированные методы психотерапии ( познавательно-поведенческая , межличностная и экзистенциальная терапия способствует ) можно использовать для лечения резистентной депрессии. 

Дополнительная терапия 

Следует ли добавлять к лечению антидепрессантами пробиотики? 

Назначение противосудорожных препаратов, средств , нормализующих микрофлору кишечника отчасти может способствовать терапии резистентной депрессии. 

Насколько эффективна при резистентной депрессии противовоспалительная терапия?

Цитокины приводят к деградации триптофана, в то время как IL- 1β и TNFα повышают активность транспортера серотонина SERT, что может повлиять на эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. 

Почему при лечении резистентной депрессии важно уделять особое внимание респираторным заболеваниям? 

Хронические респираторные заболевания, так и депрессия влияют на энергию, сон и аппетит. Известно, что стабилизация хронических респираторных заболеваний связана с ослаблением симптомов депрессии. предполагается положительное влияние сертралина на одышку у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

Актуальность проблемы

Насколько затратна терапия резистентной депрессии? 

Как показывают статистические данные , годовые затраты на лечение резистентной депрессии ( TRD) на 40% выше , чем на лечение обычной депрессии (Ginson T., et.al., 2009). Например, средние годовые общие социальные издержки, связанные с резистентной к лечению депрессией в Соединенном Королевстве, оцениваются в 22 124 фунта стерлингов (McCrone, P., et.al., 2018). 

Почему при резистентной к терапии депрессии высокий риск смертности? 

Помимо влияния на заболеваемость, резистентная к лечению деменция была связана с более высоким риском самоубийства и смертности. Фактически, резистентность увеличивает риск попытки самоубийства в 2 раза, не говоря уже о значительной доле запросов на эвтаназию, мотивированных резистентной к лечению депрессией. 

Какое влияние оказывает резистентная депрессия на смертность после инфаркта? 

Смертность после инфаркта миокарда была в два раза выше у пациентов с резистентной к лечению депрессией, чем у тех, кто лечился от большого депрессивного расстройства (Scherrer, J. et.al., 2012). 

Терминология 

Что понимается под термином "резистентная к терапии депрессия"? 

"Резистентная к терапии депрессия"  характеризуется неадекватным ответом по крайней мере на два курса лечения антидепрессантами в адекватной дозе и продолжительности в виде терапии одним антидепрессантом (European Medicines Agency. 2013). 

Почему диагноз "резистентная к терапии депрессия" может быть спорным? 

Однако, многие психиатры игнорируют два фундаментальных факторов в исследованиях, оценивающих резистентную к терапии депрессию, а именно: диагноза депрессии и истории ее лечения. На самом деле, не говоря уже о путанице между униполярной и биполярной депрессией, несколько состояний могут совпадать с рекуррентной депрессии, при которых антидепрессанты неэффективны. Кроме того, установить количество предыдущих неудачных адекватных методов лечения обычно представляется невозможным. 

Какие критерии резистентной депрессии вызывают сомнения и почему? 

 Нечеткость критериев определения "резистентной депрессии" заметна в несоответствии количества "неэффективного использования  антидепрессантов" и способа выбора антидепрессантов. Например, следует ли принимать антидепрессанты из одного и того же фармакологического класса или разных.

История

Можно ли относить к резистентной к фармакотерапии депрессии лечение исключительно затяжного эпизода большого депрессивного расстройства? 

"Фармакологическая резистентность" к терапии антидепрессантами - одна из самых сложных проблем в клинике и терапии аффективных расстройств. Резистентная депрессия традиционно понималась как терапия затяжного эпизода большого (рекуррентного) депрессивного расстройства с неэффективным или слабым ответом на адекватный курс лечения антидепрессантами.

Как классифицировали выраженность резистентной к терапии депрессии? 

Для классификации выраженности резистентности к лечению при большом депрессивном расстройстве предложены различные клинические модели определения ее стадий. Первоначальная модель резистентной депрессии включала спектр резистентности к лечению от одного неэффективного антидепрессанта до резистентности к электрошоковой терапии (Fava, M., 2003).  

Можно ли считать резистетной депрессией ту, которая не поддается лечению электро-судорожной терапией?

Определения резистетной депрессии ранее включали оценку количества курсов и типов безуспешной терапии антидепрессантами и вариантов "усиливающей фармакотерапии", а также отсутствия ответа на другие биологические методы лечения (например, электрошоковую терапию или транскраниальную магнитную стимуляцию) (Voineskos D., et al., 2020). 

Эпидемиология

Как часто встречается резистентная к терапии депрессия? 

Исследование STAR*D показало, что у трети пациентов с большим депрессивным расстройством (рекуррентной депрессией)  не наступает ремиссия после четырех последовательных курсов лечения антидепрессантами, а терапии постоянной (Rush A., et al., 2006).  

В какие периоды жизни у женщин фиксируется больший риск появления тяжелой депрессии? 

У женщин риск большого депрессивного расстройства в два раза выше с более высокой заболеваемостью в период полового созревания, послеродовых периодов и менопаузы, причем, они различаются по клинической картине и течению (Kornstein S., & Schneider R., , 2001). 

В каком возрасте женщины лучше отвечают на терапию избирательными блокаторами обратного захвата серотонина?

Отмечено, что женщины лучше реагируют на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина , чем мужчины. Однако, в пост-менопаузе они демонстрируют ослабленную реакцию на антидепрессанты этой группы по сравнению с молодыми женщинами (LeGates, T., et.al., 2018). 

Клиника

Почему депрессию пожилого возраста многие психиатры считают резистентной к лечению? 

Давно известно, что  депрессия в пожилом возрасте часто считается резистентной, поскольку она нередко осложняется симптомами психоза и большим количеством сопутствующих заболеваний (Kornstein S. & Schneider R., 2001). При этом депрессию в этом возрасте не всегда легко дифференцировать от начинающейся деменции. 

Почему ранней начало депрессии способствует ее резистентности к терапии?

Начало депрессии в раннем возрасте также ассоциируется с резистентностью к лечению, так как она часто сочетается с расстройствами личности, употреблением веществ и семейным анамнезом большого депрессивного расстройства. 

Этиология 

Какие факторы предрасполагают к появлению резистентной к терапии депрессии? 

.Выраженность симптомов депрессии, наличие признаков психоза, высокий суицидальный риск, сопутствующие расстройств тревожного спектра, необходимость лечения в условиях стационара, большее количество ранее используемых антидепрессантов и частые эпизоды в течение жизни, а также большая продолжительность текущего эпизода считаются предвестниками резистентности к лечению. 

Литература

Berman, R. M. , Cappiello, A. , Anand, A. , Oren, D. A. , Heninger, G. R. , Charney, D. S. , & Krystal, J. H. (2000). Antidepressant effects of ketamine in depressed patients. Biological Psychiatry, 47(4), 351–354.

European Medicines Agency . (2013). Guideline on clinical investigation of medicinal products in the treatment of depression. EMA/CHMP/185423/2010 Rev 2.

Fava, M. (2003). Diagnosis and definition of treatment‐resistant depression. Biological Psychiatry, 53(8), 649–659.

Gibson, T. B., Jing, Y., Carls, G. S., Kim, E., Bagalman, J. E., Burton, W. N., ... & Goetzel, R. Z. (2009). THE COST BURDEN OF TREATMENT RESISTANCE IN PATIENTS WITH DEPRESSION: PMH26. Value in Health, 12(3), A177.

Goh, K. K. , Chang, S. C. , Chen, C. H. , & Lu, M. L. (2020). Therapeutic strategies for treatment‐resistant depression: State of the art and future perspectives. Current Pharmaceutical Design, 26(2), 244–252.

Iqbal, S. Z. , & Mathew, S. J. (2020). Ketamine for depression clinical issues. Advances in Pharmacology (San Diego, Calif.), 89, 131–162.

Kornstein, S. G. , & Schneider, R. K. (2001). Clinical features of treatment‐resistant depression. The Journal of Clinical Psychiatry, 62(Suppl 16), 18–25

LeGates, T. A. , Kvarta, M. D. , & Thompson, S. M. (2019). Sex differences in antidepressant efficacy. Neuropsychopharmacology: Official Publication of the American College of Neuropsychopharmacology, 44(1), 140–154.

Li, L. , & Vlisides, P. E. (2016). Ketamine: 50 years of modulating the mind. Frontiers in Human Neuroscience, 10, 612.

McAllister‐Williams, R. et.al.. (2020). The identification, assessment and management of difficult‐to‐treat depression: An international consensus statement. Journal of Affective Disorders, 267, 264–282.

McCrone, P., Rost, F., Koeser, L., Koutoufa, I., Stephanou, S., Knapp, M., ... & Fonagy, P. (2018). The economic cost of treatment-resistant depression in patients referred to a specialist service. Journal of Mental Health, 27(6), 567-573.

Rush, A. J. et.al. (2006). Acute and longer‐term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: A STAR*D report. The American Journal of Psychiatry, 163(11), 1905–1917.

Scherrer, J. F., Chrusciel, T., Garfield, L. D., Freedland, K. E., Carney, R. M., Hauptman, P. J., ... & Lustman, P. J. (2012). Treatment-resistant and insufficiently treated depression and all-cause mortality following myocardial infarction. The British Journal of Psychiatry, 200(2), 137-142.

Voineskos, D. , Daskalakis, Z. J. , & Blumberger, D. M. (2020). Management of treatment‐resistant depression: Challenges and strategies. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 16, 221–234.