Лечение зависимости от снотворных и седативных препаратов

Необходимость назначения седативных и снотворных препаратов

Стоит ли отказаться от приема седативных и снотворных препаратов?

Седативные, снотворные и транквилизаторы ( средства, устраняющие чувство тревоги) относятся к числу препаратов с самым высоким потенциалом зависимости и злоупотребления. 

Оправдан ли прием препаратов, направленный на купирование отдельных симптомов в медицине? 

Широкое применение психотропных препаратов с выраженным седативным эффектом указывает на ориентированный на купирование симптомов подход к лечению, который часто применяется «не по прямому назначению», но может быть иногда и необходимым. 

Почему симптоматическое лечение тревоги или депрессии на протяжении длительного периода времени может вызвать зависимость?

В то же время, длительное использование этих лекарств проблематично, особенно, у пациентов с нарушениями сна, расстройствами тревожного и депрессивного спектров и хронически протекающих психозов (шизофрения, последствия органического или соматического поражения мозга и др.). 

Какие седативные и снотворные препараты сравнительно быстро и почему вызывают зависимость?

Бензодиазепины и Z-препараты (снотворные) наиболее часто вызывают зависимость, предположительно, в связи с их действием на ингибирующие рецепторы гамма-аминомасляной кислоты в головном мозге. Однако, отдельные препараты из этих групп различаются по своей способности вызывать зависимость из-за их фармакологической динамики (Liebrenz M, et.al., 2010). 

Полипрагмазия как атрибут зависимости от седативных и снотворных препаратов

Чем опасно одновременное лечение пациента с психическим расстройством несколькими психотропными препаратами?

Среднее количество психотропных препаратов на одного пациента (2,8 ± 1,6), как амбулаторного, так и стационарного пациента сопоставимо в психиатрии, что свидетельствует о том, что (психо)полипрагмазия здесь распространенное явление (Greiner T, et.al., 2020). Полипрагмазия увеличивает риск взаимодействия препаратов, а также препаратов , вызывающих соматические, неврологические и психические расстройства, включая зависимость от седативных и снотворных лекарств.

Почему нельзя назначать пациенту два седативных или снотворных препарата?

Сочетание Z-препарата (снотворного) и бензодиазепина, по-видимому, не является редкостью в клинической практике, хотя руководства не рекомендуют сочетание двух седативных и снотворных препаратов. Оба седативных средства оказывают почти аналогичное  воздействие на рецепторы гамма-аминомасляной кислоты подтипа А и схожий профиль побочных эффектов, несмотря на их различную структуру, причем, нет никаких клинических доказательств того, что Z-препараты вызывают меньшую зависимость. 

В каких случаях оправдано совместное назначение Z - препарата и бензодиазепина? 

Одновременное назначение Z-препарата и бензодиазепина может быть оправдано при переходе с Z-препаратов на бензодиазепины длительного действия, такие как диазепам, что рекомендуется руководствами Великобритании из-за лучшего контроля снижения дозы у препаратов с длительным периодом полу-выведения из плазмы (Independent Expert Working Group, 2017). Действительно, логистические причины (например, доступность лекарств, стандартизированная схема дозировки, лекарственная формула) могут привести к необходимости замены лекарств

Эпидемиология

Какая распространенность зависимости от седативных и снотворных препаратов в развитых странах Европы? 

Уровень использования седативных и снотворных препаратов оценивается в 5% в Германии и 9,7% в Швейцарии, тогда как распространенность зависимости от этих медикаментов среди лиц в возрасте 16–64 лет составляет приблизительно 1,4% в Германии (Pabst A, et.al., 2013).

Почему отчеты о зависимости от седативных препаратов могут быть недостоверными?

Поскольку пожилые люди и, особенно, женщины, по-видимому, подвержены особому риску развития зависимости от снотворных и седативных препаратов, некоторые отчеты о ее распространенности могут недооценивать проблему из-за фокусировки на лицах в возрасте моложе 65 лет. Исследование, анализирующее долгосрочное использование бензодиазепинов (больше 6 месяцев) среди пожилых пациентов в Германии, сообщило, что прием этих препаратов увеличивалось с возрастом с 12,3% среди пациентов в возрасте 65–70 лет до 31,6% среди пациентов в возрасте старше 90 лет (Jacob L,, et.al., 2017). Кроме того, многие пациенты скрывают постоянный прием седативных средств и отрицают зависимость от этих препаратов ("тревога была и до начала лечения этими лекарствами" , "прием этих препаратов не каждый день , а раз или даже два в неделю", "легко могу отказаться" и пр.).  Возраст более 44 лет и женский пол общепризнанные факторы риска злоупотребления бензодиазепинами. Это может быть связано с более высокой распространенностью тревожных расстройств и бессонницы, особенно среди пожилых женщин. В то же время, мужчины с диагнозом зависимости от седатинвых и снотворных средств чаще страдают от коморбидных расстройств, связанных с употреблением алкоголя. Аналогично, у женщин в нашем коллективе более высокая распространенность коморбидных расстройств настроения.

Коморбидность зависимости от седативных и снотворных средств от других психических расстройств

Почему зависимость от бензодиазепинов часто сочетается с алкоголизмом? 

Часто существует коморбидная ассоциация между расстройством, связанным с употреблением алкоголя и зависимостью от седативных и снотворных препаратов (Subramaniam M, et.al., 2013). Эта ассоциация может отражать конвергенцию фармакологических эффектов на рецепторы гамма - аминомасляной кислоты, увеличивая риск самостоятельного приема бензодиазепинов в качестве средства для преодоления алкогольной абстиненции (O’Brien CP., 2005). Существует широкое признание рисков, связанных с бензодиазепинами. Кроме того, последние данные литературы подчеркивают злоупотребление и токсичность габапентина, наряду с его использованием в сочетании с алкоголем (Smith R., et.al., 2016). 

Почему расстройства тревожного и депрессивного спектров часто сочетаются с зависимостью от бензодиазепинов?

Часто наблюдается совместное возникновение зависимости от седативных и снотворных средств и расстройств настроения. Кроме того, эти препараты также могут использоваться не только для уменьшения риска суицида, возникшего во время болезни, но и склонностью к суициду, вызванной антидепрессантами (бензодиазепины могут обеспечить быстрое облегчение). 

Почему нет смысла назначать антидепрессанты вместе с транквилизаторами? 

Достаточно часто, транквилизаторы используются для смягчения отсроченного начала действия антидепрессантов. Все это показания для кратковременного использования снотворных и седативных препаратов. Отметим, что результаты обзора Cochrane не подчеркивают долгосрочной пользы от одновременного применения антидепрессантов и седативных препаратов, несмотря на быстрое облегчение бессонницы и тревоги на ранней стадии большого депрессивного расстройства или в случае возникновения суицидальных мыслей или других побочных эффектов антидепрессантов (Guina J, et.al., 2018). Более того, частота сообщений об одном или нескольких побочных эффектов антидепрессантов была немного даже выше у пациентов, лечившихся антидепрессантами и бензодиазепинами (Ogawa Y, T., et..al., 2013).  

Почему для лечения тревожного возбуждения любой этиологии часто используются антидепрессанты и антипсихотики? 

Исследователи обнаружили высокие частоты использования антидепрессантов и антипсихотиков среди пациентов без коморбидных психических расстройств, что позволяет предположить, что эти психотропные препараты используются для воздействия на специфические симптомы (например, ажитацию).  Действительно, и в своей практике мы наблюдали частое и растущее использование препаратов, таких как кветиапин и миртазапин, с седативными и снотворными свойствами — тенденция, также наблюдавшаяся в других исследованиях, особенно в отношении кветиапина. 

Почему нельзя назначать кветиапин для лечения нарушений сна? 

Кветиапин, по-видимому, является популярным выбором из-за его седативных свойств и относительно благоприятного профиля нежелательных реакций, особенно в отношении более низкого риска экстрапирамидных симптомов по сравнению с другими антипсихотиками (Højlund M,  et.al., 2022). Некоторые врачи предполагают в основном использование кветиапина в низких дозах, скорее всего, по показанию бессонница (использование не по прямому назначению). Несмотря на широкое применение кветиапина, он является препаратом с определённым риском развития тяжёлых побочных эффектов, даже при применении в низких дозах, таких как сердечно-сосудистые заболевания, уменьшение числа нейтрофилов и метаболический синдром (Glocker C, et.al., 2023). Кроме того, кветиапин сам по себе может быть использован не по назначению, особенно пациентами с наркотической зависимостью в анамнезе. Использование кветиапина не по назначению и его применение в сочетании с психотропной полипрагмазией также представляет риск. 

Почему применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина все чаще заменяется антидепрессантами двойного действия? 

Среди антидепрессантов нередко наблюдается сдвиг от преимущественного использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и трициклических антидепрессантов в начале периода исследования к селективным ингибиторам серотонина и норадреналина (в основном венлафаксину) и норадренергическому и специфическому серотонинергическому антидепрессанту (в основном миртазапину), а также к «другим антидепрессантам» ( психиатры отмечают их большую селективность к рецепторам и транспортерам, а также меньший риск побочных эффектов, особенно у пожилых пациентов). 

Лечение пациентов, страдающих зависимостью от седативных и снотворных препаратов

Какие симптомы отмены седативных и снотворных препаратов наиболее часто возникают у больных с зависимостью от транквилизаторов?

Симптомы отмены седативных и снотворных препаратов, например, вследствие приема бензодиазепинов часто возникают, несмотря на тщательное титрование дозы; типичные психопатологические, неврологические и соматические симптомы включают бессонницу (71–74%), беспокойство (49–56%), спазмы мышц или боль (49%), перепады настроения/раздражимость (49%) и тремор (38–46%). Судороги являются одними из самых тяжелых осложнений, но, к счастью, редко возникают в контролируемых стационарных условиях (Schweizer E., et.al., 1998). Из-за потенциально опасного для жизни характера отмены седативных и снотворных препаратов пациентам обычно требуется стационарное лечение для титрования дозы. 

Какие основные правила лечения зависимости от седативных и снотворных средств?

Лечение зависимости от седативных и снотворных препаратов должно быть индивидуальным и включать психотерапию и фармакотерапию, снижение дозы и назначение лекарств, исключающих возникновения новой зависимости и выраженных проявлений синдрома отмены. 

Какой оптимальный вариант отмены препаратов, вызывающих зависимость?

Терапией выбора при расстройстве, связанном с употреблением седативных, снотворных и транквилизаторов является медленное снижение дозы соответствующего вещества до состояния абстиненции, что позволяет минимизировать симптомы отмены. Однако, для купирования выраженного абстинентного синдрома или симптомов рикошета может быть показана и сопутствующая фармакотерапия (Gould R., et.al., 2014).

Почему не стоит купировать синдром отмены бензодиазепинов пароксетином или амитриптилином? 

Доказательства в пользу применения таких препаратов, как прегабалин, пароксетин или трициклические антидепрессанты, для лечения абстинентного синдрома, вызванных отменой седативных и снотворных препаратов слабые (Baandrup L, et.al., 2018).

Стоит ли использовать антидепрессанты и антипсихотики для лечения нарушений сна? 

Руководства не рекомендуют использование специфических препаратов ( антипсихотиков и антидепрессантов) для пациентов с расстройством сна, они, как правило, рекомендуют сосредоточить лечение на уменьшении основных симптомов отмены, таких как тревога, нарушения сна и ажитация

Фитотерапия зависимости от седативных и снотворных препаратов

Какая лекарственное растение помогает бороться с зависимостью от бензодиазепинов? 

Валериана, давно и традиционно применяемая для лечения бессонницы, оказалась третьим по частоте назначения снотворным препаратом в списке препаратов для лечения нарушений сна. Несмотря на то, что мета-анализ показал некоторую предвзятость публикаций в пользу её эффективности, она малотоксична и не вызывает привыкания.

Литература 

Baandrup L, Ebdrup BH, Rasmussen JO, Lindschou J, Gluud C, Glenthoj BY. Pharmacological interventions for benzodiazepine discontinuation in chronic benzodiazepine users. Cochrane Database Syst Rev. 2018;3:CD011481.

Glocker C, Grohmann R, Burkhardt G, Seifert J, Bleich S, Held T, et al. Antipsychotic drug-induced neutropenia: results from the AMSP drug surveillance program between 1993 and 2016. J Neural Transm. 2023;130(2):153–63. 

Gould RL, Coulson MC, Patel N, Highton-Williamson E, Howard RJ. Interventions for reducing benzodiazepine use in older people: meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry. 2014;204(2):98–107

Greiner T, Haack B, Toto S, Bleich S, Grohmann R, Faltraco F, et al. Pharmacotherapy of psychiatric inpatients with adjustment disorder: current status and changes between 2000 and 2016. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2020;270(1):107–17

Guina J, Merrill B, Benzodiazepines I. Upping the care on downers: the evidence of risks, benefits and alternatives. J Clin Med. 2018;7(2).

Jacob L, Rapp MA, Kostev K. Long-term use of benzodiazepines in older patients in germany: a retrospective analysis. Ther Adv Psychopharmacol. 2017;7(6–7):191–200.

Clinical Guidelines on Drug Misuse and Dependence Update 2017 Independent Expert Working Group. Drug misuse and dependence: UK guidelines on clinical management. 2017 12 Feb 2023. Available from

Højlund M, Andersen K, Ernst MT, Correll CU, Hallas J. Use of low-dose quetiapine increases the risk of major adverse cardiovascular events: results from a nationwide active comparator-controlled cohort study. World Psychiatry. 2022;21(3):444–51.

Liebrenz M, Boesch L, Stohler R, Caflisch C. Agonist substitution–a treatment alternative for high-dose benzodiazepine-dependent patients? Addiction. 2010;105(11):1870–4

O’Brien CP. Benzodiazepine use, abuse, and dependence. J Clin Psychiatry. 2005;66(Suppl 2):28–33.

Ogawa Y, Takeshima N, Hayasaka Y, Tajika A, Watanabe N, Streiner D, et al. Antidepressants plus benzodiazepines for adults with major depression. Cochrane Database Syst Rev. 2019;6:CD001026

Pabst A, Kraus L, Matos EGd, Piontek D. Substanzkonsum und substanzbezogene störungen in Deutschland Im Jahr 2012. Sucht. 2013;59(6):321–31

Schweizer E, Rickels K. Benzodiazepine dependence and withdrawal: a review of the syndrome and its clinical management. Acta Psychiatr Scand Suppl. 1998;393:95–101.

Smith RV, Havens JR, Walsh SL. Gabapentin misuse, abuse and diversion: a systematic review. Addiction. 2016;111(7):1160–74. 

Subramaniam M, He VY, Vaingankar JA, Abdin E, Chong SA. Prevalence of and factors related to the use of antidepressants and benzodiazepines: results from the Singapore mental health study. BMC Psychiatry. 2013;13:231.