Инсульт является третьим наиболее инвалидизирующим заболеванием в мире. Женщины особенно страдают из-за более высокой частоты инсульта и худшего исхода по сравнению с мужчинами. В патофизиологию инсульта вовлечено множество механизмов и путей. Более точно, с ишемическим инсультом связаны атеросклероз, окислительный стресс, эндотелиальная и митохондриальная дисфункция, воспаление, активация комплемента и гемостатические факторы.
Помимо традиционных сосудистых факторов риска, у женщин имеются специфические факторы риска инсульта, такие как наличие репродуктивных нарушений, использование оральных контрацептивов, сочетание мигрени с аурой. В частности, коморбидность между ишемическим инсультом и сердечно-сосудистыми заболеваниями с мигренью признана уже на протяжении десятилетий. Как у мужчин, так и у женщин с мигренью с аурой риск ишемического инсульта повышен примерно в два раза. Тем не менее, точечные оценки связи между мигренью и инсультом, по-видимому, выше у женщин, и риск еще больше увеличивается в семь раз у женщин, которые используют оральные контрацептивы ( Etminan et al., 2005 ; Schürks et al., 2009 ) и даже в девять раз . когда они также курят.
Была предложена сосудистая механистическая связь между мигренью и ишемическим инсультом, связывающая повышенный риск и основные механизмы заболевания. Возможная связь между гемостатическими факторами мигрени и ишемического инсульта ранее была показана в генетических исследованиях. Например, протромботические генотипы фактора V Leiden и протромбина G20210A чаще присутствовали у молодых пациентов с ишемическим инсультом и мигренью с аурой в анамнезе по сравнению с молодыми пациентами с мигренью без ауры или без мигрени в анамнезе. Кроме того, в менделевском рандомизированном исследовании генетически детерминированные повышенные уровни гемостатических факторов FVIII, фактора фон Виллебранда (vWF), фосфорилированного фибринопептида А и снижение фибриногена оказались причинно связанными с предрасположенностью к мигрени, особенно к мигрени с аурой. Половые различия гемостатических факторов, отдельно или в сочетании с женскими факторами риска, могут повышать риск ишемического инсульта у женщин.
Систему гемостаза можно разделить на первичный гемостаз (активация и агрегация тромбоцитов), вторичный гемостаз (коагуляционный каскад) и фибринолитический путь. Систематический обзор показал, что некоторые факторы системы гемостаза, например vWF, FXI, фрагмент протромбина 1+2 (F1.2), D-димер, ингибитор активатора плазминогена 1 (PAI-1) и антитела к фосфатидилсерину (aPS ), связаны с плохим клиническим исходом после ишемического инсульта. Однако пока неясно, можно ли использовать эти факторы в качестве предикторов исхода инсульта. Женские половые гормоны могут влиять на гемостатические факторы, вызывая различное функционирование системы гемостаза у мужчин и женщин.
Выявлены половые различия по ряду гемостатических факторов у больных с ишемическим инсультом. У женщин уровни FVII , FXI , PAI-1 , а D-димер были выше по сравнению с мужчинами. Напротив, уровни P-селектина и белка S были ниже у женщин. Исследователи не обнаружили различий гемостатических факторов у женщин с ишемическим инсультом с мигренью или без нее, но только одно исследование соответствовало критериям включения. Были проведены обзоры женщин с инсультом, но в основном они касались гемостатических факторов в связи с использованием оральных контрацептивов ( Lete et al., 2015 ) и состоянием менопаузы.
В целом, половые различия в обзоре литературы показывают, что женщины с ишемическим инсультом больше склонны к повышенному уровню прокоагулянтных факторов, тогда как мужчины больше склонны к повышенному уровню ингибиторов свертывания крови. FVII и FXI участвуют в активации тромбина черезкоагуляционный каскад вторичного гемостаза. Активация тромбина приводит к активации тромбоцитов и образованию фибрина ( Periayah et al., 2017 ). D-димер высвобождается, когда фибрин сшивается с образованием сгустка. Таким образом, повышенные уровни D-димера указывают на активацию тромбина ( Furie et al., 2004 ; Skoloudik et al., 2010 ), что соответствует более высоким уровням FVII и FXI. Кроме того, активация FXI помогает стабилизировать сгустки фибрина и делает сгустки более устойчивыми к фибринолизу ( Santamaria et al., 2007 ). Путь фибринолиза ингибируется PAI-1, что еще больше увеличивает склонность к тромбообразованию ( Saidi et al., 2007 ). Только два фактора были выше у мужчин, из которых протеин S ингибирует факторы свертывания крови V и VIII. а P-селектин высвобождается активированными тромбоцитами и эндотелиальными клетками.
Фибриноген является реагентом острой фазы. Мы не обнаружили половых различий в уровнях фибриногена между мужчинами и женщинами, но у женщин уровни фибриногена различались между кортикальной и лакунарной локализацией, что могло указывать на различия в механизмах основного заболевания. Интересно, что высокие уровни некоторых из этих факторов (FXI, D-димер, PAI-1 и aPS) ранее ассоциировались с ухудшением клинического исхода после ишемического инсульта.
Еще одним аспектом половых различий в развитии ишемического инсульта являются специфические для женщин факторы риска, такие как мигрень, особенно в сочетании с применением оральных контрацептивов. Предыдущие исследования показали некоторые доказательства генетической предрасположенности к гиперкоагуляции у пациентов с мигренью с аурой. Предполагается, что гиперкоагуляция и микроэмболы могут играть потенциальную роль в ассоциации мигрени с аурой с ишемическим инсультом. Повышенный риск инсульта у женщин с мигренью, использующих оральные контрацептивы, также подтверждает гипотезу, поскольку эстроген связан с повышением FII, FVII, FX, протромбина и фибриногена.
Добавить комментарий