Мониторинг концентрации психотропных средств в крови

На протяжении уже трех лет в нашей клинике одним из обязательных методов контроля эффективности и безопасности лечения психотропными средствами стал мониторинг концентрации в крови этих препаратов и их активно действующих метаболитов.

В России мы стали первыми пользоваться понятием «терапевтического окна», границы которого часто указывают на оптимальный диапазон выбора доз психотропных средств для лечения больных. Наш опыт показывает неоднозначность интерпретации уровня метаболитов препаратов в сравнении с его общим содержанием в сыворотке крови. Как правило, активные метаболиты лекарственного средства оказываются значительно ниже его общего уровня в крови. В общем «терапевтическое окно» существует, однако, его корреляцию с клиническим эффектом психотропного средства не всегда следует трактовать однозначно, ориентируясь в первую очередь, конечно, на клинический эффект медикамента.

На мой взгляд, и на начальном этапе терапии, во время купирования острой клинической симптоматики и первое время после улучшения психического статуса пациентов (3 месяца терапии), следует измерять концентрацию психотропного средства в крови ежемесячно, затем после подбора оптимальной дозы, оценку уровня содержания препарата можно делать реже (один раз в квартал и далее — раз в 6 мес.), желательно сравнивая уровень общей концентрации медикамента с уровнем его активно действующего метаболита (уровень разных метаболитов не всегда коррелирует с клиническим эффектом препарата).

Необходимость периодического замера содержания психотропного средства в крови определяется способностью многих лекарственных средств к куммулятивному, накопительному эффекту (вальпроаты, кветиапин и др.).

Для каждого психотропного средства существует свой оптимальный срок (день после начала терапии) и свой час после его приема замера концентрации (пик). Для определения содержания препарата в крови чаще всего применяется газожидкостная хроматография, однако, используются и радиоиммунные методы определения концентрации препарата и масс спектрометрия. Мы пользуемся последним методом, на мой взгляд, более точным, по сравнению с другими.

После абсорбции препаратов многие из них и, в частности, большинство антидепрессантов, подвергаются метаболизму в печени путем метилирования и гидроксилирования. В дальнейшем они поступают в кровь, где циркулируют в связанной с белками форме (90%). Трициклические антидепрессанты, например, имипрамин и амитриптилин, деметилируются до вторичных аминов, которые в основном и определяют их клинический эффект. Они хорошо абсорбируются и быстро, в течение 2-6 часов достигают своего пика концентрации в крови. Такой все же широкий диапазон времени объясняется индивидуальными особенностями метаболизма антидепрессанта. Обнаружены клинические корреляты общей связанной с белками формы препарата с его клиническим эффектом, по сравнению с определением свободной формы медикамента.

Для некоторых медикаментов, в частности, атипичных антипсихотиков, характерен резкий «вход» в терапевтическое окно, после достижения определенной дозы. Выход за пределы «терапевтического окна», как правило, связан с отрицательными результатами терапии, что было доказано рядом исследований, например, имипрамина.

Несмотря на то, что метод определения концентрации препарата в крови достаточно дорог, его обязательно следует определять, особенно при отсутствие клинического эффекта психотропного препарата, необходимости контроля его регулярного приема, либо при возникновении побочных эффектов на сравнительно низких дозах лекарственного средства (анализ плацебо-эффекта, активности ферментов печени и пр.). Особое значение имеет мониторинг определения концентрации препарата в крови для формирования комплайенса между врачом и его пациентом, чувствующим себя гораздо комфортнее в том случае, если он уверен в контроле эффективности и безопасности медикаментозной терапии.

Незаменим метод контроля содержания психотропного средства в сыворотке крови при комбинированной терапии. Так, по нашему опыту, уровень некоторых антидепрессантов в крови снижается при совместном назначении с антиконвульсантами и повышается при приеме совместно с транквилизаторами, что, скорее всего, объясняется активностью ферментов печени, участвующих в метаболизме препаратов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) чаще всего обнаруживают нелинейный фармакокинетический профиль, что, конечно, отражается на корреляции клинического эффекта препарата и его уровня в сыворотке крови пациента, особенно если речь идет о первых днях (неделях) терапии и корреляции уровня концентрации с выраженностью побочных эффектов.

Цитохром 450, изоэнзимы 1А2, 2С, 3А4 и, особенно, 2D6 значимы для метаболизма большинства психотропных средств. Флуоксетин, пароксетин и сертралин обладают ингибиторным эффектом, в частности, по отношению к изоэнзиму 2D6, что нередко приводит к увеличению концентрации ряда психотропных средств (трициклических антидепрессантов и некоторых антипсихотиков), назначаемых одновременно с этими препаратами. Сертралин и флуоксетин ингибируют изоэнзим 3А4, который принимает участие в метаболизме карбамазепина и таким образом, могут увеличивать концентрацию этого медикамента в сыворотке крови.

Добавить отзыв