Нарушения обмена веществ у детей, как причина психических расстройств

Для пациента и его родственников

Какие факторы лежат в основе нарушений обмена веществ при психических расстройствах детского возраста?  Как часто врожденные нарушения обмена веществ встречаются в практике детского психиатра? Какие психические расстройства возникают при фенилкетонурии? 

 Наследственные нарушения обмена веществ могут проявляться психическими расстройствами, которые возникают в детстве и сложно дифференцируются с первичным поражением психической сферы. Врожденные нарушения метаболизма приводят к нарушению биохимических путей, участвующих в расщеплении или хранении углеводов, жирных кислот и белков. Эти нарушения представляют собой достаточно обширную и пеструю группу болезней, которая может передаваться по наследству или возникать в результате спонтанной мутации генов, кодирующих белки, участвующие в обмене веществ. Большинство из них наследуются по аутосомно-рецессивному типу, при этом в гораздо меньшем проценте случаев они могут наследоваться по аутосомно-доминантному и Х-сцепленному типу. Причиной нарушений обмена веществ  также могут быть экологические, эпигенетические факторы и микробы. Несмотря на то, что каждое врожденное нарушение обмена веществ редко наблюдается в отдельности, в целом такие состояния встречаются довольно часто: у 1 из 2500.  новорожденных. Ранняя выявление наследственных нарушений обмена веществ, включая генетическое консультирование, играет важную роль в лечении психоневрологических расстройств детского возраста (при некоторых состояниях лечение подразумевает использование ферментов или изменения в диете).  Тип проявления (острый или хронический) может указывать на возможные метаболические нарушения, которые необходимо выявить у ребенка.  Проявления врожденного нарушения обмена веществ  часто ошибочно принимают за шизофрению или истерические расстройства личности; более того, ошибочный диагноз, например, диагноз соматоформного расстройства нередко ставится из-за наличия рецидивирующих абдоминальных симптомов в периоды острого дистресса, как это например, имееет место при острой перемежающейся порфирии (Boon F.F., Ellis C., 1989). Изменения настроения, навязчивые состояния и другие расстройства тревожного спектра, дефицит внимания и гиперактивности тревоги описаны при фенилкетонурии (высокие уровни фенилаланина) связаны с усилением нейропсихиатрических симптомов, включая проблемы с настроением, тревогой и вниманием, дефиците тетрагидробиоптерина и L-2-гидроксиглутаровой ацидурии. Сообщалось о депрессии у подростков с низким статусом фолиевой кислоты (Morris M., et.al., 2003). 

Для врача

Почему важно распознать наследственные нарушения метаболизма при появлении психических расстройств у детей? При каких прожденных нарушениях метаболизма встречаются острые психоневрологические расстройства?  Какими нарушениями метаболизма могут быть обусловлены хронические психические расстройства у детей? Почему необходимо определять уровень аммиака при острой энцефалопатии у детей?

Метаболические расстройства, при которых изменение метаболического пути  приводит к накоплению или дефекту определенных соединений, например, таких как ферменты или белки. Нарушение этих метаболических процессов может помешать развитию центральной нервной системы и, в зависимости от их выраженности, привести к задержки психического развития ( от легкого до тяжелого), судорожным припадкам и даже психозам (чаще в стертой форме) (Walterfang M., et.al., 2013). Многие психические расстройства могут развиваться на фоне основного метаболического заболевания, чаще всего вызывая симптомы, которые также могут предшествовать поражению нервной системы. Отсюда раннее распознование метаболических нарушений, еще  на "психиатрической фазе" заболевания, то есть, до возникновения необратимых неврологических повреждений явно способствует эффективному лечения (Sedel F.,et.al., 2007). Острые психические расстройства при врожденных нарушениях метаболизма с эпизодами изменения сознания, явными нарушениями поведения и симптомами психозов характерны для порфирий ( острая ремиттирующая или наследственная копропорфирия), дефектов реметилирования гомоцистеина ( высокие уровни гомоцистеина токсичны для нейронов и кровеносных сосудов и могут вызывать разрыв цепи ДНК, окислительный стресс и апоптоз, на цикл гомоцистеин-метионин могут влиять некоторые генетические мутации, диета, заболевания почек и желудочно-кишечного тракта, а также лекарства). Сопутствующие расстройства связаны с отсутствием отдельных ферментов.и нарушений цикла мочевины. До половины всех пациентов с порфирией имеют психические расстройства, причем, 50% из которых представляют собой эпизоды психоза ( вплоть до делирия), но также основными клиническими проявлениями этих расстройств могут быть тревога и депрессия (Santosh P., et.al., 1994). Золотым стандартом диагностики здесь является оценка высоких уровней экскреции порфобилиногена с мочой, выполняемая с помощью теста Хёша и теста Уотсона-Шварца ( Lamon J.et.al., 1977). Среди причин психических расстройств детского возраста особое значение имеют также острые нарушения цикла мочевины при гипераммониемии (например, дефицит карбамоилфосфатсинтетазы, дефицит аргининсукцинатсинтетазы, дефицит орнитинтранскарбоксилазы и органическая ацидурия). Это в основном излечимые состояния, особенно в случаях их позднего начала; однако, если метаболические исследования здесь не были проведены свовременно , эти состояния могут прогрессировать до инвалидности и даже преждевременной смерти. Уровень аммиака всегда необходимо определять при клинической картине острой энцефалопатии, сопровождающейся психическими расстройствами, причем, острые симптомы в этих случаях характеризуются проявлениями делирия, спутанным состоянием и бессвязной речью. Для дефицита цистатионин-β-синтазы, болезни Вильсона, церебротендинозного ксантоматоза и лизосомальных болезней накопления характерны хронические проявления с рецидивирующими симптомами психоза, дезорганизованным поведением, изменениями настроения и личности, а также расстройствами тревожного спектра. В литературе сообщалось о подострых или хронических психических расстройств у пациентов с дефицитом метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), иногда ошибочно диагностируемом как шизофрения или острый психоз (Kevere L., et.al., 2014). Подобные психопатологические симптомы обнаруживаются также при дефектах метаболизма кобаламина и транспортера креатина ( Valayannopoulos V., et.al., 2012). Расстройства личности, изменения поведения, депрессия и обсессивно-компульсивные расстройства являются наиболее распространенными проявлениями дефицита цистатионин-β-синтазы. Психические расстройства, включая шизофреноформные приступы, эпизоды психомоторного возбуждения, синдром дефицита внимания с гиперактивностью и когнитивные нарушения, были зарегистрированы при церебротендинозном ксантоматозе и болезни Неймана-Пика типа С (Wouters S.,et.al., 2014), атакже  у пациентов с болезнью Гоше (наиболее распространенное лизосомальное расстройство накопления) и у пациентов с врожденные нарушения гликозилирования.  Половина пациентов, страдающих болезнью Вильсона, страдают психическими расстройствами, которые возникают на ранних стадиях развития и включают расстройства настроения ( депрессии и мании), изменения личности с раздражительностью и агрессивным поведением, шизофреноподобные проявления с галлюцинаторными симптомами или даже тяжелые эпизоды кататонии (Dening T.R., Berrios G., 1989). 

Для исследователя

Чем обусловлена связь метаболических нарушений с нарушением процессов развития нервной системы? В каком проценте случаев причиной шизофрении являются нейрометаболические болезни? 

Существует очень мало исследований о распространенности вторичных психических заболеваний, имеющих отношение к нарушенному обмену веществ, из-за методологических трудностей, в частности, с получением выборки достаточного размера. Действительно, литература по психическим расстройствам, возникшим в результате врожденных нарушений обмена веществ состоит из сообщений о случаях или сериях случаев пациентов со специфическими расстройствами, а также синтетических обзоров по этой теме. Связь метаболических нарушений с психоневрологическими расстройствами можно объяснить, как прерыванием поздних процессов нейроразвития, так и хроническим или острым нарушением возбуждающих/тормозных ( глутамат и гамма - аминомаслянная кислота) или моноаминергических систем нейромедиаторов. Расстройства шизофренического спектра связаны с широким спектром заболеваний, в том числе нейрометаболических (6% вторичных форм психозов) (Johnstone E., et.al., 1987). 

Литература 

Boon F.F., Ellis C. Acute Intermittent Porphyria in a Children’s Psychiatric Hospital. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 1989;28:606–609

Dening T.R., Berrios G.E. Wilson’s disease: Psychiatric symptoms in 195 cases. Arch. Gen. Psychiatry. 1989;46:1126–1134.

Kevere L., Purvina S., Bauze D., Zeibarts M., Andrezina R., Piekuse L., Brekis E., Purvins I. Homocysteine and MTHFR C677T polymorphism in children and adolescents with psychotic and mood disorders. Nord. J. Psychiatry. 2014;68:129–136.

Johnstone E.C., MacMillan J.F., Crow T.J. The occurrence of organic disease of possible or probable aetiological significance in a population of 268 cases of first episode schizophrenia. Psychol. Med. 1987;17:371–379.

 Lamon J.M., Frykholm B.C., Tschudy D.P. Screening tests in acute porphyria. Arch. Neurol. 1977;34:709–712.

Morris M.S., Fava M., Jacques P.F., Selhub J., Rosenberg I.H. Depression and folate status in the US population. Psychother. Psychosom. 2003;72:80–87.

Santosh P.J., Malhotra S., Raghunathan M., Mehra Y.N. A study of P300 in melancholic depression—Correlation with psychotic features. Biol. Psychiatry. 1994;35:474–479.

Sedel F., Baumann N., Turpin J., Lyon-Caen O., Saudubray J., Cohen D. Psychiatric manifestations revealing inborn errors of metabolism in adolescents and adults. J. Inherit. Metab. Dis. 2007;30:631–641.

Valayannopoulos V., Boddaert N., Chabli A., Barbier V., Desguerre I., Philippe A., Afenjar A., Mazzuca M., Cheillan D., Munnich A., et al. Treatment by oral creatine, L-arginine and L-glycine in six severely affected patients with creatine transporter defect. J. Inherit. Metab. Dis. 2012;35:151–157.

Walterfang M., Bonnot O., Mocellin R., Velakoulis D. The neuropsychiatry of inborn errors of metabolism. J. Inherit. Metab. Dis. 2013;36:687–702.

Wouters S., De Meirleir L., Campforts E., Lampo A. Psychosis in an adolescent girl: A common manifestation in Niemann-Pick Type C disease. Child Adolesc. Psychiatry Ment. Health. 2014;8:20.