В контексте расстройств, которые почти всегда или часто включают психотические симптомы, такие как шизофрения и биполярное расстройство, психотические симптомы достаточно значительны, чтобы вызвать дистресс и/или функциональные нарушения. Однако психотические переживания встречаются в спектре других симптомов , включая негативную симптоматику и нейрокогнитивный дефицит . Имеются данные о том, что примерно 20 % людей в общей популяции имеют тонкие психотические переживания , а примерно 2–5 % соответствуют критериям шизотипического расстройства личности - расстройства, характеризующегося магическим мышлением, идеями отношения и аберрациями восприятия, не достигающими уровня первичного психоза.
Нарушения памяти , внимания и мышления ( когнитивные нарушения ) представляет собой прекрасную возможность оценить пространственные характеристики психического заболевания, поскольку когнитивные нарушения присутствуют у лиц с предположительно «особыми» психическими расстройствами, которые имеют общие черты с психозом. Понимание сроков возникновения когнитивных нарушений при психозе способствует более глубокому пониманию его этиологии. Когнитивная дисфункция является основным признаком заболеваний, которые включают психотические симптомы.
Исходя из определения шизофрении как раннего слабоумия ( Kraepelin, 1919 ), у лиц с этим заболеванием были выявлены когнитивные нарушения. Несмотря на совместное возникновение когнитивного дефицита с психозом, нейролептики не улучшают когнитивные нарушения , а напротив , чаще всего их нарушают. На самом деле нейролептики демонстрируют минимальную эффективность в улучшении повседневного функционирования пациента , и исследования показывают, что функциональные нарушения наиболее тесно связаны с когнитивными нарушениями, а не с тяжестью психотических симптомов ( бред, галлюцинации ). Таким образом, когнитивный дефицит представляет собой важную цель лечения, необходимую для улучшения жизни пациентов, страдающих психотическими расстройствами.
Актуальность понимания когнитивных нарушений дополнительно подчеркивается при рассмотрении их наличия на ранних стадиях заболевания. В то время как психотические симптомы обычно появляются в возрасте от 18 до 25 лет, когнитивный дефицит наблюдается гораздо раньше у тех, у кого развивается шизофрения. Это говорит о том, что когнитивный дефицит является маркером аномального развития нервной системы, особенно в контексте генетического риска и нарушений раннего развития. Таким образом, понимание сроков, специфики и тяжести когнитивных нарушений при психотических расстройствах позволяет получить представление о функциях мозга на протяжении всей жизни.
Когнитивный дефицит при шизофрении
Существует общее мнение, что у детей и подростков перед началом шизофрении наблюдаются преморбидные ( до дебюта и манифестации психоза) когнитивные нарушения. Этот консенсус следует за десятилетиями эмпирических исследований, документирующих как общие (например, IQ), так и специфические (например, скорость обработки информации) нарушения у людей, у которых позднее развивается шизофрения. В соответствии с преморбидными нарушениями у родственников первой степени родства также обнаруживаются когнитивные нарушения и наличие психоза у родственника первой степени родства увеличивает тяжесть преморбидных нарушений у детей при шизофрении. Несмотря на постоянство исследований преморбидных когнитивных нарушений при шизофрении, существует меньше консенсуса в отношении их точной природы (т.е., какие когнитивные области показывают преморбидные нарушения, характерные для шизофрении) и течения.
Дети и подростки, у которых в дальнейшем развивается шизофрения, обнаруживают нарушения общих когнитивных способностей. Постоянный дефицит IQ наблюдается у лиц, у которых впоследствии развивается шизофрения, причем, известно , что риск шизофрении увеличивается на 3,7% на каждый пункт снижения IQ. Преморбидное снижение IQ имеет среднюю величину эффекта , что приводит к преморбидному дефициту IQ примерно на 8–10 баллов. Это примерно половина дефицита, наблюдаемого у пациентов с первым эпизодом и хронической шизофренией. Что касается взаимосвязи между преморбидной успеваемостью в школе и шизофренией, плохая успеваемость в преморбидной школе обычно связана с повышенным риском развития шизофрении. Таким образом, ранняя преморбидная когнитивная функция при шизофрении, по-видимому, связана с некоторыми функциональными нарушениями, измеряемыми академической успеваемостью, но это может проявиться только позже, в школьном возрасте, с усилением тяжести симптомов..
В дополнение к генерализованным когнитивным нарушениям с точки зрения IQ и успеваемости существуют специфические преморбидные нарушения в ряде когнитивных областей. Эти домены включают внимание , память , рассуждения и исполнительное функционирование ( планирование , пронозирование, адекватное поведение , направленное на достижение поставленной цели ).
Существует также значительно подтвержденная точка зрения преморбидных нарушений в скорости обработки информации ( ухудшение скорости обработки информации на протяжении всего течения шизофрении, в том числе в продромальной, первом эпизоде и хронической фазах болезни ). Мета-анализ когнитивных функций почти 2000 хронических пациентов, например, демонстрирует, что способность к кодированию цифровых символов нарушена значительно больше, чем эпизодическая память, исполнительные функции и способность к рабочей памяти, что позволяет предположить, что скорость обработки информации является одной из наиболее чувствительных областей когнитивных нарушений при шизофрении. Одна из гипотез того, почему такие задачи, как кодирование цифровых символов, так чувствительны к нарушениям, заключается в том, что они зависят от нескольких аспектов познания, в частности исполнительного функционирования, беглости речи и памяти. Таким образом, в преморбидном состоянии шизофрении нарушения скорости обработки информации носят многогранный характер, как зависящие от других областей познания, которые нарушены, так и потенциально способствующие (или взаимодействующие) с дефицитом развития множества когнитивных нарушений, наблюдаемых на более поздних стадиях расстройства, таких как как вербальные способности .
Вербальные способности постоянно связаны с преморбидными нарушениями , особенно рецептивная речь. Например, у детей, у которых позже диагностирована шизофрения, в детстве обнаруживаются нарушения рецептивной речи, которые предсказывают появление психотических симптомов в возрасте одиннадцати лет. Среди детей с диагнозом расстройства рецептивной речи у 10% позже развилась шизофрения , что согласуется с ранним дефицитом рецептивной речи как фактором риска шизофрении.
Преморбидный когнитивный дефицит подтверждает модель шизофрении, связанную с развитием нервной системы, согласно которой самыми ранними признаками расстройства являются легкие отклонения в когнитивном развитии. Эта модель концептуализирует когнитивную дисфункцию при шизофрении как аберрантное нейроразвитие в течение первых двух десятилетий жизни с дефицитом приобретения когнитивных способностей по сравнению с нормативные личности . с дефицитом приобретения когнитивных способностей по сравнению с нормативными личностями . Наличие когнитивного дефицита за несколько лет до появления психотических симптомов свидетельствует о том, что когнитивная дисфункция лежит в основе шизофрении, а аномальное развитие нервной системы проявляется через отставание в выполнении заданий уже в дошкольном возрасте. Как элегантно подчеркнуто психиатрами , несколько линий доказательств сходятся в том, что шизофрения является когнитивным заболеванием, которое по своей природе связано с развитием нервной системы: когнитивный дефицит существует до начала психоза, когнитивные способности зависят от генетики, а когнитивные функции являются независимый предиктор функционального исхода. Кроме того, несмотря на огромную неоднородность профилей симптомов у больных шизофренией, по оценкам, 98% больных шизофренией имеют более низкие когнитивные функции, чем ожидалось, исходя из уровня образования их матерей . Таким образом, когнитивные нарушения на ранних стадиях заболевания являются важным свидетельством аномального развития нервной системы и должны рассматриваться как основная особенность и фактор риска проявления симптомов в более позднем возрасте.
В то время как наличие преморбидных когнитивных нарушений при шизофрении хорошо описано, имеются неоднозначные данные о природе этого аберрантного нейроразвития, в том числе о том, связана ли шизофрения со статическими преморбидными дефицитами по сравнению с нарастающими когнитивными дефицитами до начала расстройства. Имеются некоторые свидетельства дефицита статикив этом вопросе , в том числе, касающиеся нарушений внимания и вербальных способностей . Тем не менее, большинство исследований показывают усиление когнитивного дефицита перед дебютом шизофрении, особенно непосредственно перед манифестацией заболевания. Одна гипотеза, помогающая объяснить эти противоречивые результаты, состоит в том, что вербальный дефицит может проявляться рано и оставаться статичным в детстве, способствовать увеличению нарушений невербальных способностей в подростковом возрасте, причем этот невербальный дефицит еще больше усугубляет вербальный дефицит в подростковом возрасте. Шизофрения в значительной степени связана с преморбидным дефицитом приобретения когнитивных способностей во время развития нервной системы , в отличие от потери ранее приобретенных когнитивных способностей, что указывает на усиление тяжести этих дефицитов в процессе развития.
До первого эпизода психоза прогнозирование того, у кого разовьется первичное психотическое расстройство, остается неуловимым; однако исследователи определили маркеры повышенного риска. Эти люди, которых часто называют сверхвысоким риском, клинически высоким риском или продромальным состоянием, идентифицируют по параметрам ослабленных психотических симптомов и/или семейного риска. Приблизительно у 13–23% лиц, отвечающих этим критериям сверхвысокого риска, развивается психоз в течение двух лет . Выявление лиц с ультравысоким риском в лонгитюдных исследованиях позволяет провести особенно богатое сравнение нейрокогнитивных функций у тех, кто перешел в психоз, и у тех, у кого он не конверсировал, давая представление о функционировании людей с самым высоким риском. Основываясь на множестве исследований, имеются надежные доказательства того, что люди из группы сверхвысокого риска имеют глобальные когнитивные нарушения по сравнению с нормативной выборкой. Участники группы риска демонстрируют дефицит рабочей памяти, исполнительной функции, беглости речи, внимания и памяти. В метаанализе было обнаружено, что общий интеллект и все когнитивные субдомены, за исключением скорости обработки информации, у участников группы сверхвысокого риска нарушены. Этот глобальный дефицит сверхвысокого риска был воспроизведен с небольшой, но надежной величиной эффекта (Коэн d = 0,30) для когнитивных нарушений, усредненных по 19 нейропсихологическим задачам. Кроме того, люди, которые подтверждают психотические симптомы в возрасте от 8 до 12 лет, имеют значительно более низкий прогнозируемый возраст, основанный на их когнитивных способностях . Это нарушение присутствует в возрасте 8 лет, становится еще более выраженным после 16 лет и наблюдается во всех тестируемых областях (исполнительная функция, память, сложное познание, социальное познание и сенсомоторика) с наибольшим отставанием в сложном познании (включая вербальное). рассуждение, невербальное мышление и пространственная обработка) и социальное познание.
Испытуемые со сверхвысоким риском показали значительно лучшие результаты, чем испытуемые из первого эпизода, во всех задачах (CPT, вербальный отзыв, цифровой символ, беглость речи и рабочая память), за исключением постукивания пальцами, при выполнении которого они показали аналогичные результаты. Это промежуточное нарушение между контрольной группой и пациентами с первым эпизодом было воспроизведено во всех нейропсихологических задачах в отдельном анализе субъектов сверхвысокого риска. Промежуточные уровни когнитивных нарушений также наблюдались в областях зрительной рабочей памяти, вербальной памяти, исполнительных функций, зрительно-пространственных навыков и умственного контроля. Сообщалось о нарушениях, сходных с пациентами с первым эпизодом, в отношении устойчивого внимания и реляционной памяти. В целом, участники со сверхвысоким риском демонстрируют глобальные нарушения, промежуточные по величине между здоровым контролем и первым эпизодом. Тем не менее, могут быть области, которые нарушены в той же степени, что и при первом эпизоде психоза, даже во время продромального состояния, особенно в областях памяти и внимания.
Добавить комментарий