Нарушения сна у детей

           Нарушения сна распространены в детском и подростковом возрасте и связаны с нейрокогнитивными и психосоциальными нарушениями, а также с усложнением ухода за детьми.  Проблемы сна у младенцев, детей и подростков многообразны, но  часто приводят к значительным нарушениям  дневного функционирования. В то время как трудности со сном и частые ночные пробуждения, как правило, преобладают во время младенчества и раннего детства, трудности со сном из-за недостаточной гигиены сна или  расстройств ритма, как правило, более выражены в подростковом возрасте. 

         Начало специфических проблем со сном у детей и подростков может еще больше осложнить любое состояние сопутствующих заболеваний, таких как ожирение и астма, а также психических расстройств, таких, как депрессия, тревога и злоупотребление психоактивными веществами.  Хронически нарушенный сон у детей и подростков может привести к проблемам когнитивного функционирования, таким как нарушения внимания, обучения и памяти. Было показано, что поведенческие вмешательства для решения проблем со сном в детском возрасте (например, родительское образование, процедуры для сна), особенно у маленьких детей, оказывают клинически значимые улучшения. 

          Немедикаментозная коррекция сна имеет  особое значение, учитывая относительное отсутствие  данных, касающихся использования фармакологических вмешательств длярешения  проблем сна у детей.

        Получение подробной и точной истории, сопровождаемой всесторонним медицинским осмотром, включая скрининг на задержки развития и когнитивную дисфункцию, представляется краеугольным камнем для диагностики жалоб на сон со стороны родителей  детей. Регулярное изучение истории для оценки педиатрических жалоб на сон должно быть  ориентированным на развитие. Например, привычное дремота может быть характерной для развития у малышей и дошкольников, в то время как она считается патологической для   подросткового возраста.

        Не менее важно вовлечь членов семьи в клиническое интервью, чтобы понять потенциальную этиологию нарушений сна, потому что дети и подростки часто не фиксируют тех событий, которые могут нарушить сон. Например, пациенты, как правило, не осведомлены о храпе  или ненормальных движениях ног, которые возникают во время сна. Родительские практики и семейные нормы также необходимо изучить до диагноза нарушений сна у детей. Например, практика совместного сна может быть культурно приемлемой в некоторых азиатских семьях по сравнению с семьями из Европы и Соединенных Штатов. Оценка факторов образа жизни, таких как употребление психоактивных веществ, просмотр телевизора и использование сотовых телефонов / видеоигр, которые приводят к задержкам засыпаниям в постели и недостаточным часам сна, важно при оценке жалоб на сон, особенно у подростков. 

          Завышенные социальные требования, академическое давление, связанные с семьей стрессовые факторы (например, конфликты родитлей)  и начало полового созревания, повышают риск появления проблем со сном у подростков.

             Родители должны вести записи детских привычек сна, используя дневники сна в течение 24-часового периода, по крайней мере, за две недели до первого посещения. Это может быть полезно для анализа , связанных со сном, а также для ведения повседневной истории цикла сон - бодрствования. Дневники сна также помогают обнаруживать изо дня в день изменения сна, которые часто могут быть пропущены во время повседневного наблюдения. Графические дневники, по-видимому, более полезны в понимании циклов сна для детей , а не только пространные описания. Пример графического дневника сна можно найти на веб-сайте образования сна, одобренном Американской академией медицины сна (AASM), который  доступен для бесплатной загрузки через Интернет.  Простая аббревиатура, подобная BEARS, которая обозначает задержку сна; чрезмерную дневную сонливость; пробуждения ночью; регулярность, структуру и продолжительность сна;  храп и другие симптомы, могут быть полезны во время первоначального скрининга проблем со сном ребенка.

           Опросники для самостоятельного отчета, такие как  опросник для детей (CSHQ)  , полезны для скрининга более специфических нарушений сна у целевых групп, таких как подростки и дети школьного возраста. Шкала нарушения сна для детей (SDSC) - полезный родительский опросник , состоящий из 26 пуктов , который был разработан для детей и подростков с целью  выявления первичных нарушений сна, таких как обструктивное апноэ во сне. Первичные нарушения сна, такие как обструктивное апноэ во сне и синдром беспокойных ног, у детей связаны с чрезмерной дневной сонливостью, когнитивными нарушениями (например, более низкие показатели  интеллекта [IQ], нарушения  внимания и памяти и гиперактивность и дефицит внимания расстройство (СДВГ). Таким образом, скрининг на дневные нарушения (например, гиперактивность) и поведение в саду или школе , связанные с нарушениями (например, ухудшение успеваемости  классах) имеет важное значение для детей с подозрением на наличие обструктивного апноэ сна или синдрома беспокойных ног. 

             История развития ребенка с акцентом на модели сна и бодрствования, а также наличие медицинских заболеваний, которые влияют на сон во время младенчества и детства, могут дать информацию о продолжительности и степени нарушений сна у ребенка. Было показано, что получение  семейной истории нарушений сна также важно, учитывая, что определенные состояния, такие как нарколепсия с катаплексией, хроническая первичная бессонница, синдром беспокойных ног, обструктивный синдром апноэ сна и синдром фазы расширенного сна находятся под влиянием генетических факторов.

             После анализа  истории, полученной от родителя и ребенка относительно жалоб на сон, должен быть проведен физический осмотр. Вычисление индекса массы тела (ИМТ) после получения значений роста  и веса и измерение окружности талии важно, поскольку более высокие ИМТ и большая окружность талии являются независимыми факторами риска прогнозирования затрудненности  дыхания с нарушением сна, особенно у детей старшего возраста, страдающих ожирением. Получение данных, касающихся измерения артериального давления также важно. Физический осмотр может быть сфокусирован (например, осмотр верхних дыхательных путей и носовых ходов у здорового ребенка с соответствующим возрастом , с родительскими жалобами на храп и чрезмерную дневную сонливость ребенка) или комплексный (например, у детей с нервно-мышечными расстройствами и хроническими заболеваниями). Физическое обследование может быть дополнительно проведено радиологическими исследованиями, такими как рентгенография шеи (если подозревается  рост аденоидов, ведущий к обструктивному апноэ во сне) и лабораторные исследования, такие как уровень железа в сыворотке и уровень ферритина (если подозреваются нарушения движений конечностей, связанные со сном) .

          Проведение ночной полисомнографии (PSG) рекомендуют ,  как «золотой стандарт» для диагностики расстройств дыхания, связанных со сном (SRBD), таких как обструктивное апноэ во сне, у детей и подростков.  Полисомнография, однако, не имеет смысла для диагностики поведенческих расстройств сна, таких как поведенческая бессонница детства, если не подозревается наличие основного расстройства сна (например, SRBD). Диагностические тесты, такие как множественный тест на латентность сна (MSLT), могут быть полезны для количественной оценки сонливости и изучения нарушений сна (например, нарколепсии), которые могут предрасполагать детей и подростков к сонливости в дневное время.

          Подростки и юноши с хроническим лишением сна, по-видимому, все нередко попадают  в дорожно-транспортные происшествия по сравнению с другими возрастными группами, что делает оценку сонливости важной проблемой общественного здравоохранения и безопасности.  В связи с этим, содержание теста бодрствования (MWT) может быть полезным диагностическим инструментом для определения , если неспособность подростка бодрствовать представляет собой серьезную  проблему безопасности.  MWT измеряет способность человека бодрствовать в тихом, удобном и темном окружении. Использование инструмента, называемого actigraph (который можно носить как наручные часы), может помочь в достижении объективных мер оценки цикла  "сон-бодрствование" для определения диагноза и лечения. Данные, полученные из комбинации дневников сна и актиграфии, как правило, хорошо коррелируют, особенно у пациентов с нарушениями суточного ритма. Полезность актиграфии в поведенческих расстройствах сна , вызывает сомнения, кроме документирования ночных пробуждений синдрома задержки / фазы сна.

         SRBD понимают, как нарушения сна , происходящие в спектре, который включает в себя привычный храп в наименее тяжелой форме и обструктивное апноэ сна (OSA) в самой тяжелой форме. SRBD также включает синдром "устойчивости верхних дыхательных путей" (UARS) и синдром обструктивной гиповентиляции. У детей и подростков беспокойство о симптомах (например, храпе), указывающее на лежащие в основе SRBD, такие как обструктивное апноэ во сне, нуждается в дальнейшем изучении других связанных функций, в том числе засвидетельствованных пауз при дыхании, хронических утренних головных болях, сухости во рту / горле, ноктурии / ночного энуреза, ранней утренней жажды, чувства неуверенности / усталости при пробуждении, историй хронических инфекций уха, недавнее увеличение веса и компенсаторные механизмы, такие как гиперэкстензия шеи во время сна; родительских отчетов, объективных методов оценки нарушений сна  (например, полисомнография), и нейропсихологических оценок.   В этих исследованиях также продемонстрирована ассоциация стойких SRBD с трудностями в обучении, низкой академической успеваемостью и другими поведенческими расстройствами. Исследования результатов лечения показали значительное улучшение нейрокогнитивных и поведенческих показателей СДВГ после лечения SRBD. Было высказано предположение, что префронтальная дисфункция коры головного мозга из-за хронического SRBD связана с нарушением исполнительного функционирования, которое объясняет дневные познавательные и поведенческие трудности у детей.

            Несмотря на то, что  ожирение, по-видимому, является одной из ведущих причин SRBD у взрослых, увеличение аденоидов  является преобладающей причиной SRBD у детей.  Осмотр, обнаруживающий увеличение миндалин, отсутствует у детей с подозрением на SRBD, но другие характерные черты, такие как макроглоссия, высокое арочное небо и искривление  носовой перегородки, могут предрасполагать ребенка к SRBD. Если имеется подозрение на наличие носовых полипов или задней носоглоточной обструкции, может быть целесообразной консультация с отоларингологом для эндоскопической оценки. Также важно отметить, что дети с такими расстройствами, как синдром Дауна или синдром Прадера-Вилли, имеют  черепно-лицевыми аномалии, включая гипоплазию средней части  лица или микроцефалию, которые предрасполагают к развитию SRBD . Другие факторы риска, связанные с развитием SRBD, включают ожирение (высокий ИМТ, большая окружность талии), наличие хронических проблем с синусами, повторяющееся свистящее дыхание, аллергические реакции, семейная история OSA. Если у ребенка есть подозрение на наличие SRBD , то его следует направить на ночную полисомнограмму. Полисомнограмма может измерить выраженность апноэ (прекращение воздушного потока, несмотря на продолжающееся дыхание ) или гипопноэ (уменьшение ширины и формы воздушного потока на 50%, продолжительность более двух дыхательных циклов и связь с десатурацией гемоглобина не менее 3% или с возбуждением).

             Используя традиционные критерии для взрослых, эти исследования  затем используются для определения показателя апноэ-гипопноэ (AHI), который представляет собой общее количество апноэ и гипопноэ за час сна. AHI между 1 и 5 часами обычно считается мягким OSA, тогда как AHI с пятью или более часами считается находящимся в диапазоне от умеренной до тяжелой степени. Аденотозилэлектомия (АТ) считается предпочтительной для лечения, как только умеренная-тяжелая AHI определена при начальной полисомнографии. Снижение симптомов в SRBD после AT, как было показано, достигает 83 процентов ,  однако,  постоянные симптомы наблюдаются у пациентов с ожирением или наличием черепно-лицевых аномалий. Полисомнограмма может быть повторена через несколько месяцев после AT для переоценки тяжести стойкого SRBD. Если остаточные симптомы апноэ сна кажутся серьезными после АТ и связаны со значительными функциональными нарушениями, рекомендуется назначить постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) в полость носа.  Использование антагонистов лейкотриенов-рецепторов, таких как монтелукаст и местные интраназальные кортикостероиды, такие как спрей флутиказона, по-видимому, имеют некоторые перспективы в лечении более мягких форм SRBD и пост-AT-остаточных симптомов , причем эффект подобной терапи  объясняется уменьшением размера аденоидов и выраженности хронического воспаления в полости  носа. Стоматологическая техника и хирургические процедуры, такие как увулопалатопланпластика, - доступные варианты лечения у взрослых с OSA, которые редко используются у детей. Таким образом, AT в сочетании со снижением  веса рассматривается как лечение первой линии в педиатрической SRBD; использование интраназальных кортикостероидов и антагонистов лейкотриенов-рецепторов для более мягких форм SRBD и носовой CPAP для более тяжелого апноэ во сне - это другие доступные варианты лечения. Кроме того, необходимо провести скрининг на наличие SRBD у детей с основным СДВГ и у детей с трудностями обучения.