Терминология
В чем отличие первичных и вторичных симптомов шизофрении?
Негативные симптомы при шизофрении могут быть первичными, то есть вытекающими из основных механизмов ее патогенеза, или вторичными, связанными с психическими, неврологическими или другими сопутствующими заболеваниями больного, побочными эффектами лечения или факторами окружающей среды (Mosolov S., Yaltonskaya P., 2021).
Есть ли смысл выделять «третичные негативные симптомы»?
С точки зрения некоторых авторов, вторичные негативные симптомы стоит разделять, выделяя как-бы "третичные негативные симптомы" непосредственно связанные не с болезнями, а с ятрогениями и близким окружением больного.
Как часто встречаются негативные симптомы при шизофрении?
Более половины пациентов с шизофренией имеют, по крайней мере, один негативный симптом (Bobes J, et.al., 2010).
Эпидемиология
Какая распространенность негативных симптомов после первого эпизода психоза?
Распространенность стойких негативных симптомов после первого эпизода психоза достигает 11–37% (Galderisi S, et.al., 2013).
Как часто встречаются первичные негативные симптомы при шизофрении и шизоаффективном расстройстве?
В многоцентровом ретроспективном исследовании (1452) у большинства пациентов (57,6%) с диагнозом расстройства шизофренического спектра имелся хотя бы один или несколько негативных симптомов, тогда как первичные негативные симптомы отмечались у 12,9% пациентов; в другом исследовании (7678) у 41% пациентов наблюдалось как минимум два негативных симптома (Patel R, et.al., 2015). В 15-летнем проспективном исследовании у больных шизофренией и шизоаффективными и аффективными расстройствами распространенность негативной симптоматики оказалась высокой: 75, 68 и 44% соответственно (Möller H. et.al., 2011).
Клиника
Как связана негативная симптоматика с особенностями больных в дебюте и манифестации шизофрении?
Если негативные симптомы возникают очень рано, например, даже у людей из группы риска, то, по мнению психиатров, это с большой долей вероятности предсказывает переход в шизофрению. Отмечено, что в дебюте шизофрении у 32,7% пациентов наблюдалась социальная изоляция с усилением самоизоляции, у 25,8% развились астенические, невротические и депрессивные симптомы и только у 7% наблюдались апатоабулические проявления (Neznanov N, et.al., 2018).
Как связана негативная симптоматика с качеством ремиссии шизофрении?
Негативная симптоматика связана с нарушением повседневной жизнедеятельности, социальных взаимоотношений и профессиональной деятельности, а также с более редкими и плохими по качеству ремиссиями.
Что показал факторный анализ негативных симптомов шизофрении?
Факторный анализ психометрических шкал показывает, что негативные симптомы могут быть сопоставлены с двумя проявлениями психических расстройств: «апатией» и «сниженной экспрессией» (Kirkpatrick B.et.al., 2014). В то время как «сниженная экспрессия» включает домены «притупления аффекта» и «алогии», а «апатия» - домены «аволюции», «асоциальности» и «ангедонии» (Begue I, et.al, 2020).
Исследования
Клинические
Какие клинические инструменты позволяют оценить выраженность негативной симптомамтики при шизофрении?
Как апатию, так и сниженную экспрессию можно оценить с помощью шкал, основанных на интервью и оцениваемых наблюдателем, таких как шкала оценки негативных симптомов (SANS), шкала краткой оценки негативных симптомов (BNSS) и интервью клинической оценки негативных симптомов (CAINS) (Horan WP et. al., 2011; Strauss GP et. al., 2018).
Патогенез
Какие рецепторы вовлечены в патогенез негативной симптоматики при шизофрении?
Функциональная связность полосатого тела во время отдыха - нейробиологический индикатор синхронизированной нейронной активности в интрастриарных и кортико-стриарных цепях, ассоциируется с негативными симптомами шизофрении, а также с сигнализацией рецепторов D1/D2 (Cole DM, et.al., 2013). Предполагается, что прочность функциональных связей в сетях состояния покоя усиливается сигнализацией D1, но также может быть снижена за счет ослабления сигнализации D2 и дополнительно модулируется региональным соотношением рецепторов D1 и D2 рецепторов (Manza P, et.al., 2022).
Лечение
Какие препараты показали свою эффективность при лечении негативной симптоматики шизофрении?
Лечение пациентов с шизофренией с негативными симптомами и стабильным лечением антипсихотиками дало в целом отрицательные результаты (Umbricht D, et.al., 2021). Агонист ацетилхолиновых рецепторов ксаномелин в сочетании с периферическим антихолинергическим средством был связан с ослаблением выраженности негативных симптомов по сравнению с плацебо (Brannan SK., et.al., 2021). Ингибиторы обратного захвата глицина, не продемонстрировали эффективности в исследованиях фазы 3, несмотря на то, что эти препараты показали потенциал на более ранних фазах исследований (Marder SR, Umbricht D, 2023). В этом контексте было предложено уделять больше внимания персонализированным подходам к лечению для достижения значимых преимуществ для пациентов. Напротив, недавнее плацебо-контролируемое исследование фазы 2 сообщило, что дополнительное лечение пимавансерином - селективным обратным агонистом и антагонистом рецептора 5-HT2А рецепторов, было связано с достоверным, хотя и скромным, улучшением негативных симптомов (Bugarski-Kirola D, et.al., 2022).
Литература
Begue I, Kaiser S, Kirschner M. Pathophysiology of negative symptom dimensions of schizophrenia - current developments and implications for treatment. Neurosci Biobehav Rev. 2020.116:74–88.
Bobes J, Arango C, Garcia-Garcia M, RejasJ. Prevalence of negative symptoms in outpatients with schizophrenia spectrum disorders treated with antipsychotics in routine clinical practice: findings from the CLAMORS study. J Clin Psychiatry. (2010) 71:280–6.
Brannan SK, Sawchak S, Miller AC, Lieberman JA, Paul SM, Breier A. Muscarinic cholinergic receptor agonist and peripheral antagonist for schizophrenia. N Engl J Med. 2021.384:717–26
Bugarski-Kirola D, Arango C, Fava M, Nasrallah H, Liu IY, Abbs B, Stankovic. Pimavanserin for negative symptoms of schizophrenia: results from the ADVANCE phase 2 randomised, placebo-controlled trial in North America and Europe. Lancet Psychiatry. 2022.9.46–58
Cole DM, Oei NY, Soeter RP, Both S, van Gerven JM, Rombouts SA, Beckmann CF. Dopamine-dependent architecture of cortico-subcortical network connectivity. Cereb Cortex. 2013.23.1509–16
Galderisi S, Mucci A, Bitter I. Persistent negative symptoms in first episode patients with schizophrenia: results from the European, first episode schizophrenia trial. Eur Neuropsychopharmacol. (2013) 23:196–204.
Horan WP, Kring AM, Gur RE, Reise SP, Blanchard JJ. Development and psychometric validation of the Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms (CAINS). Schizophr Res. 2011.132:140–5
Kirkpatrick B. Developing concepts in negative symptoms: primary vs secondary and apathy vs expression. J Clin Psychiatry. 2014. 75 (Suppl 1):3–7.
Marder SR, Umbricht D. Negative symptoms in schizophrenia: newly emerging measurements, pathways, and treatments. Schizophr Res. 2023.258:71–7
Strauss GP, Nunez A, Ahmed AO, Barchard KA, Granholm E, Kirkpatrick B, Gold JM, Allen DN. The latent structure of negative symptoms in schizophrenia. JAMA Psychiat. 2018. 75:1271–9.
Manza P, Shokri-Kojori E, Demiral SB, Wiers CE, Zhang R, Giddens N, McPherson K, Biesecker E, Dennis E, Johnson A, Tomasi D, Wang GJ, Volkow ND. Cortical D1 and D2 dopamine receptor availability modulate methylphenidate-induced changes in brain activity and functional connectivity. Commun Biol. 2022.5:514.
Möller H, Jäger M, Riedel M, Obermeier M, Strauss A, Bottlrnder R. The Munich 15-year follow-up study (MUFUSSAD) on first-hospitalized patients with schizophrenic or affective disorders: assessing courses, types and time stability of diagnostic classification. Eur Psychiatry. (2011) 26:231–43.
Mosolov S., Yaltonskaya P. Primary and Secondary Negative Symptoms in Schizophrenia. Front Psychiatry. 2021; 12: 766692.
Neznanov N, Shmukler A, Kostyuk G, Sofronov A. The first psychotic episode: epidemiological aspects of care provision [Pervyj psihoticheskij epizod: epidemiologicheskie aspekty organizatsii pomoshhi]. Soc i Klinpsihiatriya [Soc cli psychitry]. (2018) 28:5–11
Patel R, Jayatilleke N, Broadbent M. Negative symptoms in schizophrenia: a study in a large clinical sample of patients using a novel automated method. BMJ Open. (2015) 5:7619.
Umbricht D, Abt M, Tamburri P, Chatham C, Holiga S, Frank MJ, Collins AGE, Walling DP, Mofsen R, Gruener D, Gertsik L, Sevigny J, Keswani S, Dukart J. Proof-of-mechanism study of the phosphodiesterase 10 inhibitor RG7203 in patients with schizophrenia and negative symptoms. Biol Psychiatry Glob Open Sci. 2021.1:70–7.
Безразличные
Апатия
Терминология
«Апатия» считается основным негативным симптомом шизофрении и связана с потерей мотивации, целенаправленной когнитивной деятельности, поведения и эмоций (Robert, P, et.al., 2009). Этот синдром связан с более выраженным снижением когнитивных способностей, увеличением тяжести заболевания, ухудшением качества жизни и большей нагрузкой на лиц, осуществляющих уход за пациентом с психоневрологическими расстройствами.
Можно ли считать апатию психопатологическим синдромом?
Большинство исследователей, по-видимому, согласны с тем, что апатия является многомерным синдромом, но точные детали этих измерений различаются в зависимости от различных теоретических позиций.
Эпидемиология
Показатели распространенности апатии в неврологии и психиатрии варьируются в зависимости от инструмента, используемого для оценки, но некоторые недавние оценки предполагают, что апатия может возникать не только у пациентов с шизофренией. Она выявляется у 49% пациентов с болезнью Альцгеймера (Zhao Q., et al., 2016), 40% с болезнью Паркинсона (den Brok M., et al., 2015) и 38% людей с депрессией в пожилом возрасте (Yuen G., et al., 2015).
Клиника
Часто дни пациентов с патией состоят из выполнения основных задач и непродуктивных действий (например, лежания в постели или просмотра телевизора), вместо того, чтобы, например, работать, ходить в школу или заниматься общественной деятельностью.
Исследования
Клинические
Шкала оценки апатии Марина (AES) является самым ранним и, возможно, самым влиятельным формализованным методом (Marin, R.et.al., 1991). AES измеряла апатию по когнитивным, поведенческим и эмоциональным измерениям и вдохновила на создание многих шкал со схожими структурами. Например, шкала апатии (AS) представляет собой сокращенную версию AES из 14 пунктов, имеющую шесть общих с ней пунктов, в основном измеряющих когнитивную и поведенческую апатию. Опросник апатии (IA) — гораздо более краткий инструмент, но он состоит из одного пункта для когнитивной, поведенческой и эмоциональной апатии (Robert, P.et.al., 2002). Напротив, Лилльская шкала оценки апатии (LARS), которая также частично несет свое наследие от AES, гораздо более обширна и включает 33 пункта в девяти областях, среди которых: отсутствие интереса, угасание стремления к новизне, снижение мотивации, отсутствие беспокойства, плохая социальная жизнь, снижение повседневной производительности, отсутствие инициативы и притупленная эмоциональная реакция (Sockeel, P, et.al., 2006). Также было разработано несколько других независимых шкал апатии, например, Индекс мотивации апатии (AMI) с 18 пунктами, равномерно распределенными по трем доменам. В этой структуре поведенческая активация (BA) представляет собой самостоятельно инициированное целенаправленное поведение человека, эмоциональная чувствительность (ES) относится к положительным и отрицательным аффектам человека, а социальная мотивация (SM) охватывает участие в социальных взаимодействиях. Некоторые шкалы были разработаны для использования в определенных группах населения, например, Апатия у лиц с деменцией, находящихся в учреждениях (APADEM-NH).
Функциональная нейровизуализация
Что показали исследования апатии при шизофрении с помощью функцональной магнитно-резонасной томографии?
Исследователи с помощью функциональной магнитно-резонасной томографии наблюдали более низкую изменчивость активности и более низкую изменчивость динамической функциональной связности (DFC) в «сети режима по умолчанию» (DMN) и сети «заметность-вознаграждение» (выполняет функции, связанные с подкреплением и обработкой вознаграждения) (SRN) у пациентов с шизофренией, набравших больше баллов по апатии (Servaas, M., et.al., 2019). Более высокая изменчивость DFC в SRN была показана у пациентов с шизофренией, которые показали и большую изменчивость в своей активности. Результаты этих исследований предполагают, что гибкость в функционировании мозга (в частности, мозговых сетей) и моторном поведении нарушена у пациентов с шизофренией с более высокими уровнями апатии, что, возможно, влияет на целенаправленное поведение. Однако, несмотря на то, что связь с DFC в DMN сильнее у пациентов с шизофренией и апатией, она, по-видимому, не является специфичной для пациентов с этим симптомом.
За какие функции отвечает сеть режима по умолчанию?
В литературе сообщалось, что DMN более активна во время отдыха и обслуживает такие функции, как саморефлексия, интроспекция, автобиографическая память, представление будущего, ментальное моделирование и регуляция эмоций (Buckner RL, et.al., 2008). Функция DMN включает локализацию моделирования будущих событий на континууме самоактуализации, тем самым отдавая приоритет будущим событиям, которые важны для достижения личных целей.
Почему больным шизофренией трудно моделировать саморефферентную информацию, касающуюся приятных будущих событий?
Пациенты с шизофренией, которые набрали больше баллов по апатии, испытывали больше трудностей с мысленным моделированием самореферентной информации для приятных будущих событий (Raffard, S, et.al., 2013). Таким образом, более низкая изменчивость DFC в DMN у пациентов с шизофренией, набравших больше баллов по апатии (и тех, у кого больше позитивных симптомов), может быть связана с нарушениями в саморефлексии и ментальном моделировании при размышлениях о приятных будущих событиях.
Патогенез
Можно ли считать, что апатия связана с потерей мотивации?
Одна весьма влиятельная концептуальная структура операционализировала апатию как «потерю мотивации, не приписываемую эмоциональному дистрессу, когнитивным нарушениям или снижению сознания» (Marin R. et.al., 1990). В этой формулировке апатия считается существующей в трех потенциально диссоциируемых компонентах целенаправленного поведения: сниженная производительность (поведение), сниженные цели (познание) и сниженные эмоциональные реакции на успех или неудачу (эмоции). Также четко разъясняется отличие апатии от схожих состояний, таких как депрессия или ангедония. Вторая теория также предлагает три области апатии, но в этой перспективе измерениями являются когнитивная, эмоционально-аффективная и аутоактивация, причем последняя подчеркивает важность самоинициированной активности (Levy, R., & Dubois, B., 2006). Отличием этих двух теорий является замена когнитивной апатии дефицитом исполнительной функции, который Марин исключил как причину апатии.
Какие рецепторы в большей степени связаны с проявлениями апатии?
У больных шизофренией наблюдается нарушение обучения с помощью вознаграждений, которое опосредовано сигнализацией дофамин-зависимых рецепторов D1 в полосатом теле и связано с выраженностью апатии среди других негативных симптомов (Waltz J.A., et.al., 2007). Мультимодальные данные функциональной и структурной магнитно-резонасной томографии показывают, что стриарная, передняя поясная, вентромедиальная и дорсолатеральная префронтальная области являются ключевыми структурами, вовлеченными в патогенез апатии. В этой префронтально-стриарной сети пациенты с психозом демонстрируют аберрантную функциональную связь, которая коррелирует с тяжестью негативных симптомов и затрагивает как вентральный, так и дорсальный стриатум (Tu P.C., et.al., 2012).
Какие структуры мозга повреждены при апатии, развившейся на фоне неврологических расстройств?
Части передней поясной корой (ACC) и вентрального полосатого тела играют ключевую роль в возникновении апатии при неврологических расстройствах (Le Heron C., et.al., 2018). Связь между изменениями апатии и связностью vCaud-PCG/ACC подтверждает связь кортико-стриарных компонентов с апатией и согласуется с текущими теориями о функциях вентрального хвостатого ядра (vCaud), ACC и парацингулярной извилины (PCG). Сеть vCaud, ACC и PCG вовлечена в интеграцию когнитивной обработки информации и вознаграждения, причем, предполагается, что нарушение в этих доменах является основным фактором возникновения апатии
Литература
Buckner RL, Andrews-Hanna J, Schacter DL. The brain’s default network: anatomy, function, and relevance to disease. In: Kingstone A, Miller MB, Kingstone A, Miller MB. Еds. The Year in Cognitive Neuroscience 2008. Malden: Blackwell Publishing; 2008:1–38.
Den Brok, M. G., van Dalen, J. W., van Gool, W. A., Moll van Charante, E. P., de Bie, R. M., & Richard, E. (2015). Apathy in Parkinson's disease: a systematic review and meta‐analysis. Movement Disorders, 30(6), 759-769.
Le Heron C, Apps MAJ, Husain M. The anatomy of apathy: a neurocognitive framework for amotivated behaviour. Neuropsychologia. 2018.118.54–67
Levy, R., & Dubois, B. (2006). Apathy and the functional anatomy of the prefrontal cortex–basal ganglia circuits. Cerebral cortex, 16(7), 916-928.
Marin R. Differential diagnosis and classification of apathy. American Journal of Psychiatry. 1990.147(1):22–30
Marin, R. S., Biedrzycki, R. C., & Firinciogullari, S. (1991). Reliability and validity of the Apathy Evaluation Scale. Psychiatry research, 38(2), 143-162.
Raffard, S., Esposito, F., Boulenger, J. P., & Van der Linden, M. (2013). Impaired ability to imagine future pleasant events is associated with apathy in schizophrenia. Psychiatry research, 209(3), 393-400.
Robert, P. H., Clairet, S., Benoit, M., Koutaich, J., Bertogliati, C., Tible, O., & Bedoucha, P. (2002). The apathy inventory: assessment of apathy and awareness in Alzheimer's disease, Parkinson's disease and mild cognitive impairment. International journal of geriatric psychiatry, 17(12), 1099-1105.
Robert, P., Onyike, C. U., Leentjens, A. F., Dujardin, K., Aalten, P., Starkstein, S. & Byrne, J. (2009). Proposed diagnostic criteria for apathy in Alzheimer’s disease and other neuropsychiatric disorders. European Psychiatry, 24(2), 98-104.
Servaas, M. N., Kos, C., Gravel, N., Renken, R. J., Marsman, J. B. C., Van Tol, M. J., & Aleman, A. (2019). Rigidity in motor behavior and brain functioning in patients with schizophrenia and high levels of apathy. Schizophrenia Bulletin, 45(3), 542-551.
Sockeel, P., Dujardin, K., Devos, D., Deneve, C., Destée, A., & Defebvre, L. (2006). The Lille apathy rating scale (LARS), a new instrument for detecting and quantifying apathy: validation in Parkinson’s disease. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 77(5), 579-584.
Tu PC, Hsieh JC, Li CT, Bai YM, Su TP. Cortico-striatal disconnection within the cingulo-opercular network in schizophrenia revealed by intrinsic functional connectivity analysis: a resting fMRI study. Neuroimage. 2012.59:238–47
Yuen, G. S., Bhutani, S., Lucas, B. J., Gunning, F. M., AbdelMalak, B., Seirup, J. K.,. & Alexopoulos, G. S. (2015). Apathy in late-life depression: common, persistent, and disabling. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 23(5), 488-494.
Waltz JA, Frank MJ, Robinson BM, Gold JM. Selective reinforcement learning deficits in schizophrenia support predictions from computational models of striatal-cortical dysfunction. Biol Psychiatry. 2007;62:756–6
Zhao, Q. F., Tan, L., Wang, H. F., Jiang, T., Tan, M. S., Tan, L. & Yu, J. T. (2016). The prevalence of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer's disease: systematic review and meta-analysis. Journal of affective disorders, 190, 264-271.
Бесчувственные
Аффективная уплощенность
Терминология
В литературе давно описана "уплощенность аффекта" или "аффективное отупение" при шизофрении.
История
Можно ли считать аффективную уплощенность атрибутом шизофрении?
Исторически психопатологи уделяли большое внимание роли эмоциональных нарушений при шизофрении. Еуген Блейлер и Эмиль Крепелин считали "аффективную уплощенность" универсальным симптомом шизофрении.
Эпидемиология
Международное пилотное исследование шизофрении (ВОЗ, 1973) показало, что только 66% пациентов с шизофренией имели "уплощенный аффект", что, впрочем, с моей точки зрения, отражало эволюцию взглядов на шизофрению, в частности, ее расширение.
Клиника
Как проявляются изменения аффективной сферы у больных шизофренией?
В быту родственники больных, а в психиатрии - медицинский персонал, часто сталкиваются с проявлениями «аффекта» у пациентов с разными психическими расстройствами. Так, сотрудники психиатрических больниц часто встречаюмся с раздражительностью пациентов, а в крайнем случае, с повышенным тоном, криками и даже яростью. Легкие и "скрытые" больные шизофрении в жизни кажутся просто чувствительными и ранимыми натурами, капризными людьми, с которыми "каши не сваришь" (Блейлер Е., 2020). Иногда, создается впечатление, что в случае эмоционального ответа больного шизофренией мы имеем дело с «деревом и стеклом», больного шизофренией не трогает болезнь родителей, но он искренне переживает за кошку. В психиатрической больнице, особенно, 20-30 лет назад, можно было всегда встретить больных, которые десятками лет не проявляли каких-либо эмоций, чтобы не происходило с ними или окружающими людьми, то есть им было все безразлично. Они не реагировали на плохое обращение, например, при, так называемой, "провокационной терапии", намернно провоцирующей пациентов на выраженные и часто негативные эмоции. Даже, по отношению к собственным, казалось- бы значимым переживания такие больные не проявляли особых чувств. Отпечаток равнодушия, особенно, в отношении к значимым вещам и событиям таким образом, можно всегда отметить при уплощении аффекта. Действительно, одним из наиболее важных признаков шизофрении старые врачи всегда считали недостаток модуляций настроения, "аффективную неподвижность". Так, беседуя с больным на разные темы они не замечали никакой перемены в настроении таких больных. Если настроение и менялось, то это происходило медленнее, чем у здорового человека ("ковыляло вслед за мыслями" или же носило капризный харктер), при этом трудно было понять, почему оно проявляется в данный момент и в определенной форме.
Диагностика
При каких психических расстройствах может встречаться "аффективная уплощенность"?
Интересно отметить, что аффективная сфера меняется у больного шизофренией, если осложняется органическим психосиндромом, например, болезнью Альцгеймера или даже лучше это видеть при лобно-височной деменции. "Уплощенность аффекта" встречается не только при шизофрении, она отмечалась при некоторых вариантов расстройств аутистического спектра или на фоне длительного потребления психоактивных веществ, а также как наследственная черта характера.
Исследования
Почему синдром "уплощенности аффекта" сложно исследовать при психических расстройствах?
Исследования аффективной сферы всегда были затруднены не стандартизированной терминологией, пересекающимися моделями и бедностью методов оценки. Кроме того, нормативное развитие регуляции эмоций является недостаточно изученным, сложным и изменчивым процессом, что затрудняет выявление отклонений, касающихся эмоциональных реакций больного.
Патогенез
Даже у молодых людей с семейным анамнезом алкоголизма и высоким уровнем неконтролируемого поведения наблюдалась сниженная активность миндалевидного тела (традицонно отвечающего за уровень тревожности), в ответ на лица, выражающие отрицательные эмоции (Glahn D., et.al., 2007). Эта очевидная недостаточная обработка аффективных стимулов может отражать чрезмерное вовлечение кортикальной системы эмоционального контроля, которая подавляет эмоциональные реакции, то есть механизмы развития "притупления аффекта" при разных психических расстройствах могут отличаться друг от друга.
Что такое «аффективная просодия» и при поражении каких регионов мозга она встречается?
«Аффективная просодия» или изменения в скорости, ритме, высоте тона и громкости, которые передают эмоции, уже давно считаются функцией правого полушария, однако, здесь явно можно отметить дефицит литературы, определяющей конкретные структуры и ассоциации между ними, связанные с эмоциональной составляющей поведения больных, обработкой сигналов из внешней среды и собственно переживаний.
Литература
Блейлер Е. Руководство по псiхиатрiи. Берлин. Издательство товарищества "Врач" 1920.
Glahn DC, Lovallo WR, Fox PT. Reduced amygdala activation in young adults at high risk of alcoholism: studies from the Oklahoma family health patterns project. Biol. Psychiatry. 2007;61:1306–1309.
Безвольные
Абулия
Терминология
Что понимается под термином абулия?
Абули́я (др.-греч. ἀ- — отрицательная частица и βουλή — воля) — медицинский термин из области неврологии и психиатрии, обозначающий состояние патологического отсутствия воли, при котором пациент не способен выполнить действие, необходимость которого осознаётся, не способен принять необходимое решение (Википедия). Если говорить коротко, абулия характеризуется отсутствием спонтанного и целенаправленного поведения.
Клиника
Как абулия связана с апатией и мутизмом?
Часто взаимозаменяемо с апатией, смешанное с ней, абулия рассматривается, как умеренная форма сниженной мотивации, причем апатия объявляется легкой, а акинетический мутизм- более тяжелой ее формой в клиническом спектре расстройств снижение мотивации. С точки зрения врача, абулию можно рассматривать, как нечто промежуточное между апатией и акинетическим мутизмом в континууме расстройств влечения и мотивации (Barris R.W., Schuman H.R., 1953).
Патогенез
Какие заболевания неврной системы могут сопровождаться абулией?
В неврологии абулия была описана при двусторонних инфарктах базальных ганглиев, которые привели к потере мотивации, снижение спонтанности и притупление аффекта (D’Souza G, et.al., 2010).
С поражением каких структур и сетей мозга обычно связывают абулию?
Абулия чаще всего связана с поражениями передней поясной извилины (Cohen R, 1999). Однако абулия или некоторая степень апатии также связана с подкорковыми поражениями переднего таламуса, хвостатого ядра, бледного шара и внутренней капсулы (Ghoshal S., et.al., 2011), поэтому вполне вероятно, что более точная функциональная локализация абулии и связанных с ней дефицитов волевого поведения включает дисфункцию на сетевом уровне. Действительно, в литературе описано несколько сетей (лобно-теменная, цингуло-оперкулярная, вентральная сеть внимания), связанных с исполнительным контролем (Vincent J., et.al., 2008). Можно предположить, что абулия является следствием поражения разных структур мозга и сетей нейронов. Так, например, в литературе сообщалось об апатии, включая ангедонию, подавленное настроение и социальную изоляцию, при двустороннем повреждении бледного шара после гипоксии и отравления угарным газом (Miller J., et.al., 2006).
Какие структуры мозга связывают с ангедонией и депрессией?
Двусторонние поражения бледного шара, в свою очередь, также связывались с ангедонией и депрессией (Strub RL, 1989).
Как связана абулия с расстройствами влечений и мотиваций?
Традиционно мезолимбическая дофаминергическая система, локализованная в вентральной тегментальной области с широкими проекциями в вентральный стриатум и префронтальную кору, связывалась с мотивацией и вознаграждением, приносящим чувство удовольствия (Ikemoto S, et.al., 2015).
Какая система медиаторов нервной системы вовлечена в патогенез абулии?
Было обнаружено, что дисфункция системы дофамина приводит к абулии, при этом появляется все больше доказательств ключевой роли мезолимбической системы в мотивации (Kim S., et.al., 2008).
Лечение
Какими препаратами можно лечить абулию?
В литературе можно встретить сообщения об успешном лечении акинетического мутизма - самой тяжелой формы абулии (?), бромокриптином (25-70 мг). Эти данные подчеркивают ценность выявления синдрома органической абулии и предполагают, что агонисты дофамина могут быть полезными для ее лечения. (Barrett K., 1991).
Какой механизм действия атомоксетина?
Атомоксетин, ингибитор пресинаптического транспортера норадреналина, оказывает распространенное действие на фронтально-подкорковую систему, которая регулирует передачу дофамина. В одном из исследований авторы оптимизировали дозу атомоксетина у пациента на основе отчета, в котором у пациента с инфарктом правой передней мозговой артерии атомоксетин в дозе, оптимизированной до 72 мг в день, принимаемый в течение 8 недель, привел к клиническому улучшению с повышением метаболизма глюкозы в мозге как в премоторной, так и в зрительной ассоциативной коре (Kim Y., et.al., 2010). Стимуляция норадренергических ядер ствола мозга, усиливающая функцию премоторной и префронтальной коры, с косвенным влиянием на подкорковую дофаминергическую систему отчасти объясняет механизм позитивного эффекта атомоксетина на абулию.
Литература
Arnts H, van Erp WS, Lavrijsen JCM, et al. On the pathophysiology and treatment of akinetic mutism. Neurosci Biobehav Rev, 2020; 112: 270–278.
Barrett K. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991. Aug; 54(8): 718–721. Treating organic abulia with bromocriptine and lisuride: four case studies.
Barris R.W., Schuman H.R. Bilateral anterior cingulate gyrus lesions. Syndrome of the anterior cingulate gyri. Neurology. 1953.3.44–52.
Cohen R.A. Alteration of intention and self-initiated action associated with bilateral anterior cingulotomy. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. 1999.11.444–453.
D’Souza G, Kakoullis A, Hegde N, et al. Recognition and management of abulia in the elderly. Prog Neurol Psychiatry, 2010; 14: 24–28.
Ghoshal S., Gokhale S., Rebovich G., Caplan L.R. The neurology of decreased activity: abulia. Reviews in Neurological Diseases. 2011.8. 55–e67.
Ikemoto S, Yang C, Tan A. Basal ganglia circuit loops, dopamine and motivation: a review and enquiry. Behav Brain Res, 2015; 290: 17–31
Kim SH, Park KH, Sung. Y.H, et al. Dementia mimicking a sudden cognitive and behavioral change induced by left globus pallidus infarction: review of two cases. J Neurol Sci, 2008; 272: 178–182
Kim YW, Shin JC, An. YS. Treatment of chronic akinetic mutism with atomoxetine: subtraction analysis of brain f-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomographic images before and after medication: a case report. Clin Neuropharmacol, 2010; 33: 209–211.
Miller JM, Vorel SR, Tranguch AJ, et al. Anhedonia after a selective bilateral lesion of the globus pallidus. Am J Psychiatry, 2006; 163(5): 786–788.
Strub RL. Frontal lobe syndrome in a patient with bilateral globus pallidus lesions. Arch Neurol, 1989; 46: 1024–1027
Vincent J.L., Kahn I., Snyder A.Z., Raichle M.E., Buckner R.L. Evidence for a frontoparietal control system revealed by intrinsic functional connectivity. Journal of Neurophysiology. 2008;100:3328–3342.
Добавить комментарий