Негативные симптомы шизофрении ( по материалам статьи С. Мосолова с соавт., 2021 )

      Негативные симптомы являются основным компонентом синдрома шизофрении. Негативные симптомы могут быть первичными , присущими основному патогенезу  шизофрении, или вторичными симптомами, связанными с сопутствующими психическими или соматическими  заболеваниями, побочными эффектами лечения или факторами окружающей среды. Несмотря на то, что негативные симптомы разнообразны и трудно дифференцированы, требуется тщательная оценка, своевременное выявление и проведение адекватной терапии этой симптоматики,обычно устойчивой к лечению. Более чем у половины пациентов с хронической шизофренией наблюдается по крайней мере один негативный симптом, а распространенность стойких негативных симптомов после первого психотического эпизода достигает 11–37% . В мультицентровом ретроспективном исследовании ( n= 1452), большинство больных (57,6%) с диагнозом расстройства шизофренического спектра имели хотя бы один и более негативных симптомов, при этом первичные негативные симптомы отмечены у 12,9% больных; в другом исследовании ( n = 7678) у 41% пациентов было как минимум два негативных симптома. В 15-летнем проспективном исследовании у больных шизофренией и шизоаффективно-аффективными расстройствами была выявлена ​​высокая распространенность негативных симптомов: 755 и 44% соответственно. В течении болезни негативные симптомы возникают очень рано, часто в так называемом "состоянии сверхвысокого риска", и это с большой долей вероятности предсказывает переход продромальной стади в манифестацю шизофрении. При ретроспективном изучении дебюта шизофрении у 4707 больных, обратившихся за психиатрической помощью, негативные симптомы наблюдались у 95% обследованных. При этом на предманифестной стадии заболевания у 32,7% испытуемых наблюдалась социальная изоляция с нарастанием самоизоляции, у 25,8% — астеноневротическая и астенодепрессивная симптоматика и только у 7% -  апатоабулические проявления. Помимо снижения качества жизни больных, негативные симптомы связаны с нарушением повседневного функционирования, социальных отношений и профессиональной деятельности таких больных ( 7-9 ) , а также с более редким достижением и худшим качеством ремиссий в процессе лечения.  По сравнению с позитивными симптомами негативные симптомы не имеют тенденции к спонтанному улучшению течения заболевания и плохо реагируют на лечение применяемыми в настоящее время нейролептиками, причем, последние обычно усиливают выраженность негативной симптоматики шизофрении.

  Первые теории относительно негативной симптоматики при шизофрении относятся к началу XIX века, когда британский врач Дж. Хаслам описал психическое заболевание у молодых людей, характеризующееся длительно сохраняющимся «подавленной чувствительностью и эмоциональным безразличием». Однако первое концептуальное обоснование различий между позитивными и негативными симптомами дал английский невролог Дж. Р. Рейнольдс, предложивший различать плюс-симптомы, связанные с искажением или избыточностью естественных функций (бред, галлюцинации, судороги, патологические движения и др.) и минус-симптомы, связанные с потерей или дефицитом естественных функций или нарушением поведения. Это относилось прежде всего к мотивации и интересу, хотя указывалось, что может быть утрачена любая функция, например, память, чувствительность, двигательная активность и т. д. При этом отрицательные и положительные симптомы не исключали друг друга и могли сосуществовать. Другой британский невролог Дж. Джексон рассматривал негативные симптомы как стойкое нарушение высших корковых функций, тогда как периодические позитивные симптомы расценивал как феномен избыточного функционирования. Соотношение позитивных и негативных симптомов он рассматривал в рамках эволюционной теории стратификации применительно к психическим расстройствам («распад нервной системы») и считал, что ослабление контроля над высшими корковыми функциями (отрицательные симптомы) приводит к растормаживанию нервной системы. деятельность филогенетически более древних и примитивных нижних подкорковых структур. Это проявляется в виде патологической реакции (позитивные  симптомы, прежде всего аффективные и психотические симптомы), которая фактически является вторичным компенсаторным явлением. Немецкий психиатр Эмиль Крепелин первым указал на значение негативных симптомов (ограничение эмоционального выражения и аволюции, когнитивные нарушения и социальная изоляция) у пациентов с ранним слабоумием и противопоставил их продуктивным симптомам, таким как галлюцинаторно-бредовые и кататонические. -гебефренические симптомы. При этом, если последняя считалась обратимой (рецидивирующей), то негативные симптомы расценивались как необратимые, прогрессирующие, приводящие к деменции, т. е. как остаточный дефицит или «дефект». В отличие от Крепелина, который, несмотря на признание в дальнейшем простой формы шизофрении, все же не считал негативные симптомы обязательными для раннего слабоумия, Э. Блейлер ввел термин «шизофрения», означающий «расщепление» или «расщепление антагонистических функций». в 1911 г. сразу попытался определить его основные проявления с акцентом на негативные симптомы. По Блейлеру, к негативным симптомам относились ослабление ассоциативного процесса, неадекватность или аффективное уплощение, волевые расстройства, в том числе амбивалентность и аутизм. Предполагалось неравномерное развитие и известная обратимость основных (негативных) и первичных (соматических) симптомов. Интересно, что к вторичным дополнительным симптомам, наряду с аффективными, кататоническими и психотическими симптомами, автор относил также нарушения речи и письменной речи, нарушения памяти и изменения личности. Предполагалось неравномерное развитие и известная обратимость основных (негативных) и первичных (соматических) симптомов.  Блейлера больше интересовали психологические и даже психодинамические механизмы развития шизофрении, рассматривая их скорее как проигрышные ассоциации, чем течение и прогноз заболевания. Такое понимание, опирающееся на выявление обязательных (базовых) негативных симптомов, привело к значительному расширению диагностического спектра шизофрении, включив в него ранние, легкие случаи шизофрении. 

  В 1970-х годах немецкий психиатр Дж. Штраус утверждал первичный и хронический характер негативных симптомов, рассматривая при этом положительные симптомы как неспецифическую преходящую реакцию на стресс . Другой его соотечественник, Г. Хубер, и его последователи разработали концепцию «базовых симптомов» при шизофрении, под которыми понимали первичные субъективные переживания больных, непосредственно связанные с патологическим процессом в головном мозге и составляющие основу развития сложных вторичные симптомов. При этом базисные симптомы расценивались как симптомы дефицита, которые субъективно оцениваются больными как недостаточность или дефект на так называемых основных стадиях заболевания, а именно в препсихотической (продромальной), обратимой постпсихотической или необратимое состояние «чистого» дефекта. В свою очередь, продуктивные психотические симптомы рассматривались как психореактивные, адаптивные и личностно-опосредованные «эпифеномены шизофрении». Все основные стадии могут быть обратимыми, поэтому прогрессирование заболевания не приводит к неизбежному формированию дефекта. Необратимым является только неспецифическое снижение общего уровня психической энергии (так называемый чистый астенический дефект), если оно продолжается более 2 лет. 20-летнее катамнестическое наблюдение за больными шизофренией показало, что стойкие основные симптомы встречались чаще, чем характерные изменения личности. Эта установка на акцентирование внимания на неспецифических астенических и псевдоорганических (соматических) дефицитарных расстройствах и нивелирование значимости своеобразных (специфических) личностных, когнитивных и эмоциональных нарушений при шизофрении существенно отличает концепцию Г. Губера от господствующих в России взглядов. 

   Важную роль в разработке концепции негативных (дефицитарных) симптомов при шизофрении сыграла русская психиатрическая школа во главе с А. В. Снежневским, уделившая большое внимание специфическим аутистическим изменениям личности и описавшая весь спектр (континуум) симптомов дефицита — от малозаметной для ближайшего окружения больного социальной замкнутости с преобладанием слабости и чрезмерной ранимости до выраженного снижения энергетического потенциала, безынициативности и эмоционального оскудения вплоть до откровенной апато-абулической деменции с регрессом самых ранних приобретенных автоматических навыков повседневной деятельности. Важную роль в разработке концепции негативных (дефицитных) симптомов при шизофрении сыграла русская психиатрическая школа во главе с А. В. Снежневским, уделившая большое внимание специфическим аутистическим изменениям личности и описавшая весь спектр (континуум) симптомы дефицита — от малозаметной для ближайшего окружения больного социальной замкнутости с преобладанием слабости и чрезмерной ранимости до выраженного снижения энергетического потенциала, безынициативности и эмоционального оскудения вплоть до откровенной апато-абулической деменции с регрессом самые ранние приобретенные автоматические навыки повседневной деятельности. 

      В 1980-х годах британский исследователь Т. Кроу сформулировал дихотомическую гипотезу шизофрении, выделив два независимых патологических процесса: (1) шизофрению I типа с преобладанием негативной симптоматики и (2) шизофрению II типа с преобладанием позитивной симптоматики..Позитивная шизофрения характеризовалась почти нормальным преморбидным периодом, относительно острым началом заболевания, преобладанием психотической симптоматики, четким эпизодическим течением (обострения и затухание симптомов), относительно хорошей социальной и трудовой адаптацией, практически нормальной успеваемостью по когнитивным тестам, отсутствием структурных изменений в головном мозге, оцениваемых с помощью различных методов сканирования. Негативная шизофрения характеризовалась наличием когнитивной и негативной симптоматики в преморбидном периоде, низким уровнем образованности, постепенное или латентное начало заболевания, преобладание негативных симптомов (эмоциональное притупление, плохая речь, ангедония, дефицит внимания, отсутствие мотивации, волевых импульсов), хроническое или злокачественное течение, социальная и трудовая дезадаптация, плохая успеваемость по когнитивным тестам, различные структурные изменения головного мозга, в том числе признаки церебральной атрофии.