Аллергический ринит
Аллергический ринит (АR) характеризуется заложенностью носа, прозрачной водянистой ринореей (передней или задней) и аллергическими симптомами. Наличие этих симптомов должно вызвать подозрение на АR как на первичный, так и на сопутствующий диагноз. И наоборот, АR обычно не сопровождается гнойными или односторонними выделениями из носа. Умеренная или сильная лицевая боль и/или лихорадка также нетипичны для изолированного АR. Время появления симптомов также может помочь разграничить риносинусит и АR, поскольку симптомы риносинусита обычно длятся от нескольких дней до недель (но не более 4 недель). Для сравнения, хотя симптомы АR различаются по продолжительности, они, как правило, имеют сезонные колебания или колебания, связанные с воздействием. Симптомы АR присутствуют в течение по крайней мере 1 часа в большинство дней с симптомами; однако у пациентов могут быть бессимптомные интервалы. Симптомы АR также усугубляются воздействием аллергенов в зависимости от времени. Ранняя реакция возникает сразу после воздействия и характеризуется чиханием, зудом в носу и глазах и ринореей, которые обычно проходят в течение 30 минут. Поздняя реакция проявляется в течение 6 часов после воздействия и характеризуется заложенностью носа. Наложенные поздние реакции могут притупить проявление симптомов острой фазы и сделать диагноз АR менее очевидным.
Медикаментозный ринит
Ринит, вторичный по отношению к системным препаратам, можно разделить на местный воспалительный, нейрогенный и идиопатический. Местный воспалительный тип возникает, когда потребление лекарства вызывает прямое изменение медиаторов воспаления в слизистой оболочке носа. Нейрогенный тип возникает после применения препарата, который системно модулирует нервную стимуляцию, что приводит к последующим изменениям слизистой оболочки носа.Идиопатический лекарственный ринит используется для классификации лекарств без четко определенного механизма, способствующего появлению симптомов. Местные назальные деконгестанты могут вызывать медикаментозный ринит (РМ)
Типы медикаментозного ринита :
Местный воспалительный может быть вызван такими препаратами , как
- НПВП (ибупрофен, индометацин, диклофенак, сулиндак, кетопрофен, напроксен, флурбипрофен, фенопрофен, пироксикам, меклофенамат, этодолак);
- Аспирин;
- Кеторолак (при введении через носослезный канал)
Нейрогенный и нейро-мышечный, вызывается модуляторами альфа и бета адренорецепторов ( альфа - антагонистами )
Неаллергический ринит нейрогенного типа (НАР) вызывается лекарственной модуляцией вегетативной нервной системы. Антигипертензивные и сосудорасширяющие средства входят в число многих классов препаратов, вызывающих лекарственно-индуцированный НАР. Другие неспецифические препараты, такие как психотропные средства и иммунодепрессанты, имеют неизвестный механизм действия и классифицируются как идиопатические, но также могут оказывать нейромодулирующее действие. Модуляция вегетативной нервной системы приводит к последующим изменениям слизистой оболочки носа, кровеносных сосудов и секреторных желез. Например, α- и β - адренергические антагонисты и пресинаптические α - агонисты вызывают снижение симпатического тонуса и не встречающую противодействия парасимпатическую стимуляцию, вызывая нагрубание слизистой оболочки, заложенность носа и ринорею. Ниже приведены препараты , вызывающему нейрогенный ринит:
- α -1: доксазозин, силодозин, празозин, тамсулозин, альфузозин, индорамин;
- α -1, α -2: фентоламин
пресинаптическими альфа - 2 агонистами : клонидином, метилдопой, гуанфацином, пирибедилом; бета антагонистами :
- β -1: метопролол, атенолол, бисопролол;
- β -1, β -2: пиндолол;
- β -1, β -2, α -1: карведилол, лабеталол
пресинаптическое истощение запасов норадреналина ( гуанетидин), ингибиторы фосфодиэстеразы - 3 ( цилостазол) , фосфодиэстеразы - 5 ( силденафил, тадалафил, варденафил) , неселективной фосфодиэстеразой ( пентоксифиллин) ;
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: рамиприл, каптоприл, лизиноприл, беназеприл, квинаприл, эналаприл;
Идиопатический:
психотропные препараты : хлорпромазин, тиоридазин, амитриптилин, алпразолам, резерпин, рисперидон, миансерин
иммуномодуляторы ( циклоспорин) , гормоны ( эстроген, орпальные контрацептивы) , антигипертензионные препараты ( амилорид, хлоротиазид, гидралазин, гидрохлоротиазид), другие ( габапентин, гингко билобо)
Ринит , вызванный препаратами от ринита (RM), или рецидивирующий ринит, является состоянием, вызванным длительным применением местного интраназального деконгестанта (IND). Хотя согласованных диагностических критериев не существует, РМ классически ассоциируется с триадой длительного использования IND, постоянной заложенностью носа и плохим сморщиванием слизистой оболочки носа на фоне заложенности носа, ринореи и снижения эффективности дальнейших IND. Результаты физического осмотра включают отек слизистой оболочки, эритему и гиперемию.
Инфекционный ринит
Инфекционный ринит можно разделить на острую и хроническую формы как бактериальной, так и вирусной этиологии. Физикальные данные и хронизация симптомов играют важную роль в дифференциации различных форм ринита, включая инфекционный, аллергический и воспаление, связанное c аутоиммунным заболеванием . Симптомы, указывающие на неинфекционную этиологию, включают зуд в носу и чихание, в то время как признаки воспаления слизистой оболочки и ринорея могут присутствовать как при инфекционном, так и неинфекционном рините. Взятая изолированно, темная или гнойная ринорея не является патогномоничной для бактериального ринита/риносинусита. Дополнительные данные, указывающие на инфекционную этиологию, включают ассоциированное воспаление глотки или шейную лимфаденопатию. Вирусный ринит обычно проявляется в острой форме и составляет до 98% инфекционного ринита у детей раннего возраста. Частота вирусного ринита у детей раннего возраста составляет 6 эпизодов на пациента в год. При вирусном рините у взрослых заболеваемость составляет от 2 до 3 эпизодов в год. Симптомы, связанные с вирусным ринитом, включают чистую ринорею, заложенность носа и часто лихорадку. Возбудителями вирусного ринита могут быть риновирусы, аденовирусы, вирусы гриппа и вирусы парагриппа. В большинстве случаев вирусный ринит проходит самостоятельно в течение 4–5 дней, при этом длительные симптомы длятся более 2 недель, что свидетельствует о неинфекционной этиологии или переходе в бактериальную инфекцию. Бывают случаи, когда считается, что продолжающийся ринит более 10 дней связан с ухудшением инфекции (т. е. возможный наложенный бактериальный риносинусит), и таких пациентов следует лечить более агрессивно. Приблизительно 2% эпизодов вирусного ринита вторично инфицированы бактериальными организмами, такими как Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis , с последующим проявлением острой бактериальной инфекции
НАРЕС
Неаллергический ринит с синдромом эозинофилии (NARES) представляет собой клиническое заболевание, включающее симптомы, соответствующие PAR, при которых продемонстрировано отсутствие атопии, а эозинофилия обнаруживается при цитологическом исследовании носовой полости. Патофизиология NARES недостаточно изучена, но ключевой компонент включает эозинофильное, самовоспроизводящееся воспаление с неспецифическим высвобождением гистамина. Это наиболее распространенный тип воспалительного NAR, впервые описанный в 1981 г. Jacobs et al.
Пациенты с NARES сообщают о симптомах, которые являются типичными, хотя часто и более выраженными, чем симптомы PAR. К ним относятся заложенность носа, обильная водянистая ринорея, чихание, зуд в носу и глазах. Характерной чертой, не характерной для АR, является аносмия, часто встречающаяся у пациентов с NARES. NARES диагностируется на основании тщательного сбора анамнеза, результатов физического осмотра (бледные, заболоченные носовые раковины, как у пациентов с PAR) и отрицательных кожных или лабораторных тестов на аллергию. Цитологическое исследование в NARES выявляет наличие выраженной эозинофилии, обычно от 10% до 20% в мазке из носа, с диагностическим критерием (описанным некоторыми) более чем 25% эозинофилии. Кроме того, биопсия носа у этих пациентов обычно показывает повышенное количество тучных клеток и выраженную дегрануляцию тучных клеток.
Исследования подтвердили роль хронического воспаления в развитии NARES. Хотя до сих пор нет понимания точной патофизиологии, исследования показали усиление трансэндотелиальной миграции эозинофилов, привлекаемых и активируемых хемокинами и цитокинами. В частности, NARES характеризуется повышенным уровнем триптазы в носовой жидкости (также наблюдается у пациентов с КАР) и эозинофильного катионного белка (ECP) (заметно повышен только при NARES). Кроме того, повышенный уровень цитокинов Th2 (интерлейкин [IL]-6 и IL-17), по-видимому, является фактором процесса ремоделирования, наблюдаемого при NARES. Другие провоспалительные хемокины, которые вовлечены в их роль в хемотаксисе и инфильтрации эозинофилов, включают макрофагальный/моноцитарный хемоаттрактантный белок (MCP)-1, регулируемый при активации, экспрессируемый и секретируемый нормальными Т-клетками (RANTES). Повышенные концентрации RANTES были обнаружены в носовой жидкости пациентов с PAR и NARES. Недавно Peric et al. продемонстрировали корреляцию между концентрацией RANTES с назальными симптомами и количеством эозинофилов у пациентов с КАР. Однако уровни MCP-1 и RANTES были значительно выше в носовой жидкости пациентов с NARES по сравнению с субъектами с PAR, что опять-таки коррелировало с оценкой назальных симптомов и плотностью эозинофилии у этих пациентов. Назальная нервная дисфункция также была описана как фактор, способствующий симптоматике NARES.
NARES обычно возникает изолированно, но может быть связан с респираторным заболеванием, обостряемым аспирином (AERD), характеризующимся астмой, назальными полипами и непереносимостью НПВП. NARES также был определен как фактор риска индукции или усиления синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС).
Лечение НАР сосредоточено на его основной причине. Учитывая воспалительные изменения, продемонстрированные назальной цитологией и физическим осмотром, NARES в первую очередь лечат спреями INCS. Известно, что этот метод лечения снижает хемотаксис нейтрофилов и эозинофилов, уменьшает высвобождение медиаторов тучными клетками и базофилами и приводит к уменьшению отека слизистой оболочки и локального воспаления. Интраназальный антигистаминный препарат азеластин одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) как для AR, так и для NAR. В клинических испытаниях было показано, что азеластин уменьшает симптомы ринита, включая постназальный дренаж, чихание, ринорею и заложенность носа. Однако в этих многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях азеластин изучался для лечения вазомоторного ринита (неаллергической ринопатии), а не конкретно NARES.
Вазомоторный ринит (неаллергическая ринопатия)
Вазомоторный ринит является наиболее частой причиной неаллергической ретинопатии (NAR) и обнаруживается в 71% случаев. Отсутствие IgE-опосредованного иммунного ответа отличает вазомоторный ринит от аллергического. Поэтому термин «неаллергическая ринопатия» рекомендуется заменить вазомоторным ринитом, поскольку воспаление не считается важнейшей частью патогенеза неаллергической ринопатии. В Европе для описания этого состояния также используется термин «идиопатический ринит».
Неаллергическая ринопатия является диагнозом исключения, и необходимо оценить другие этиологические факторы ринопатии. К ним относятся CRS, NARES, AERD, инфекционный ринит, анатомические аномалии, RM, побочные эффекты лекарств, ликворная ринорея и ринит беременных. Клинические характеристики неаллергической ринопатии были обобщены в консенсусной статье Kaliner et al. Неаллергическая ринопатия представляет собой хроническое заболевание с первичными симптомами ринореи. Сопутствующие симптомы заложенности носа, постназального затекания при отсутствии кислотного рефлюкса, откашливания горла, кашля, дисфункции евстахиевой трубы, чихания, гипосмии и лицевого давления/головной боли также могут присутствовать при неаллергической ринопатии. Эти симптомы могут быть многолетними, постоянными или сезонными и обычно вызываются определенными триггерами, такими как холодный воздух, изменения климата (например, температуры, влажности, атмосферного давления), сильные запахи, табачный дым, изменения уровня половых гормонов, окружающая среда. вредные вещества, физические упражнения и алкоголь. Хотя это часто связано с неаллергической ринопатией, отсутствие определенного триггера не исключает этот диагноз. Кроме того, неаллергическая ринопатия в основном встречается у взрослых с соотношением женщин и мужчин от 2:1 до 3:1. При физикальном осмотре слизистая оболочка носа обычно кажется нормальной, но могут обнаруживаться признаки эритемы и явная ринорея. В то время как тесты на системную аллергию (кожные или тесты in vitro) обычно достаточны, чтобы отличить АR от неаллергической ринопатии, диагноз LAR может рассматриваться при отрицательных результатах системных тестов. Лица с LAR страдают от типичных аллергических симптомов при воздействии аллергена, но демонстрируют отсутствие системной сенсибилизации IgE. Для окончательного исключения этого диагноза необходима местная провокация.
Хотя точная патофизиология неаллергической ринопатии еще не полностью описана, считается, что нейросенсорные нарушения играют решающую роль. В предшествующем исследовании центральных реакций на обонятельные стимулы субъектам с неаллергической ринопатией была проведена функциональная магнитно-резонансная томография после воздействия различных запахов (ванильного и гикориевого дыма). Результаты включали увеличение притока крови к обонятельной коре, что привело к гипотезе об измененной неврологической реакции при неаллергической ринопатии. Пациенты с неаллергической ринопатией с преобладающим симптомом ринореи часто реагируют на лечение интраназальными антихолинергическими препаратами, такими как ипратропия бромид (IPB).
Помимо перечисленных выше ринитов , выделяют также и другие варианты: ринит , вызванный пищевыми продуктами и алкоголем, профессиональные, химические, связанные с гормональными изменениями - беременностью, возрастные у пожилых людей , синдром пустого носа, атрофический ринит , аутоиммннный , гранулематозный, васкулитный , риносинусит и др.
Добавить комментарий