Необходимость магнитно-резонасной томографии в психиатрии

Для пациента и его родственника

Соответствуют ли диагнозы психических расстройств результатам магнитно-резонасной томографии?  Может ли психиатр отказаться от нейровизуализации мозга, как метода бесполезного для лечения?  В каких случаях нам важна информация о точных размерах отдельных структур мозга и состояния волокон , связывающих эти структуры между собой? Кто должен принимать решение о проведении магнитно-резонасной томографии психиатр или его пациент?

Полагаю, что если мы спросим любого психиатра : надо ли делать его пациенту магнитно-резонасную томографию , то  он ответит, в лучшем случае: только для того, чтобы исключить серьезное поражение мозга , например, его опухоль. А, если мы предложим нашему психиатру "прочитать" снимок или посмотреть диск с записью результатов магнитно-резонасной томографии , то , скорее всего, получим отрицательный ответ. Хорошо это или плохо? Вероятно, плохо, но чем виноват психиатр, что его этому не учили?  Если мы попробуем соотнести диагнозы психических расстройств, согласно международным классификациям, с результатами магнитно-резонасной томографии, то нас ждет разочарование, поскольку мы увидим, что ее маркеры не совпадают с этими диагнозами. Например, исследование с участием более 800 пациентов и более  900 здоровых людей из контрольной группы выявило минимальные доказательства того, что изменения показателей структурной и функциональной магнитно-резонасной томографии (на основе задачи или состояния покоя ), а также  диффузионно-тензорной визуализации не имеют специфики , если речь идет о большом депрессивной расстройстве (Winter N., et.al., 2022). Значит ли это, что психиатр должен отказаться от исследования структур и функций мозга больного с психическим расстройством? Полагаю, что нет , скорее , напротив, психиатр вполне может со скепсисом отнестись к описательным критериям диагностики психического расстройства, которые обычно мало связаны, как с причиной, так и с механизмом возникновения, а значит и с лечением. Я уже не говорю о значении для врача магнитно-резонасной томографии в плане исключении опухоли или кисты мозга, аденом гипофиза или эпифиза и даже проявлений глиоза в веществе мозга или около его желудочков.  Что нам дает диффузионно-тензорное изображение мозга? Это исследование предоставляет нам информацию о связях ( пучках волокон - аксонов нейронов) между структурами мозга, анализ параметров выводит нас на причины повреждения этих связей и , следовательно, приближает нас к более эффективному лечению, например, использую таргетированные методы физиотерапевтического воздействия на эти связи или корректируя их с помощью нейробиомодуляции. Что нам дает знание точных размеров (воксельметрия) любой структуры мозга , говорит ли нам, например, размер гиппокампа о болезни Альцгеймера, амигдалы ( миндалины) - о выраженности панических атак , состояния хвостатого тела - о тяжести обсессивно-компульсивного расстройства а левой дорсолатеральной коры - о нарушениях исполнительного функционирования и даже выраженности бреда? Эти вопросы требуют своего разрешения , даже при том, что сегодня они большей частью носят спорный характер. Как это не странно звучит, но  визуализация мозга с помощью магнитно-резонасной томографии может влиять на решения психиатра о выборе того или иного метода лечения, только на уровне отдельного пациента и особенно в соответствии с приоритетами, установленными самим пациентом, взвешивающим свои затраты на исследования с возможными результатами лечения. Иными словами, психиатр в данном случае только информирует пациента о диагностических возможностях и ограничениях магнитно-резонасной томографии, значимости ее результатов для терапии психического расстройства и не более того, а отвественность за выбор любой диагностики во многом ложится на самого пациента и его родственников, что, впрочем, справедливо и для выбора того или иного метода лечения с акцентом на фармакотерапию, физиотерапию, психотерапию или разумное комбинирование  последних между собой. 

Для врача

Можно ли найти корелляты показателей магнитно-резонасной томографии с некоторыми чертами личности? Какие современные методы нейровизуализации перспективны для психиатрии? Каким образом функциональная магнитно-резонасная томография может помочь психиатру сделать его лечение более эффективным? 

В настоящее время нам неизвестно, что сложнее: найти корреляты показателей магнитно-резонасной томографии для каждого психического расстройства и хотя бы синдрома или искать соответствие с показателями нейровизуализации мозга отдельных признаков, например, поведения больного или типе акцентуации его личности. При более широком исследовании показателей поведения, имеющих отношение к психиатрии, исследование с участием более 1 тыс. студентов не смогло обнаружить связи между структурными показателями магнитно-резонасной томографии и хорошо известными чертами «большой пятерки» расстройств личности, измеренными с помощью NEO-PI-R , которое считается надержным для ее идентификации (Costa P., et.al., 1995). Однако, если мы посмотрим на тренд последней классификации психических расстройств, то увидим, что психиатры начинают отказываться от выдления ее отдельных типов, предполагая, что важнее оценить выраженность расстройства личности , чем выделить ее тип, поскольку пересесечение черт характера здесь очевидно. Вопросы, которые не часто обсуждается в статьях по визуализации в психиатрии, это перспектива магнитно-резонасной томографии сверхвысокого поля. Существует также специфическое применение нейровизуализации к психиатрии, которое заслуживает особого внимания: сочетание стимуляции мозга с процессом нейровизуализации, как в исследованиях, так и в процессе лечения ( выбор точки воздействие и его параметров, оценка результатов разных методов лечения и его эффективности).  Подобная визуализация мозга может обеспечить большую точность диагностики на индивидуальном уровне, тогда как приложения для стимуляции мозга особенно хорошо подходят для применения визуализации при лечении опять-таки отдельного пациента. Эти изолированные или комбинированные методы вполне способны «поднять» психиатрию не современную высоту и обеспечить клиническое применение нейровизуализации при лечении конкретного больного. Понятно, что здесь мы вступаем в противоречие со стастическими руководствами и классификациями, протоколами и стандартами утвержденными Минздравом РФ, но, что же нам остается делать , если мы действительно стремимся вылечить больного , а не иммитировать этот процесс, впрочем, это уже вопрос нашей совести. Одной из задач нейровизуализации является поиск способов того, как наш мозг обрабатывает иноформацию , и как мы описываем интеграцию связи мозга и поведения. Полагаю, что лечение больного на современном уровне может быть основано даже на механистическом подходе, комбинациями, которые позволяют взглянуть на индивидуальные различия и дать представление о потенциальном лечении. Примеры последнего включают фармакологическую функциональную магнитно-резонасную томографию или даем оценку результатов с помощью транскраниальной магнитной стимуляции, уже в процесе этого воздействия на те или иные связи и нейронные сети. Функциональную магнитно-резонасную томографию можно использовать и для анализа результатов воздействия на рецепторы лекарственных соединений.  Такие исследования предоставляют нам информацию о последовательных и воспроизводимых изменениях в соответствующих функциональных сетях нейронов при психическом расстройстве и могут обнаружить дозозависимые изменения функциональных сетей.  

Для исследователя

Можно ли выявить кореляции показателей магнитно-резонасной томографии с отдельными психопатологическими симптомами и синдромами психических расстройств? В чем аналогия результатов генетических исследований и данных, полученных с помощью магнитно-резонасной томографии? 

В одном из исследований с участием более 50 тысяч человек общемозговые ассоциации с когнитивными или психопатологическими симптомами не проявлялись до тех пор, пока в анализ не были включены тысячи людей ( сравним с исследованиями генома) (Marek S, et.al., 2022). О чем это говорит? Вероятно, о том, что корреляции показателей магнитно-резонасной томографии с психопатологическими симптомами можно увидеть только при анализе очень большого количества людей и, что напоминает нам генетические исследования психических расстройств. Если продолжить эту параллель, то окажется, что для большинства психических расстройств мы увидим , как полигенный характер наследования, так и мультифакториальное значение изменений , выявляемых с помощью современных методов нейровизуализации. И опять-таки , перед нами стоит вопрос , что лучше бесконечно биться с диагнозами, чтобы подогнать под них результаты исследований или хотя бы на время забыть о некоторых из них, а пытаться устранить причины и как-то воздействовать на основные звенья механизмов развития психических расстройств или , если мы говорим о возможностях магнитно-резонасной томографии их последствия , вырающееся в повреждении тех или иных структур мозга или связей между ними. Помимо увеличения размера выборки для анализа, чему способствует обмен данными между исследователями, есть и другие подходы, позволяющие сделать визуализацию более актуальной для психиатрии. За последние несколько десятилетий нейровизуализация превратилась из набора малоизвестных методов, применимых к небольшим выборкам в узкоспециализированных исследовательских центрах, к повсеместно доступным, сложным и безопасным подходам, которые позволяют получить мультимодальные параметры структуры и функции мозга.  В частности, магнитно-резонасная томография  с напряженностью магнитного поля 3 Тл уже стала надежным инструментом в психиатрических исследованиях, во многом благодаря улучшению отношения сигнал/шум (SNR) за счет увеличения напряженности магнитного поля с 1,5 Тл. В результате во многих изданиях теперь опубликованы тысячи исследований нейровизуализации мозга с напряженностью 3 Тл. , которые коснулись практически всех психических расстройств. 

Литература

Costa PT, Jr, McCrae RR. Domains and facets: Hierarchical personality assessment using the Revised NEO Personality Inventory. J Personal Assess. 1995;64:21–50.

Marek S, Tervo-Clemmens B, Calabro FJ, Montez DF, Kay BP, Hatoum AS, et al. Reproducible brain-wide association studies require thousands of individuals, Nature. 2022;603:654–60.

Winter NR, Leenings R, Ernsting J, Sarink K, Fisch L, Emden D, et al. Quantifying deviations of brain structure and function in major depressive disorder across neuroimaging modalities. JAMA psychiatry. 2022;79:879–88.

Автор: доктор медицинских наук, профессор Минутко В.Л.