Неврология и психиатрия в педиатрии

          В послевоенные годы ХХ-го века разрыв между неврологией и психиатрией казался почти полным. Такое разделение между «органическими»  расстройствами с яркими неврологическими симптомами  и «функциональными» психическими расстройствами, аффективными или психотическими расстройствами с минимальными неврологическими отклонениями при обследовании, показалось бы необычным два столетия ранее. Нейробиология, генетические исследования и, в частности, современные технологии обработки изображений ( визуализации мозга)( привели к переоценке нарушений поведения, которые, как предполагалось раннее, имеют небольшую биологическую основу. Несколько серьезных психических заболеваний теперь считаются имеющими значительную биологическую основу - например, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), шизофрения, аутизм и наркомания. 

         Синдром  гиперактивности и дефицита внимания (ADHD, СДВГ) ), дислексия и обессивно - компульсивное расстройство (OCD)  являются примерами, где структурная и , особенно , функциональная нейровизуализация субъектов по сравнению с контрольными группами демонстрирует постоянные различия. При ОКР, парадигмы до и после лечения демонстрируют ослабление гиперметаболизма в ортофронтальной коре, хвостатом ядре и передней коре головного мозга с уменьшением выраженности симптомов ОКР вследствие эффективного лечения, независимо от того, является ли метод лечения поведенческой терапией или лечением препаратами.

          Говорят, что  психиатрия является одной из тех медицинских дисциплин, которые стремятся к собственному исчезновению, посредством систематического биологического исследования «функциональных» расстройств. Генетические исследования при многих поведенческих расстройствах показали изощренность подхода, необходимого для исследования генетической предрасположенности и интерактивного воздействия на окружающую среду, которые способствуют переменным фенотипам ( современные исследования демонстрируют  явный экологический эффект генетического воздействия на поведение).

          Существует множество клинических ситуаций, в которых мы видим явное совпадение интересов неврологов и психиатров : «органические» расстройства, представляющие собой «функциональные» расстройства - например, болезнь Крейтцфельда-Якоба (CJD), проявляющая себя допустим депрессией; «функциональные» расстройства, представляющие собой якобы «органические» расстройства, например, неэпилептическое припадки, истерическую слепоту / глухоту; совместное появление как «органических», так и «функциональных» расстройств - например, приступообразно протекающее  расстройство с неэпилептическим припадком; "психологические факторы" , усиливающие выраженность  "органических" симптомов - например, депрессия, усиливающая боль; "органические факторы", усиливающие  / вызывающие функциональные симптомы, например, повреждение головного мозга, заостряет ранее существовавшие черты характера; внешние факторы окружающей среды, вызывающие «органические» изменения мозга, например, посттравматическое стрессовое расстройство; «органические» и «функциональные» факторы, способствующие расстройству  - например, предменструальная дисфория, синдром хронической усталости или миалгический энцефалит; органический вклад в основу «функциональных нарушений» - например, шизофрения, биполярное аффективное расстройство, депрессия; органическая основа  расстройств нейроразвития - например, синдром Туретта, аутизм, СДВГ; влияние «органического» или «функционального» заболевания на семью - например, депрессия в семье, связанная с бредом у одного из ее членов. 

           Острота возникновения симптомов в целом сигнализирует о поиске некоторой основной органической основы для изменения поведения. Однако это не всегда обязательно так, потому что острое возникновение симптомов может возникать после острого стресса, например, острый мутизм.

          Остановимся на вопросах детской нейропсихиатрии, начав , расстройства аутистического спектра ( аутизма, ASD) / Аутизм в настоящее время рассматривается как "размерное", а не "категориальное" расстройство, с показателем распространенности 6 на 1000 детей (из недавних исследований в Великобритании и США) . Первоначально предполагалось, что аутизм основывается на родительском поведении - «холодная мать». Возникновение эпилепсии у трети детей с аутизмом во времени было одним из первых признаков того, что у этого расстройства была нейробиологическая основа. Генетические исследования близнецов и последующие исследования в семье подтвердили высокую наследуемость аутизма и более широкую модель развития семейства фенотипов, при которых  были затронуты либо навыки общения, либо социализация. Текущие исследования направлены на поиск генов, ответственных за высокие оценки LOD, которые в настоящее время находятся на 2Q, 7Q, 16P и 17P. Магнитно-резонансная спектроскопия и вызванные потенциалы (ERP) и другие методы нейровизуализации при аутизме показывают патологическое  функционирование в верхней височной борозде, веретеновидной борозде (ответственную за кодирование лица), миндалине (ответственную за эмоциональное распознавание и память ) и вентромедиальной префронтальной коре  (ответственная за социальное познание и эмоциональное регулирование). Недавние показатели аутизма говорят  о соотношение полов 8: 2 мальчиков и девочек .  Многие дети, которые в настоящее время диагностированы как находящиеся в аутистическом спектре, имеют IQ в нормальном диапазоне. Ряд специфических аномалий , заметно на хромосоме 15.

          Эпилепсия распространена при аутизме и наблюдается  у 17% лиц с таким психоневрорлогическим расстройством  в течение их жизни, с более высокой частотой у лиц с дополнительными серьезными проблемами в обучении (начало часто бывает в позднем детстве и подростковом возрасте). Существует определенная ассоциация аутизма с туберозном склерозом и особенно когда гамартомы находятся в височной области. В настоящее время показано, что ранняя диагностика аутизма в возрасте 2 или 3 лет является достаточно надежной. 

           Эпидемиологические исследования не поддерживают ассоциацию аутизма с иммунизацией MMR (кори-эпидемио-краснухи). Несмотря на то, что эти препараты оказывает влияние на симптоматическое проявление  ASD, никаких конкретных эффектов здесь не было. Основой лечения остается образовательный подход к обучению.

            СДВГ представляет собой набор поведенческих симптомов, в которых проявляется импульсивность, невнимательность и гиперактивность, нерешительность и беспокойство, проявляющееся в двигательной сфере. В зависимости от определения распространенность составляет 1-5% от населения школьного возраста, причем более тяжелое гиперкинетическое расстройство встречается примерно у 1% населения. Высокие темпы оппозиционного вызывающего расстройства, расстройства поведения, расстройства настроения и особые трудности в обучении часто сосуществуют с СДВГ. 

             Как и ASD, ADHD также диагностируется достаточно часто . Генетическая основа для СДВГ подтверждена рядом  исследований. Функциональная визуализация подтверждает различия в правой префронтальной коре, а также в хвостатотом ядре. Предполагается, что эта схема ( нейронная сеть) участвует в нормальном подавлении импульсивных поведенческих реакций на нежелательные события. Продольное исследование не смогло выявить негативное влияние психостимуляторов на развитие мозга. Было показано, что психостимуляторы эффективны при купировании  основных симптомов гиперактивности, импульсивности и невнимательности у более чем 90% детей, если они используются соответствующим образом.

         Нарушение речи являются наиболее распространенными задержками развития, наблюдаемыми большинством педиатров. Определение и «достоверность» того, что представляет собой значительную задержку в речи и мышлении, продолжает оставаться предметом обсуждения исследований и вносит вклад в вариабельность распространенности этих нарушений у 6-15% у детей дошкольного возраста. Для тех, у кого очень сильная задержка в восприимчивой или выразительной речи, существует большая вероятность продолжения трудностей в период обучения , но даже те, у кого более мягкие, но определенные проблемы в возрасте 4-5 лет, похоже, догоняют в возрасте 8 лет своих сверстников , но могут все еще иметь  нарушения речи и навыках грамотности, особенно понимание чтения в возрасте 16 лет.

            Изучение речевых задержек у 3-х  детей показало, что у 58% была проблема поведения по сравнению  со здоровыми детьми -  14%. Долгосрочные исходные исследования выраженных нарушений речи , когда задействованы навыки восприятия / понимания, указывает на хроническое заболевание.  Отсутствие адекватной системы связи при ряде расстройств развития - например, аутизм, тяжелый церебральный паралич - способствует не только неудовлетворенному поведению ребенка, но и ложится бременем родительской заботы и уязвимости ребенка. OCD ( возможно, нарушения координации развития) определяется на основе отказа от приобретения навыков как в грубых, так и в тонких движениях, что не объяснимо на основе нарушения общего обучения.  Эта проблема развития часто упускается из виду , но может оказать значительное влияние на жизнь детей, поскольку они изо всех сил пытаются планировать, организовывать и выполнять то, что легко для многих их сверстников. Обесессивно - компульсивное расстройство часто ассоциируется с мягкими неврологическими признаками и подразделяется на трудности с моторным планированием, обучающими последовательностями движения или выполнения движений, когда задействованы все три составляющие этого процесса (часто используется термин диспраксия).

        Нарушение координации развития (DCD) и нарушения речи демонстрируют совпадение с экспрессивными / речевыми проблемами, особенно теми, которые имеют оромоторный компонент речевой проблемы.

          Конкретные трудности в обучении грамотности и счета. Эта группа расстройств идентифицируется  как дефицит специфических навыков у детей с нормальным интеллектом.

          Современные методы визуализации поддерживают идею конкретных областей неврологической разницы в активности определенных структур мозга при  дислексии, связанной с фонологической обработкой, которая считается важной в большинстве случаев специфической трудности чтения, связанной с соответствием звукового символа. 

          Недостатки чтения также связаны с нарушениями письма , правописанием, речью, "речевой компетенцией высшего порядка", двигательными навыками и дефицитом математического навыков в той или иной степени. 

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв