Анатомия мочевого пузыря
Какие мышцы принимают участие в работе сфинктеров мочевогопузыря?
Анатомически, мочевой пузырь делится на детрузор (он же «тело» или «купол» мочевого пузыря), состоящий из гладких мышц и основания, которое включает в себя тригон и шейку мочевого пузыря, тесно связаных с тазовым дном. Выход мочевого пузыря имеет два сфинктера мочеиспускательного канала: внутренний (гладкомышечный) сфинктер в области шейки мочевого пузыря и проксимального отдела мочеиспускательного канала и наружный сфинктер (поперечно-полосатые мышцы) перепончатой части мочеиспускательного канала. Женщины имеют менее сложный механизм сфинктера мочи, окружающий более короткую уретру.
Нормальное мочеиспускание
Какое влияние оказывает внутрибрюшное давление на давление в мочевом пузыре?
Нормальное мочеиспускание включает правильное функционирование мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Детрузор нормального соответствия своим функциям и физиологически компетентный сфинктер уретры необходимы для поддержания мочеиспускания. Любое повышение давления в брюшной полости, которое по своей природе вызывает повышение давления в мочевом пузыре, обычно противодействует еще большему увеличению давления в уретре. Нормальное мочеиспускание включает пассивное заполнение мочевого пузыря под низким давлением во время фазы накопления мочи, в то время как мочеиспускание требует координации сокращения детрузора с внутренней и внешней релаксацией мочевого сфинктера. Этот процесс мочеиспускания контролируется центральной нервной системой, которая координирует активацию симпатической и парасимпатической нервной системы с соматической нервной системой для обеспечения нормального мочеиспускания.
Регуляция процесса мочеиспускания
Лобная и поясная извилины
Где расположены области коры мозга, ответственные за регуляции процесса мочеиспускания?
Регуляция мочеиспускания включает механизмы кортикального, подкоркового, стволового уровней головного мозга, спинного мозга и мочевого пузыря. Области кортикального контроля в лобной и поясной извилинах, а также в подкорковых областях оказывают тормозящее влияние на мочеиспускание на уровне мышц и возбуждающее влияние на наружный сфинктер мочи. Это позволяет произвольно контролировать мочеиспускание, так что обычно эвакуация мочевого пузыря может быть отложена до тех пор, пока не будет выбрано подходящее время и места.
Мост мозга
Какая структура мозга вовлечена в процесс координации мочеиспускания и какие части неврной системы она контролирует?
Понтийный центр мочеиспускания (PMC, также известный как ядро Баррингтона или М-область) важен для координации мочеиспускания. Этои процесс реализуется с помощью PMC, модулирующего противоположные эффекты парасимпатической и симпатической нервной системы на нижние мочевые пути. На стадии опорожнения мочевого пузыря PMC направляет возбуждающее воздействие на крестцовый отдел спинного мозга, который вызывает сокращение детрузора, одновременно отправляя ингибирующее влияние на грудной -поясничный отдел спинного мозга , который вызывает расслабление внутреннего сфинктера мочи. Считается, что восходящая сенсорная информация о состоянии наполнения мочевого пузыря достигает около-водопроводного серого вещества мозга ( PAG) , где далее через гипоталамус и таламус передается в переднюю поясную извилину, островок и префронтальную кору. Эти области мозга ингибируют PAG, который сам по себе вносит возбуждающий вклад в PMC.
Околопроводное серое вещество мозга?
Какую роль играет водопровод серого вещества мозга в регуляции процесса сознательного мочеиспускания?
Гипоталамус оказывает возбуждающее влияние на PAG. Когда принимается сознательное решение о мочеиспускании, торможение PAG в префронтальной коре прерывается, в то время как гипоталамус стимулирует PAG. Общий результат - возбуждение PMC, которое способствует мочеиспусканию.
Спинной мозг
Какую роль играют спинальные нейроны в регуляции мочеиспускания?
Спинальные нейроны, участвующие в регуляции мочеиспускания, расположены в дорсальной комиссуре, поверхностном дорсальном роге и парасимпатическом ядре. Интернейроны посылают ростральные проекции, но также служат для регуляции сегментарных рефлексов позвоночника.
С помощью каких нервов происходит иннервация нижних мочевых путей?
Глутамат служит трансмиттером возбуждения на уровне спинного мозга в то время как глицин и γ - аминомасляной кислоты являются ингибирующими медиаторами. Три смешанных сенсорных и моторных нерва (гипогастральный, тазовый и половой ) иннервируют нижние мочевые пути. Гипогастральный нерв несет иннервацию симпатической вегетативной нервной системы, тазовый нерв несет инервацию парасимпатической вегетативной нервной системы, а половой нерв переносит иннервацию соматической нервной системы в нижние мочевые пути.
К чему приводит активность гипогастрального нерва, влияющего на рецепторы шейке мочевого пузыря?
Иннервация симпатической нервной системы в нижних мочевых путях происходит от уровня спинного мозга T11-L2 до синапса в нижних брыжеечных и гипогастральных сплетениях, а затем продолжается через гипогастральные нервы к α- адренергическим рецепторам в шейке мочевого пузыря и проксимальном отделе уретры, а также β- адренергическим рецепторам на дне мочевого пузыря. Симпатические нервные волокна также иннервируют парасимпатические ганглии в стенке детрузора и оказывают тормозящее действие на эти ганглии.
Какое влияние оказывает соматическая иннервация мочевого пузыря на мышцы сфинктера?
Соматическая иннервация наружного сфинктера уретры осуществляется от ядра полового члена (ядра Онуфа) на уровне S2–S4, которое затем проходит через половой нерв к поперечнополосатой мышце сфинктера. Супраспинальные центры, которые в норме находятся под произвольным контролем, оказывают возбуждающее влияние на ядро полового члена во время наполнения мочевого пузыря, вызывая сокращение наружного сфинктера уретры и мышц тазового дна, что способствует удержанию мочи. В то же время во время опорожнения мочевого пузыря это нисходящее влияние подавляется, что приводит к расслаблению уретры и мышц тазового дна и облегчает опорожнение мочевого пузыря.
Дисфункция мочеиспускания
Какие причины нарушения функции мочеиспускания?
Дисфункция мочеиспускания может быть результатом любых механических или физиологических дефектов в системе мочеиспускания, которые приводят к неспособности сфинктера мочи соответствующим образом увеличивать (или уменьшать) свое давление в ответ на повышенное давление в мочевом пузыре. Повреждение или заболевания центральной, периферической и вегетативной нервной систем могут привести к нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.
Причины возникновения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Какая наиболее частая причина возникновения нейрогенного мочевого пузыря?
Исследователи изучили страховые и аптечные претензии почти 60 000 пациентов с нейрогенным мочевым пузырем за 4-летний период и обнаружили, что уровень инфекций нижних мочевыводящих путей составлял 29–36%, уровень задержки мочи — 9–14%, а уровень обструкции мочевыводящих путей — 6–11% (Manack, A., et.al., 2011). Инфекции верхних мочевыводящих путей отмечались у 1,4–2,2% когорты с нейрогенным мочевым пузырем, и в этой группе также были диагностированы серьезные системные заболевания, включая сепсис у 2,6–4,7% и острую почечную недостаточность у 0,8–2,2%.
Как часто пациенты с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря обращаются за помощью к врачам?
Пациенты с нейрогенным мочевым пузырем в среднем посещали 16 врачей и 0,5 отделения неотложной помощи в год, примерно треть из них приводила к госпитализации.
Классификация дисфункции нейрогенного мочевого пузыря
Какая классификация нейрогенного мочевого пузыря признается большинством врачей?
Популярная классификация нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, основанная на локализации неврологического поражения, может помочь в выборе фармакологической и хирургической терапии, поскольку клинически наблюдаемые нарушения мочеиспускания являются следствием нарушений нормальной физиологии мочеиспускания. Согласно этой классификации выделяют: поражения выше мостового центра мочеиспускания (например, инсульт или опухоль мозга), приводящие к неконтролируемому опорожнению мочевого пузыря; поражения между центром мочеиспускания в мосту и крестцовым отделом спинного мозга (например, травматическое повреждение спинного мозга или рассеянный склероз, затрагивающий шейно-грудной отдел спинного мозга), приводящие к поражению верхнего мотонейрона мочевого пузыря; повреждения крестцового отдела спинного мозга, которые повреждают ядро детрузора, но сохраняют ядро полового члена, что приводит к образованию смешанного мочевого пузыря типа А; повреждения крестцового отдела спинного мозга, которые не затрагивают ядро детрузора, но повреждают ядро полового члена, что приводит к развитию смешанного мочевого пузыря типа B; повреждение нижнего мотонейронного пузыря вследствие травм крестцового отдела спинного мозга или корешков крестцовых нервов.
Болезни нервной системы, сопровождающиеся проявлениями нейрогенного мочевого пузыря
При каких неврологических заболеваниях возникает нейрогенный мочевой пузырь?
Исследователи отмечают, что нейрогенный мочевой пузырь поражает 40–90% людей с рассеянным склерозом, 37–72% пациентов с паркинсонизмом и 15% пациентов с инсультом (Lansang, R. et.al., 2004). Гиперрефлексия детрузора наблюдается у 50–90% людей с рассеянным склерозом, а у 20–30% - отмечается арефлексия детрузора. У больных с повреждениями спинного мозга, в 70–84% имеется, по крайней мере, некоторая степень дисфункции мочевого пузыря (Manack, A., et.al., 2011). Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может возникнуть у 40% детей с расщелиной позвоночника к 5 годам, и до 61% молодых людей с расщелиной позвоночника страдают недержанием мочи . Менее распространенные причины нейрогенного мочевого пузыря включают сахарный диабет с вегетативной невропатией, осложнения тазовой хирургии и синдром конского хвоста из-за патологии поясничного отдела позвоночника (Verhoef, M., et.al, 2005).
Врожденные аномалии, лежащие в основе нейрогенную дисфункцию мочевогопузыря
Какие врожденные заболевания вызывают нейрогенный мочевой пузырь?
Врожденные аномалии, такие как менингомиелоцеле и заболевания / повреждение центральной, периферической или вегетативной нервной системы, могут вызывать нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря.
Осложнения нейрогенного мочевого пузыря
Какие соматические и психоневрологические последствия дисфункции мочевого пузыря
Отсутствие лечения дисфункции мочевого пузыря может привести к прогрессирующему повреждению почек, неблагоприятным соматическим последствиям, включая пролежни и инфекции мочевыводящих путей, а также к психологическим и социальным последствиям , связанным с недержанием мочи.
Исследования при дисфункции нейрогенного мочевог пузыря
На какие особенности анамнеза больных, страдающих дисфункцией нейрогенного мочевого пузыря, необходимо обращать особое внимание?
Врачу необходимо собрать полный анамнез пациента, включая информацию о перенесенных заболеваниях/операциях в области мочеполовых органов, анамнезе мочеиспускания, жалобах на мочеиспускание (дизурия, рецидивирующие инфекции, задержка мочеиспускания, ноктурия, недержание мочи, императивные и/или частые позывы к мочеиспусканию) и принимаемых лекарственных средствах. Седативные/снотворные, антидепрессанты, антипсихотические, антигистаминные, антихолинергические, спазмолитические, опиаты, агонисты/антагонисты альфа-адренорецепторов и блокаторы кальциевых каналов могут влиять на функцию мочеиспускания. В идеале, дневник мочеиспускания с указанием характера мочеиспускания, потребления жидкости и проблем с мочеиспусканием может помочь в оценке состояния пациента и формулировании рекомендаций по лечению.
В чем особенности неврологического осмотра пациента с нейрогенно йдисфункцией мочевог пузыря?
Необходим физикальный осмотр, фокусирующийся на анатомии таза и нервной системе. Неврологический осмотр должен включать оценку психического состояния, рефлексов, силы и чувствительности (включая дерматомы крестца), чтобы определить наличие неврологических заболеваний, которые могут способствовать нарушению мочеиспускания. При урологическом осмотре могут быть обнаружены механические проблемы, такие как увеличение предстательной железы или пролапс мочевого пузыря, которые могут повлиять на функцию мочеиспускания. Проблемы с когнитивными функциями, силой и координацией рук, контрактурами суставов, подвижностью, сексуальностью, социальной/медицинской поддержкой и другими факторами могут повлиять на тип реабилитации мочевого пузыря, который возможен для данного пациента. У пациентов с травмой спинного мозга следует определить двигательный уровень поражения спинного мозга, является ли повреждение полным или неполным, тонус конечностей, чувствительность/тонус прямой кишки, наличие/отсутствие произвольного ректального тонуса и бульбокавернозный рефлекс.
Лабораторные исследования
Какие лабораторные исследования обычно назначаются при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря?
Лабораторная оценка пациентов с нейрогенным мочевым пузырем должна включать анализ мочи, посев мочи и чувствительность, сывороточный азот мочевины/креатинин и клиренс креатинина (Merritt, J. L., 1976).
Каким способом измеряют остаточный объем мочи при подозрении на дисфункцию мочевог пузыря?
Остаточный объем мочи после опорожнения (PVR) включает трансуретральную катетеризацию для измерения остаточного объема мочи в мочевом пузыре сразу после опорожнения, чтобы определить способность мочевого пузыря полностью опорожняться. Определение PVR всегда должно выполняться после прекращения катетеризации Фолея или перед началом периодической катетеризации в рамках программы переобучения мочевого пузыря. PVR необходимы для предотвращения перерастяжения мочевого пузыря и определения частоты катетеризации, необходимой для поддержания остаточного объема мочи ниже примерно 400 см3. Аномальные остаточные объемы были определены как объемы более 100 см3 или более 20% от объема опорожнения, а остаточный объем мочи менее 100 см3 связан со сниженным риском развития бактериального цистита.
Какую роль играет ультразвуковое исследование остаточного объема мочи?
Ультразвуковое исследование является неинвазивным методом определения остаточного объема мочи после опорожнения, особенно если не требуется точное измерение (Alnaif, B., & Drutz, H. P., 1999).
Лечение нейрогенного мочевогопузыря
Комплексная программа терапии этого расстройства мочевого пузыря, которая включает в себя соответствующее образование, обучение, медикаментозное или даже хирургическое вмешательство, может смягчить неблагоприятные последствия нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и улучшить как качество жизни. Лечение заболеваний мочевого пузыря , в частности, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря заключается в предотвращении недержания мочи, терапии инфекций выводящих мочу путей, чрезмерного расширения детрузора и прогрессирующего повреждения верхних мочевых путей вследствие хронического избыточное давление детрузора.
Индивидуальное обучение пациентов
Индивидуальное обучение пациентов навыкам лечения нейрогенного мочевого пузыря, проводимое специализированным сестринским уходом, важно для успешного лечения нейрогенного мочевого пузыря. Медсёстры могут контролировать соблюдение пациентом режима инфузионной терапии и обучать пациентов правильному мочеиспусканию, а также мануальным техникам, включая самокатетеризацию, технику Креде (надавливание рукой на надлобковую область для повышения везикулярного давления и стимуляции опорожнения мочевого пузыря), постукивание (по надлобковой области для стимуляции сокращения детрузора при гиперрефлексивном мочевом пузыре) и/или приём Вальсальвы (повышение везикулярного давления и также может спровоцировать сокращение детрузора).
Литература
Alnaif, B., & Drutz, H. P., 1999. The accuracy of portable abdominal ultrasound equipment in measuring postvoid residual volume. International Urogynecology Journal, 10(4), 215-218.Lansang, R. S., Krouskop, A. C., & Massagli, T. L. (2004). eMedicine.
Manack, A., Motsko, S. P., Haag‐Molkenteller, C., Dmochowski, R. R., Goehring Jr, E. L., Nguyen‐Khoa, B. A., & Jones, J. K. (2011). Epidemiology and healthcare utilization of neurogenic bladder patients in a US claims database. Neurourology and urodynamics, 30(3), 395-401.
Merritt, J. L. (1976). Urinary tract infections, causes and management, with particular reference to the patient with spinal cord injury: a review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 57(8), 365-373.
Verhoef, M., Lurvink, M., Barf, H. A., Post, M. W. M., Van Asbeck, F. W. A., Gooskens, R. H. J. M., & Prevo, A. J. H. (2005). High prevalence of incontinence among young adults with spina bifida: description, prediction and problem perception. Spinal cord, 43(6), 331-340.
Добавить комментарий