Нейрогенный мочевой пузырь

Для пациента и его родственников

При каких неврологических и психических расстройствах может иметь место нарушение функции мочевого пузыря? Какие показания для назначения ботулотоксина при дифункции мочевого пузыря и осложнения от этого варианта лечения? Какие исследования рекомендуются при подозрении на нейрогенный мочевой пузырь? Какие антидепрессанты используются для лечения недержания мочи и насколько они здесь эффективны?

Неправильная работа мочевого пузыря и мочевого сфинктера, возникающая в результате изменений в центральной и/или периферической нервной системе, определяется как нейрогенный мочевой пузырь. Симптомы мочевыводящих путей, которые связаны с его наполнением, опорожнением, оказывают значительное влияние на качество жизни людей. У детей такие повреждения часто возникают из-за врожденных и перинатальных дефектов, таких как детский церебральный паралич, спинальный дизрафизм или агенезия крестца.  Также возможно различие между состояниями, вызывающими стабильное повреждение (например, нарушение мозгового кровообращения, повреждение спинного мозга и сдавление конского хвоста) и состояниями, вызывающими прогрессирующее повреждение (вызванное воспалительными или дегенеративными процессами, такими как деменция, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и периферическая невропатия) нервной системы (National Clinical Guideline Centre. 2012). Абсолютные противопоказания к применению антимускариновых препаратов включают задержку мочи (если она не включена в программу периодической самокатетеризации), задержку опорожнения желудка, остроугольную глаукому и гиперчувствительность к препарату. Относительные противопоказания включают частичную обструкцию опорожнения мочевого пузыря, почечную и/или печеночную недостаточность, чрезмерное употребление алкоголя, снижение моторики желудочно-кишечного тракта, запор и миастению гравис (Hood B, Andersson KE., 2013). Инъекция ботулинического токсина типа А в стенку мочевого пузыря рекомендуется взрослым пациентам с рефрактерной нейрогенной гиперактивностью детрузора, когда психотерапевтическая, физиотерапевтическая и медикаментозная терапия оказывается неэффективной или плохо переносимой. Эффект внутрипузырной инъекции ботулотоксина был продемонстрирован как в восстановлении стабильности детрузора и последующем возобновлении удержания мочи, так и в защите верхних мочевыводящих путей за счет предотвращения пагубного воздействия на почки, вызванного гипертонией мочевого пузыря ( Apostolidis A, et.al., 2013). Уродинамическое обследование показано для оценки функционирования мочевого пузыря-сфинктера. Кроме того, оно позволяет подтвердить соответствие мочевого пузыря, состояние удержания мочи и фазу опорожнения мочевого пузыря. Верхние мочевые пути предпочтительно должны быть оценены с помощью ультразвука и соответствующих лабораторных тестов. Все пациенты с нейрогенной гиперактивностью детрузора, которым подходит внутрипузырьная инъекция ботулотоксина, или их родственники должны быть оценены на предмет их ловкости рук и соответствующей когнитивной функции и иметь возможность периодической самокатетеризации в качестве метода опорожнения мочевого пузыря. У одного из четырех пациентов с нейрогенной гиперактивностью детрузора разовьется задержка мочи и возникнет необходимость в периодической самокатетеризации. Поскольку многие пациенты уже используют периодическую самокатетеризацию, это сводит к минимуму проблему послеоперационной задержки мочи у этой группы пациентов (Ginsberg D,et.al., 2012). Ботулинический токсин вводится в мышцу детрузора посредством цистоскопии, при этом может быть выполнена общая анестезия или седация. У пациентов с повреждением спинного мозга, особенно с поражением на грудном или шейном уровне, требуется общая анестезия, чтобы снизить риск автономной дисрефлексии. Инфекция мочевыводящих путей и задержка мочи являются наиболее часто наблюдаемыми побочными эффектами у пациентов с гиперактивностью детрузора, проходящих лечение ботулотоксином. Хирургическое увеличение мочевого пузыря показано для лечения нейрогенной гиперактивности детрузора, когда внутрипузырная инъекция ботулотоксина не дала результата или в случаях низкой податливости мочевого пузыря. Ряд препаратов, включая альфа-адренергические агонисты, эстрогены и трициклические антидепрессанты, а также дулоксетин, могут быть использованы для повышения сопротивления выделению мочи. Однако, нет исследований, показывающих высокий уровень доказательств у неврологических пациентов  

Для врача

Какие антимускариновые препараты предложены для лечения нейрогенного мочевого пузыря? В чем отличия механизма действия разных антимускариновых препаратов?

Нейрогенное недержание мочи обычно возникает из-за гиперактивности мочевого пузыря, дисфункции сфинктера уретры или их комбинации (Blok B, et.al.,2020). Тяжесть нейрогенной дисфункции мочевого пузыря зависит от многих факторов, включая локализацию неврологического поражения, природу, протяженность и прогрессирование. Специфическая физиотерапия для мочевыделительной системы имеет ограниченные показания для пациентов с нейрогенной дисфункцией мочеиспускания. На сегодняшний день не существует рекомендаций по использованию лекарственных средств для лечения нейрогенной гипоактивности детрузора. Фармакологические препараты для лечения гиперактивности мочевого пузыря/гиперактивности детрузора включает антимускариновые (или антихолинергические) препараты и агонисты бета-3-адренорецепторов. Антимускариновые препараты действуют путем конкурентного ингибирования мускариновых рецепторов (М2 и М3) в стенке мочевого пузыря, что приводит к расслаблению мышц детрузора, снижению внутрипузырьного давления и, как следствие, повышению цистометрической емкости и уменьшению недержания мочи, вторичного по отношению к гиперактивности детрузора. Часто для контроля симптомов требуются высокие дозы или комбинированные препараты, что приводит к побочным эффектам, которые часто приводят к прекращению лечения. Основные препараты этой группы: оксибутинин, толтеродин, солифенацин и дарифенацин. Однако существует мало научных доказательств эффективности и безопасности этих препаратов, а также того, какой из них будет оптимальным для лечения гиперактивного мочевого пузыря у взрослых нейрогенных пациентов (Panicker J., et.al., 2015). Оксибутинин обладает антимускариновым, спазмолитическим и местным анестезирующим действием. Он имеет высокое сродство к мускариновым рецепторам M1 и M3 и к слюнным железам, что приводит к возникновени. ощущения сухости во рту и  отказу от лечения. Оксибутинин выпускается в виде таблеток с немедленным высвобождением 5 мг и таблеток с пролонгированным высвобождением 10 мг. Рекомендуемая суточная доза составляет до 15 мг в зависимости от переносимости и ответа на лечение. Оксибутинин в дозах ≥10 мг /день показал более слабый профиль побочных эффектов. Толтеродин - неселективный антимускариновый препарат, который имеет более высокое сродство к рецепторам мочевого пузыря, чем к рецепторам слюнных и кишечных желез, и поэтому вызывает меньшее ощущение сухости во рту и меньше запоров по сравнению с оксибутинином. Препарат с пролонгированным высвобождением показывает эффективность с меньшим количеством побочных эффектов (Ethans K., et.al.?2004). Солифенацин - антимускариновый препарат, обладающий более высоким сродством к рецепторам M1 и M3 и низкой частотой возникновения сухости во рту. Дарифенацин является более селективным антимускариновым препаратом для рецепторов М3, демонстрируя небольшое сродство к рецепторам М1 и М2. Помимо сухости во рту другие побочные эффекты встречаются значительно чаще, когда сравниваются антимускариновые препараты и плацебо - нечеткость зрения, запор, эритема, усталость, обильное потоотделение и задержка мочи. 

Для исследователя

Насколько эффективно лечение нейрогенного мочевого пузыря с помощью физиотерапии? Можно ли использовать для лечения нейрогенного мочевого пузыря мирабегрон? 

Не существует стандартного лечения относительно параметров, частоты и положения электродов при различных неврологических расстройствах. Чрескожная электрическая стимуляция нервов может быть эффективна по результатам уродинамического исследования, симптомам мочевыводящих путей и качеству жизни. Систематические обзоры описывают благоприятные эффекты стимуляции крестцового и заднего большеберцового нервов для лечения пациентов с нейрогенным мочевым пузырем. Мирабегрон - единственный представитель бета-3-адренергических агонистов - не может быть рекомендован или противопоказан по сравнению с антимускариновыми препаратами в качестве препарата первого выбора для перорального лечения , поскольку пока нет доказательств, подтверждающих эту рекомендацию (Chen SF, Kuo HC. 2019). Однако, исследования, оценивающие мирабегрон, показали эффективность в контроле симптомов недержания мочи у пациентов с повреждением спинного мозга и рассеянным склерозом. Побочные эффекты, наблюдаемые при использовании мирабегрона, в целом хорошо переносятся. Артериальная гипертензия, тахикардия, инфекции мочевыводящих путей, головокружение и головная боль являются наиболее часто наблюдаемыми побочными эффектами после приема мирабегрона.Сопутствующий прием бета-1- и бета-2-адреноблокаторов не противопоказан при приеме мирабегрона. Мирабегрон показывает более низкую частоту отмены и более длительный период сохранения, чем антимускариновые препараты. Дозу мирабегрона рекомендуется корректировать у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью, и поскольку он ингибирует фермент CYP, следует соблюдать осторожность у пациентов, принимающих дигоксин и метопролол (Chapple C., et.al., 2013). 

Литература 

 Apostolidis A, Thompson C, Yan X, Mourad S. An exploratory, placebo-controlled, dose-response study of the efficacy and safety of onabotulinumtoxinA in spinal cord injury patients with urinary incontinence due to neurogenic detrusor overactivity. World J Urol. 2013; 31:1469-74.

Blok B, Castro-Diaz D, Del Popolo G, Groen J, Hamid R, Karsenty G, et al. Summary of European Association of Urology (EAU) Guidelines on Neuro-Urology 2020.

Chapple CR, Kaplan SA, Mitcheson D, Klecka J, Cummings J, Drogendijk T, et al. Randomized double-blind, active-controlled phase 3 study to assess 12-month safety and efficacy of mirabegron, a β(3)-adrenoceptor agonist, in overactive bladder. Eur Urol. 2013; 63:296-305

Chen SF, Kuo HC. Therapeutic efficacy of low-dose (25 mg) mirabegron therapy for patients with mild to moderate overactive bladder symptoms due to central nervous system diseases. Low Urin Tract Symptoms. 2019; 11:O53-O58.

Ethans KD, Nance PW, Bard RJ, Casey AR, Schryvers OI. Efficacy and safety of tolterodine in people with neurogenic detrusor overactivity. J Spinal Cord Med. 2004; 27:214-8.

Ginsberg D, Gousse A, Keppenne V, Sievert KD, Thompson C, Lam W, et al. Phase 3 efficacy and tolerability study of onabotulinumtoxinA for urinary incontinence from neurogenic detrusor overactivity. J Urol. 2012; 187:2131-9.

Hood B, Andersson KE. Common theme for drugs effective in overactive bladder treatment: inhibition of afferent signaling from the bladder. Int J Urol. 2013; 20:21-7

Panicker JN, Fowler CJ, Kessler TM. Lower urinary tract dysfunction in the neurological patient: clinical assessment and management. Lancet Neurol. 2015; 14:720-32

Urinary Incontinence in Neurological Disease: Management of Lower Urinary Tract Dysfunction in Neurological Disease. In: National Clinical Guideline Centre (UK). Royal College of Physicians. London (UK); Published by the National Clinical Guideline Centre. 2012; vol 1. pp. 47-311.