Нейролептики легко назначить и трудно отменить

     К сожалению, психиатры слишком часто назначают своим пациентам нейролептики ( без всяких объективных исследованиях, подтверждающих необходимость назначения этих опасных препаратов), произвольно выбирая нейролептик, впрочем, как и его дозу,  "методом проб и ошибок". Однако, психиатры панически боятся отменять нейролептики, особенно, у пациентов длительное время принимающих эти психотропные препараты. Это приводит к тому, что пациенты самостоятельно начинают искать выход и в, конце концов, провоцирует обострение психоза. Где же выход из этой ситуации?  Несмотря на то, что  доказательства пользы антипсихотиков при краткосрочном лечении установлены, продолжаются споры о необходимости и пользе профилактического длительного назначения нейролептиков каждому больному шизофренией. В контексте побочных эффектов длительного приема антипсихотических препаратов (двигательные расстройства, такие как поздняя дискинезия (TD), метаболические эффекты и влияние на структуру мозга) и, что важно, предпочтения пациента, может быть разумным попытаться уменьшить или отменить нейролептики у людей с неаффективными психотическими заболеваниями, у которых после лечения наступила ремиссия, под руководством психиатров.

      В настоящее время существует значительная неопределенность в отношении того, какая часть пациентов может оставаться в хорошем состоянии без антипсихотических препаратов, поскольку в настоящее время проводятся многочисленные исследования отмены антипсихотических препаратов, но некоторые предполагают, что этот показатель может достигать 40%. Было даже предложено, чтобы пациенты, длительно принимающие антипсихотики, могли осторожно снизить их до минимально эффективных доз, которые для некоторых могут быть нулевыми, без негативного влияния на клинический исход и потенциально улучшая социальное функционирование у некоторых пациентов. Важно отметить, что пациенты часто отдают предпочтение социальному функционированию и качеству жизни, а не уменьшению симптомов. 

     Многие пациенты не считают себя психически больными:

1 - Относятся без критики к соим галлюцинаторным и бредовым переживаниям

2 - Полагают, что психоз не повторится . В эпоху угасания патернализма и совместного принятия решений

3 - Все больше внимания уделяется предпочтениям пациентов, а не врачей, что по - своему, и правильно. Эти концепции уместны в более широком контексте практики отмены назначений в медицине как части высококачественной практики назначения лекарств, направленной на достижение оптимального баланса пользы и вреда при использовании лекарств. Эта практика изначально происходит из гериатрической медицины с ее опасениями полипрагмазии и неопределенным балансом между рисками и преимуществами лекарств, назначаемых в течение многих лет; некоторые из этих опасений имеют отношение к психиатрической практике.

     На практике это предпочтение часто включает просьбы людей с психотическими расстройствами уменьшить или прекратить прием антипсихотических препаратов. 

4 - Пациенты часто резко прекращают прием лекарств, и они могут сделать это с большей вероятностью, когда их предпочтения не учитываются их врачами

5 - Отсутствует комплайенс между врачом и пациентом. Когда антагонист резко прекращается, физиологические уровни лиганда рецептора могут вызвать чрезмерную стимуляцию сенсибилизированных рецепторов, что приводит к симптомам отмены или рикошета. Например, резкая отмена бета-блокаторов может вызвать адренергический рикошет, характеризующийся повышением артериального давления и частоты сердечных сокращений, беспокойством, головной болью и даже инфарктом миокарда. Хотя это и не общепризнано, симптомы отмены могут возникать при прекращении приема антипсихотиков как первого, так и второго поколения. Эти симптомы можно разделить на соматические (тошнота, потливость и т. д.), моторные ( изменения двигательной активности) и психические (включая психоз). Вегетативные и соматические симптомы, возникающие при прекращении курения, обычно начинаются в течение нескольких дней после снижения дозы и проходят в течение нескольких недель. Они связаны с резким устранением антагонистических холинергических, адренергических, серотонинергических и гистаминергических эффектов нейролептиков. Например, всего через 4 недели лечения клозапином у 13 % пациентов, прекративших прием препарата, внезапно возникли умеренные или тяжелые симптомы тошноты, рвоты и диареи, а у 40 % — легкие симптомы. Эти симптомы были приписаны холинергическому рикошету после индукции холинергической гиперчувствительности во время лечения клозапином. Примечательно, что холинергический отскок также может характеризоваться возбуждением, страхом и галлюцинациями, которые могут быть ошибочно приняты за психотический рецидив. 

   Двигательные симптомы чаще всего возникают при отмене типичных (чаще) и атипичных нейролептиков  и включают дискинезию, паркинсонизм и злокачественный нейролептический синдром. Симптомы развиваются в течение нескольких недель после отмены и могут сохраняться в течение нескольких месяцев или дольше. Сообщалось о частоте моторных абстинентных симптомов в 31–50 % случаев после резкой отмены антипсихотиков после длительного лечения. Антипсихотики второго поколения в том числе рисперидон  и арипипразол , также могут быть связаны с дискинезией при прекращении, но формальных исследований по изучению показателей заболеваемости не проводилось. Было отмечено, что злокачественный нейролептический синдром возникает при резкой отмене нейролептиков, особенно клозапина.33, хотя систематического изучения заболеваемости не проводилось

       Внезапное прекращение приема антипсихотических препаратов чаще всего вызывает рецидив и симптомы отмены, последние продолжаются около 3-4 недель, первые возникают через 4-8 недель после отмены нейролептика. Абстинентный синдром возникает при приеме многих лекарств, включая все классы психотропных средств. В самом деле, синдромы отмены настолько распространены, что было сказано, что эффекты отмены препарата являются предсказуемым аспектом фармакологии любого препарата, который выводится быстрее, чем время, необходимое для разрешения установленной адаптации к препарату. Антагонисты рецепторов снижают активацию рецепторов-мишеней, в результате чего рецепторы могут активироваться (повышается чувствительность и/или их количество). 

       Имеются данные, свидетельствующие о том, что адаптация к воздействию антипсихотиков может сохраняться в течение месяцев или лет после прекращения приема лекарств - в исследованиях на животных, - наблюдениях поздней дискинезии у пациентов и кластеризации рецидивов в период времени после прекращения приема нейролептиков. Кроме того, PET -изображение демонстрирует гиперболическую зависимость между дозами нейролептиков и D 2 блокадой рецепторов. Кроме того, длительный прием нейролептиков приводит к уменьшением клеток коры мозга и увеличению размеров подкорковых ядер. Процесс прекращения приема нейролептиков  может привести к обострению ( рецидиву ) психоза, потенциально связанным с нейроадаптацией, которая сохраняется после прекращения приема нейролептиков, включая дофаминергическую гиперчувствительность. Таким образом, риск рецидива при прекращении приема нейролептиков может быть сведен к минимуму более постепенным снижением дозы. 

       Снижение доз нейролептика должно быть 1) конусообразным ( 3-6 месяцев)  2) под контролем врача, 3) мониторинга концентрации препарата в крови ( включая,  в идеале, его метаболиты), а также 4) информации, касающейся фармакоэлектроэнцефалографии, 5) нейроиммунологических тестов - нейронный и висцеральный тесты и 6) результатов нейропсихологических тестов . Конечно , не вызывает сомнение продолжительность и качекство ремиссии , стабилизация биопсихосоциального статуса пациента и отсутствие психопатологических симптомов острого или подострого психоза.

       В зависимости от статуса пациента и результатов нейробиологических исследований мы разработали три варианта ухода от нейролептиков: 1) "перемежающийся", 2) "заместительный", 3) "комплексный".  В процессе отмены нейролептика мы, как правило, комбинируем техники этих методов прекращения лечения нейролептиками.  

      Мы предлагаем, чтобы при снижении дозы нейролептиков это делалось постепенно (в течение месяцев , иногда даже лет). Важно, чтобы отмена шла  гиперболическим образом (для «равномерного» снижения D2- блокады ): т. е. снижение на одну четверть (или половину) самой последней дозы антипсихотика, что эквивалентная приблизительно снижению его D 2 на 5 (или 10) процентных пунктов блокады, последовательно (так, чтобы сокращения становились все меньше и меньше по размеру по мере уменьшения общей дозы), с интервалами 3–6 мес, причем с титрованием  до индивидуальной переносимости. Некоторым пациентам мы предпочитаем снижать дозу на 10% или меньше от их последней дозы каждый месяц. Этот процесс может дать время для устранения основных адаптаций, что, возможно, снизит риск рецидива при прекращении лечения. Окончательные дозы перед полным прекращением, возможно, должны составлять всего 1/40 терапевтической дозы, чтобы предотвратить значительное снижение блокады D 2.