Нейропсихиатрические синдромы при болезни Альцгеймера - блог доктора Минутко

  Болезнь Альцгеймера (AD) является наиболее распространенным нейродегенеративным заболеванием , развивающимся в процессе старения. Синдром деменции, вызванный патологическими процессами, лежащими в основе AD, приводит к когнитивным, функциональным симптомам и нарушению поведения больных. Нейропсихиатрические симптомы болезни Альцгеймера  (NPS-AD) - это многомерные поведенческие фенотипы, обычно встречающиеся при AD. NPS-AD широко распространены (80% до 90%), и большинство людей с AD будут демонстрировать один или несколько таких симптомов в течение заболевания. 

              Когда при исследовании пациентво с болезнью Альцгеймера были применены NPI и нейропсихиатрическая оценка, удалось идентифицировать три класса симптомов: главным образом аффективные симптомы (28%), психотические симптомы (13%) и "моносимптомное нарушение (19%); остальная часть больных не имела нейропсихиатрических симптомов (40%). В исследовании Vilalta-Franch и его коллег также описана «гипоманиакальная» группа симптомов , в которой эйфория и растормаживание группировались  вместе.

         Современный анализ также предлагает четырехфакторную модель: (1) поведенческие проблемы (возбуждение / агрессивность, расторможенность, раздражительность и "аберрантное двигательное поведение", (2) психоз (бред и галлюцинации), (3) нарушение настроения (депрессия, нарушение сна, аппетита , апатия) и (4) эйфория. Эти исследования могут служить  основанием для обоснования классификации NPS-AD и, кроме того, представляют собой эволюцию в нозологии этих симптомов; однако отсутствие согласованности и наличия противоречий в имеющихся данных по-прежнему остается фактором , препятствующих диагностике и лечению болезни Альцгеймера.

         По меньшей мере три фронтально-подкорковых цепей (дорсолатеральная префронтальная цепь нейронов , орбитофронтальная префронтальная цепь и цепь, связанная с мотивированным поведением) опосредуют поведение человека. Сегодня известно, что моноаминэргическая система, включающая такие нейротрансмиттеры, как серотонин, норадреналин и дофамин, по проекциям белого вещества из ростральных в каудальные области мозга, опосредует сложное поведение. Конечно, модуляция глутаматергической активности , нейротрофический фактор  (например, нейротрофический фактор мозга), а также другие нейрохимические и нейроэндокринные системы также заслуживают здесь  внимание как связанные между собой механизмы  патогенеза болезни.  

          Остановимся на некоторых нейропсихиатрических синдромах.

Депрессия

          При депрессии отмечается дисфункция моноаминергической , норадренергической и гамкергической систем ; фиксируются меньшие размеры энторинальной коры , ускоренного процесса атрофии в переднем цингулуме ( поясной извилине) , снижение концентрации глюкозы в лобной и теменной коре. Например, есть данные, свидетельствующие о селективной потери 5HT1A рецепторов в гиппокампе , а также потерь норадренергических нейронов в локусе церулеус и  серотонинергических нейронов в ядре шва. Тем не менее, базовые холинергические нейроны переднего мозга относительно защищены у пациентов с депрессией при болезни Альцгеймера. Кроме того, имеются свидетельства снижения уровней гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и большего числа рецепторов ГАМК (А) у пациентов с депрессией и болезнью Альцгеймера. Исследования генетических полиморфизмов в серотониновых и дофаминергических транспортерах и рецепторах не отличались у пациентов с депрессией и  пациентов с болезнью Альцгеймера , у которых также имела места депрессия.  Депрессия при умеренных когнитивных нарушениях (MCI) связана с уменьшенной толщиной коры в энторинальной коре при исходном уровне и ускоренной атрофией в передней коре головного мозга. В одном из исследований было обнаружено, что более низкая плотность транспортера 5-HTT коррелирует с большей выраженностью симптомов депрессии.  Таким образом, данные исследований свидетельствуют о том, что пониженная моноаминергическая функция нейротрансмиттера и снижение лобно-париетального метаболизма вовлечены в механизмы депрессии при AD и , что метаболические изменения противоположны тем, которые наблюдаются в поздней стадии депрессии. 

        В процессе лечения используются немедикаментозные методы, терапия избирательными блокаторами обратного захавата серотонина и серотонина и норадреналина. 

Апатия

 

          При апатии отмечается более слабое связывание с транспортером дофамина; плохое связывание холинергических рецепторов. Мы также фиксируем при апатии снижение метаболической активности в передней части цингулума и орбитофронтальной коре, функциональный дефицит в некоторых медиальных и нижних фронтальных регионах. Для терапии апатии применяются : метилфенидат, амантадин, d-амфетамин, модафанил, немедикаментозное лечение. Известно успешное лечение апатии в AD с помощью метилфенидата - дофаминергического агента. Апатия ассоциируется с пониженной метаболической активностью в передней части цингулума и орбитофронтальной коре. Растет число доказательств того, что апатия при AD связана со структурной атрофией и функциональным дефицитом в нескольких медиальных и нижних лобных областях, которые, как считается, опосредуют механизмы мотивации и вознаграждения.

           Апатия ассоциируется с большим объемом гиперинтенсивности белого вещества в лобной коре, что указывает на большую нагрузку на ишемическую болезнь небольших сосудов этого региона. Сообщается, что более низкое связывание с транспортером дофамина связано с ослабленной  инициативой , тогда как связывание нижних холинергических рецепторов в левой лобной коре ассоциируется с двигательными нарушениями  и апатией.

 

Ажитация и агрессия

        Для ажитации и агрессии типичен дефицит холинергической нейротрансмиссии, повышение доступности рецепторов D2/D3, моноаминергические дефекты трансмиссии ( 5-НТ2А).  Здесь отмечается атрофия шипиков нейронов коры в районе лобной извилины , островка , миндалины и атрофия гиппокампа; более слабая метаболическая активность в височной , лобной и цингулярной областях мозга.  Применяются такие препараты , как циталопрам, атипичные антипсихотики,  стабилизаторы настроения, немедикаментозное лечение.

Растет число доказательств того, что структурный и функциональный дефицит может быть связан с дефицитом холинергической нейротрансмиссии (помимо тех, которые наблюдаются при самой AD), и с увеличением доступности рецепторов D2 / D3 в полосатом теле. Важное исследование, проведенное Assal и его коллегами, показало положительную связь между полиморфизмом гена рецептора 5-HT2A и ажитацией и агрессией при AD, что свидетельствует о роли дефектов передачи серотонина.  Расторможенность сильно связана с атрофией серого вещества в двусторонних передних частях поясной извилины  и правых средних лобных извидинах. . В более широкой когорте участников Инициативы по нейровизуализации болезни Альцгеймера  сообщалось об ассоциации с ажитации с большей атрофией лобной, островной, амигдальной, цингулярной и гиппокампальной областей. Связывание стриатного дофаминового рецептора D2 / D3 - измеренное с помощью позитронно-эмиссионной томографией 11C-раклоприда (PET) - ассоциировалось с выраженностью бреда  и расторможенностью при болезни Альцгеймера. Ажитация при AD коррелирует с более низкой метаболической активностью (измеренной флюороксиглюкозой-ПЭТФ) в правом латеральном височном, правом латеральном лобном и двустороннем кортексом.   Фактор «гиперактивности» (включая ажитацию) связан с большей функциональной связностью состояний покоя в сети переднего цингулума, особенно в правом переднем цигулуме и островке.  Вероятно,  ажитация / агрессия при болезни Альцгеймера  связаны с кортикальной дисфункцией в передней части цингулума, островка, латеральных  лобных и латеральных височных областях, многие из которых связаны с сетью передних отделов, которые, как считается, направляет ресурсы мозга к конкретной познавательной деятельности.

Психоз 

 

             При психозе повышается активация ( плотность ) рецептора D2 / D3 в полосатом теле и в ядре accumbens также наблюдается моноаминергическая, холинергическая активации. Для психоза типичен ослабленный региональный церебральный кровоток в угловой извилине и затылочной доле , атрофия   в лобном , теменном и цингулярном кортексе.

        Более низкая плотность рецепторов 5-НТ была обнаружена в вентральной височной коре и про - субикулуме, а также в увеличении соототношения ацетилхолинэстеразы / 5-НТ. 

           Было высказано предположение о том, что более низкие уровни 5-НТ могут быть связаны с поражением нижних клеток в дорсальном ядре шва у пациентов с болезнью Альцгеймера и  с психозом. Что касается нейроанатомии, то исследования показали, что при изучении с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии симптомы психоза при AD  наиболее связаны с более низкими значениями регионального церебрального кровотока в правой угловой извилине ( поле Бродмана 39) и правой затылочной доле (область Бродмана 19).

          Региональные показатели атрофии в неокортексе латеральной лобной, латеральной  теменной и передней зубчатой ​​извилине были значительно связаны с наступлением психоза, включая бред, ажитацию  и галлюцинации и / или потребность в антипсихотических препаратах. Выводы из этого исследования, в частности, согласуются с другими исследованиями, которые аналогичным образом идентифицируют хорошо охарактеризованную кортико - субкортикальную сеть , включающую лобные извилины  и дентальную извилину, предположительно вовлеченную в опосредование сложного преднамеренного и мотивированного поведения, а также когнитивные функции высокого порядка, такие как планирование и решение проблем . Поэтому предполагается, чтобы разъединение этой и других неокортикальных сетей связано с наличием психоза при AD.

            Наиболее поразительным является то, что данные об ажитации, депрессии, апатии и психозах при AD - представляют собой  широкое перекрытие регионов, связанных с каждым синдромом NPS, особенно с регионами, которые, как известно, связаны с сетью значимости (передняя зубчатая и островковая области ), регуляция настроения ( амигдала) и мотивированное поведение (лобная кора). Это предполагает, по крайней мере, частичное перекрытие мозговых механизмов, затрагивающих эти нейропсихиатрические синдромы (NPS).

 

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв

CAPTCHA на основе изображений
Введите код с картинки