Нейропсихиатрия и нефрология

       Нейропсихиатрические симптомы часто связаны с нарушением функции почек и могут негативно влиять на течение заболеваний заболеваний, традиционно относящихся к нефрологии , что отражается на качестве жизни  пациентов.

    Если обратиться к истории, то классически, уремия была еще несколько столетий назод названа причиной бреда. Симптомы, такие как сонливость и психомоторное возбуждение, могут присутствовать среди клинических признаков острой патологии почек. Прием некоторых препаратов  также следует рассматривать как потенциальный источник возникновения психических расстройств. Так, стероиды и циклоспорин, используемые при лечении различных гломерулопатий и назначаемые впоследствии для трансплантации почки, почти всегда ассоциировались с депрессией, манией и психотическими симптомами.

    Как и при любом хроническом заболевании, пациенты с хроническим заболеванием почек могут страдать из-за ограниченной функциональной способности, снижения продуктивности и качества жизни. Больные с хроническии заболеваниями почек госпитализируются из-за психических расстройств (особенно депрессии, деменции и токсикомании) в 1,5–3 раза чаще, чем пациенты с другими хроническими заболеваниями.

Делирий

    Делирий - это острое нейропсихиатрическое расстройство, вызванное нарушением мозговой деятельности, которое приводит к помрачению сознания, галлюцинаторно - бредовым переживаниям и когнитивным нарушениям, обычно вторичным по отношению к какому-то системному расстройству организма. Как правило, делирий характеризуется достаточно острым началом , нарушениями внимания, временной / пространственной дезориентацией, дезорганизованным мышлением и выраженным колебанием интенсивности симптомов в течение дня. Обычно состояние больного с делирием ухудшается в вечернее время и ночью.

     Изменения биоэлектрической активности мозга ( ЭЭГ)  пациента обычно наблюдаются в течение первых 48 часов после начала манифестации почечной недостаточности, а аномальные результаты могут сохраняться до трех недель даже после прекращения диализа.

     Причины делирия могут быть общими для разных пациентов и нередко включают в себя подъем температуры , гемодинамическую нестабильность, полипрагмазию, гипо / гипернатриемию, кислотно-щелочные расстройства, гиперкальциемию, гипер / гипогликемию, анемию и дефицит витаминов (тиамин и цианокобаламин). Однако,  у пациентов с почечной недостаточностью необходимо учитывать некоторые факторы, провоцирующие начало делирия , например, такие как уремия, субдуральная гематома (связанная с антикоагулянтами и дисфункцией тромбоцитов) и синдром дисбаланса электролитов вследствие диализа.

      Синдром дисбаланса диализа возникает вследствие внезапного появления  азотемии и последующим изменением pH и осмотического давления, которые создают градиент давления между центральной нервной системой и плазмой, что приводит к отеку мозга. Синдром дисбаланса может развиться  через 3-4 часа после начала диализа и продолжаться в течение 8-48 часов после окончания диализа. Это преходящее состояние, характеризующееся головными болями, тошнотой, судорогами, делирием, эпилептическими припадками и комой.

        Раннее обнаружение делирия имеет здесь важное значение, причем,  лечение должно быть индивидуальным для каждого пациента. По мнению, некторых авторов , нет никаких доказательств в поддержку использования лекарств в профилактике делирия. Однако, антипсихотики обычно используются для лечения делирия как в условиях стационаров, так и в отделениях интенсивной терапии. Лечение первой линии включает нефармакологические подходы, такие как улучшение сна, постоянная работа с ориентировкой пациента , контроль сенсорной депривации и устранение боли. Несмотря на то, что патогенетические модели делирия описывают нарушение регуляции холинергической нейротрансмиссии, использование антихолинэстеразных препаратов не рекомендуется. В 2010 году исследование по применению антихолинэстеразы для лечения делирия пришлось прекратить, поскольку препарат не приносил пользы пациентам и, возможно, причинял им вред, поскольку в группе больных наблюдалась тенденция к более высокой смертности.

Уремическая энцефалопатия

        Термин уремия был впервые использован в 1840 году Piorry и l'Heritier для того, чтобы подчеркнуть, что клинические признаки почечной недостаточности связаны с токсичностью мочевины. В настоящее время уремия описывается как клинический синдром, связанный с почечной недостаточностью и накоплением соединений азота. Такие факторы, как гормональные нарушения, окислительный стресс, накопление метаболитов (таких как гуанидиновые соединения, метаболиты кинуренинового пути), дисбаланс между возбуждающими и ингибирующими нейротрансмиттерами и расстройства промежуточного метаболизма были обозначены,  как возможные факторы , способствующие энцефалопатии. Отметим, что уремическая энцефалопатия является более тяжелой и прогрессирует быстрее у пациентов с острым нарушением почечной функции.

         В дополнение к симптомам, отмечанным при делирии, при уремической энцефалопатии симптомы могут прогрессировать вдоль континуума, от слегка измененных уровней сознания до глубокой комы. В клинической картине часто присутствуют головная боль, нарушения зрения, тремор, многоочаговый миоклонус и эпилептические припадки. Выраженность симптоматики также колеблются в течение нескольких часов или дней. Однако,  уровни азотемии (азотных соединений) плохо коррелируют с неврологическими расстройствами. Большинство симптомов энцефалопатии устраняются с помощью заместительной почечной терапии - диализа или трансплантации.

Когнитивные нарушения

          Когнитивные нарушения у пациентов с хроническим заболеванием почек встречаются часто, но плохо распознаются. Выявление когнитивного дефицита может оказать положительное влияние на исход пациента, особенно когда они вторичны по отношению к депрессии или делирию, потенциально поддающимся лечению состояниям, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике когнитивных нарушений. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция, в частности, обычно наблюдаются у пациентов с хроническими заболеваниями почек , в том числе из-за сопутствующих заболеваний гипертонией, диабетом и атеросклерозом. Отметим, что деменция связана с более высоким уровнем инвалидности, большим количеством смертей и госпитализаций, а также прерыванием диализа.

          Пациенты, находящиеся на диализе более года, могут страдать от прогрессирующего неврологического синдрома, называемого «диализная деменция», для которого характерны дизартрия, дисфагия и глобальная деменция с сохранением уровня сознания. Больные с "диализной деменцией" могут умереть в течение 6-12 месяцев, если им не будет предоставлено адекватное лечение.  Наиболее широко распространенная причина  диализной деменции связана с токсичностью солей алюминия, обнаруженных в диализирующих жидкостях. Введение профилактических мер (прекращение использования солей алюминия в диализирующих жидкостях и фосфатных связующих, содержащих алюминий) привело к значительному сокращению числа случаев деменции.

          Депрессия

           Депрессивное расстройство является наиболее часто описываемым психическим состоянием у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Распространенность депрессии здесь может достигать 100%, в зависимости от используемых критериев и анализируемой группы населения. В литературе собщалось, что распространенность основного депрессивного расстройства составляла 44,8% при использовании опросника депрессии Бека (BDI). Пациенты, находящиеся на диализе, имели более высокий уровень депрессии и повышенный риск госпитализации из-за психических расстройств, чем больные, проходящие консервативное лечение и пациенты после трансплантации. Пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе, имели более низкую распространенность депрессии, симптомы тревоги и нарушения сна, чем больные, находящиеся на гемодиализе.

         Наличие симптомов депрессии может отрицательно влиять на исход пациентов с заболеваниями почек.  Возможными последствиями здесь являются снижение приверженности лечению, ухудшение состояния питания, нарушение функции иммунной системы и более высокий уровень смертности. Несмотря на значительную распространенность депрессии при патологии почек , большинство ее случаев остаются недиагностированными и вследствие этого недостаточно пролеченными. Значительная часть соматических жалоб, связанных с хроническими заболеваниями почек  - усталость, анорексия, нарушения веса и сна - может имитировать симптомы депрессии.

          Пациенты с хроническими болезнями почек  подвержены значительно более высокому риску самоубийства, чем население в целом, особенно в подгруппах лиц старше 75 лет, лиц, страдающих от алкоголизма и токсикомании, и пациентов, недавно госпитализированных по поводу психических расстройств.

          Немногие исследования были посвящены лечению депрессивных расстройств у пациентов с хроническим заболеванием почек. Отмечена эффективность  когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) с точки зрения соответствия терапии  и лечению симптомов депрессии у пациентов с хроническими заболеваниями почек . КПТ рекомендована в качестве альтернативы или дополнения к лекарственной терапии. Более благоприятный профиль побочных эффектов  селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) привел к тому , что последние стали здесь первой линией фармакотерапии. В то же время, необходимо соблюдать осторожность при назначении СИОЗС. Лечение пациентов обычно начинают с дозы, эквивалентной 30% от той, что считается обычной дозой, причем состояние больных  необходимо тщательно контролировать на предмет побочных реакции и признаков токсичности.

        Расстройства тревожного спектра

         Тревога является одним из наиболее часто диагностируемых симптомов у пациентов с любыми хроническим заболеванием. Тем не менее, литература о наличии тревожных расстройств у пациентов с хроническими заболеваниями почек  все еще недостаточна и неоднозначна. 45% пациентов , находящихся  на диализе имеют ту или иную форму тревожного расстройства; причем 30% из них не получают необходимого  лечения и демонстрируют  постоянные симптомы тревоги даже через 16 месяцев после наблюдения за больными. Пациенты, находящиеся на гемодиализе, обнаруживают  симптомы тревоги чаще, чем пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе. Исследование, проведенное в Бразилии с больными , у которых был диагностирован семейный гломерулонефрит и аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек, показало, что эта группа людей имела более высокие показатели тревожности, чем пациенты  с другими хроническими заболеваниями. Другое исследование проведенное с пациентами , находящимися на гемодиализе, показало, что у 5,3% пациентов была социофобия.

          При лечении расстройств тревожного спектра , развившихся на фоне болезней почек , бензодиазепинов следует избегать и применять только в острых ситуациях и в кратчайшие сроки, учитывая их способность вызывать зависимость и ассоциироваться с такими клиническими осложнениями, как делирий. Препаратами выбора при лечении тревоги при хронических заболеваниях почек считаются избирательные блокаторы серотонина ( СИОЗС).

 Усталость

          Усталость является одним из наиболее распространенных симптомов, наблюдаемых у пациентов с хроническими заболеванием, и может наблюдаться примерно у 50% взрослых и у 25% детей и подростков с хроническими заболеваниями почек. Среди факторов, возможно, связанных с развитием усталости: циркулирующие эндотоксины, воспалительные цитокины и повышенный окислительный стресс. Отметим, что усталость положительно коррелирует с депрессией, нарушениями сна и низким уровнем качества жизни. Кроме того, усталость также была установлена ​​в качестве предиктора сердечно-сосудистых событий, независимо от других известных факторов риска. Подход к лечению усталости у пациентов с хроническими заболеваниями почек  включает активное  лечение анемии, поощрение физической активности, скрининг и лечение депрессии.