Нейропсихиатрия (кентавр)

1.

Какие врачи способствовали сближению или разделению психиатрии и неврологии? 

Целители и врачи, в том числе в Древней Греции и Риме, оставили нам наблюдения за неправильным поведением некоторых больных и пытались его исправить, часто полагаясь на духовные или мистические методы лечения. Работы Франца Йозефа Галля и его френология, сыграли важную роль во введении концепции специфических функций в мозге, что легло в основу более организованного и системного понимания нейроанатомии. Сдвиги парадигмы привели к четкому разделению неврологии и психиатрии.  Во второй половине XIX века как Жан-Мартен Шарко, так и Зигмунд Фрейд, каждый по-своему непреднамеренно способствовали разводу неврологии и психиатрии. Шарко ставил акцент на обнаружении органических причин психических заболеваний, что привело к прогрессу в области неврологии. Напротив, психоаналитические теории Фрейда выдвинули на первый план психологические аспекты психических и психосоматических расстройств, которые отдалили психиатрию от неврологии, приблизив первую к психологии.

Почему в начале ХХ веке усилились тенденции к объединению психиатрии и неврологии? 

В начале ХХ-го века стало заметно, что границы между этими двумя областями слишком размыты. Об этом свидетельствовало множество клинических случаев, которые ранее классифицировали как неврологические или "душевные болезни". Так, у пациентов наблюдались симптомы, выходящие за рамки конкретных областей знаний медицинских дисциплин, что вызвало опасения относительно эффективности разделения диагностики и лечения заболеваний, связанных с одним субстратом - мозгом (Krebs, T. S., & Johansen, P. Ø., 2013). До Второй мировой войны психиатрия и неврология объединились в психоневрологию, поэтому лучшие врачи, как, например, Владимир Бехтерев или Сергей Корсаков отлично знали, как психиатрию, так и неврологию и оставили свой яркий след описывая случаи пересечения этих специальностей. Кроме того, обе мировые войны требовали объединения этих специальностей, предоставив огромное число случаев смешанных расстройств, например, последствий военных действий (черепно-мозговые травмы, невротические и личностные расстройства и пр.). 

Какие тенденции во второй половине ХХ века способствовали разделению психиатрии и неврологии?

Во второй половине ХХ века наблюдались как тенденции сближения и, так и разделения психиатрии и неврологии. Центробежное дробление разных специальностей медицины, ведомственные барьеры, открытие структурно-функциональных особенностей, причин и механизмов, таких заболеваний, как эпилепсия, нарушения развития нервной системы, нейродегенеративные расстройства, черепно-мозговые травмы, а в последнее время и аутоимунные заболевания (рассеянный склероз, аутоиммунный энцефалит, фибромиалгия и др.)  привело к тому, что эти расстройства стали дрейфовать в сторону неврологии. Получилось, что всякое открытие специфических структурно-функциональных нарушений в работе мозга часто способствовало переходу болезней от психиатрии к неврологии. Напротив, относительное бессилие неврологов в лечении невротических или личностных расстройств способствовало их кристаллизации, как психических расстройств. Кроме того, несмотря на борьбу со стигмой общества, сами пациенты предпочитали избегать психиатров, в одних случаях обращаясь за помощью к неврологам, в других - к психологам (аффективные, невротические, личностные расстройства). И всеп же, признание того, что неврологические и психические расстройства слишком часто имеют общие основные причины, привело к переоценке искусственного разделения между этими двумя специальностями. Междисциплинарное обучение или хотя бы сотрудничество, которое дает явное преимущество, затрудняется многочисленными, нередко ведомственными препятствиями, которые мешают плавной интеграции неврологических и психиатрических служб. Причина этого давнее разделение различных областей, что приводит к укоренившимся, по сути, сектантским профессиональным дроблениям, выделение субспециальностей в неврологии и психиатрии (в педиатрии и гериатрии, андрологии и гинекологии, наркологии и психотерапии и т.д.) еще больше затудняет объединение неврологии и психиатрии. Наличие институциональных структур и особенностей финансирования, которые поддерживают разделение специальностей медицины, создает дополнительные препятствия для внедрения интегрированной помощи.Барьеры междисциплинарной коммуникации представляют собой заметное препятствие и приводят к тому, что психиатры не только не сотрудничают друг с лругом, но и конкурируют за одного и того же больного. Эффективное междисциплинарное сотрудничество требует общего словаря и понимания областей знаний друг друга. Как неврологи, так и психиатры должны проходить обучение в идеале, начиная с первых курсов университета), которое развивает понимание общих характеристик нейропсихиатрических заболеваний.  Междисциплинарные учебные программы, семинары и совместные конференции, общие ассоциации могут функционировать как площадки для расширения междисциплинарных знаний и усиления тенденции к сотрудничеству. 

Почему психиатрия и неврология стали отдельными дисциплинами? 

Неврология концентрируется на биологических и структурно - функциональных аспектов мозга, поэтому всегда была гораздо ближе к медицине, чем психиатрия. Кроме того, она стремилась понять взаимное влияние соматических расстройств на нервную систему. Психиатрия, с другой стороны, развивалась как специальность, сосредоточенная на исследовании "душевных" или "психических" болезни, старательно описывая их психопатологические симптомы и синдромы, освещающие нарушения эмоций, когнитивной сферы, нередко выражающихся в неадекватном поведении, иногда представляющим опасность как для самого больного, так и для окружающих его людей.

Почему традиционное разделение болезней на "функциональные" и "органические" сегодня бессмысленно? 

Заболевания мозга исторически был разделены на две дисциплины: неврологию и психиатрию. Сегодня они разделены теорией, фокусом исследований, понятиями и особенностям лечения, что, конечно, вредит этим специальностям. Такое разделение привело к отсутствию общей терминологии, классификации, а иногда и к разным диагностическим критериям одного и того же расстройства. Традиционный критерий "функциональный" или "органический", безнадежно устарел в свете соверменных инструментальных и молекулярных методов исследования, слово "психогенный" не может быть границей даже расстройств тревожного спектра, а понятия "эндогенный" или "экзогенный" потеряли смысл, поскольку каждый врач понимает под ними, что-то свое (наследственность, эндокринные или иммунные нарушения в первом случае, а инфекции, интоксикации и травмы - во втором). 

Для эффективного дифференцирования органических и функциональных причин крайне важно использовать тщательную и междисциплинарную стратегию, включающую передовые диагностические инструменты и совместные оценки разных специалистов. Например, диффузионное тензорное изображение и воксельметрия почти всегда помогают найти при разных психических расстройствах те или иные нарушения структуры мозга, которые можно пытаться устранить с помощью физиотерапии и нейропсихологии. Многие психические, как, впрочем, и неврологические расстройства носят хронический характер, начинаясь с неврологической или психопатологической симптоматикой и заканчивая нейропсихиатрическими расстройствами, например, нейрокогнитивным дефицитом или негативной симптоматикой, апатией или снижением мотивации. По-настоящему, можно помочь пациенту с психическим расстройством только зная психиатрию и неврологию. Нейропсихиатрия или психоневрология, это своего рода кентавр, объединяющий эти специальности. Этот кентавр учит врача (Ахиллеса) стрелять точно в цель, то есть в причины и механизмы развития болезни и смотреть на мозг больного, как на ее субстрат.

Почему психиатрия и неврология вновь стали сближаться друг с другом? 

Значительные достижения в области генетики, молекулярной биологии, нейрофизиологии, нейровизуализации (структурные и функциональные варианты), а также нейро и психофармакологии позволили получить беспрецедентное понимание структурных и функциональных нарушений мозга. С другой стороны, неврологи признали значимость работы нейропсихологов и психотерапевтов для успешного лечения многих болезней нервной системы. Кроме того, открытие и непрерывное обогащений знаний о нейротрансмиттерах и их роли в контроле настроения и поведения, продемонстрировано связь серотонина и норадреналина с расстройствами тревожного и депрессивного спектров, мигрени; дофамина - с психозами и болезнью Паркинсона, глутамата и гамма - аминомаслянной кислоты -  с зависимостями от психоактивных веществ, расстройствами тревожного спектра, эпилепсией и также психозами. Выявление нейрофиламентов , определение значимости каналов , регулирующих вход нейромедиатора в нейрон, открытие в области нейроглии представляли собой поворотный момент в понимании молекулярных основ и единства нейропсихиатрических заболеваний. Дисфункции в этих системах могут привести к широкому спектру заболеваний, охватывающих от двигательных проблем в неврологии до аффективных расстройств в психиатрии. 

Почему нет смысла разделять психиатрию и неврологию?

   По многим причинам разделение психиатрии и неврологии на две специальности не имеет смысла. Во-первых, есть"пограничные территории" между этими специальностями, например, деменция, расстройства тревожного спектра или задержка психического развития. Во-вторых, как психиатры, так и неврологии часто пользуются одними и теми же медикаментами, например, антидепрессантами, транквилизаторами или противоэпилептическими препаратами, или стабилизаторами настроения (нормотимики).  В - третьих, как психиатры, так и неврологи имеют дело с болезнями одного органа - мозга. В -четвертых, результаты объективных методов исследования мозга: электроэнцефалография, вызванные потенциалы, исследоввание структуры ночного сна, магнитно-резонасная томография (структурная и функциональная нейровизуализация), триплексное сканирование сосудов мозга психиатры оценивают поверхностно, поскольку в программу обучения этим методам отводится слишком мало времени. С другой стороны - неврологи редко пользуются нейропсихологическими методами исследования, не обращают особого внимания на исследования личности и социальной среды больного. В итоге и тем и другим специалистам не удается в полной мере помочь пациенту. Вероятно, как во многих странах нейропсихиатрию следует признать отдельной специальностью медицины и, следовательно, обучать студентов этой специальности по особой программе. Наконец, в-пятых, сама история психоневрологии отмечена, как известными врачами, так и большими открытиями, особенно, проявившими себя в области военной медицины. Владимир Михайлович Бехтерев – яркий пример выдающегося отечественного психоневролога, который в 1907 году основал в Санкт-Петербурге Психоневрологический институт - первый в мире научный центр по комплексному изучению человека и научной разработке психиатрии, неврологии, психологии и других «человековедческих» дисциплин.  

2.

 Почему большая часть психических расстройств уходит в неврологию? Какие знания необходимы студенту, чтобы стать нейропсихиатром? Какие болезни одновременно лечат и неврологи, и психиатры? Почему в ряде стран нейропсихиатрия выделена в отдельную специальность и включена в программы медицинского страхования?

Различие между неврологическими и психическими расстройствами кажется произвольным, поскольку стала понятна нейробиологическая основа этих расстройств, включая шизофрению.  Все больше психических расстройств дрейфеут в сторону объективности, а, следовательно, неврологии. Аффективные расстройства сопровождают практически все неврологические заболевания, а нарушения поведения просматриваются в нейродегенеративных расстройств. В неврологической литературе преимущественно описываются разные варианты деменции лобно-височная деменция, болезнь Альцгеймера и Паркинсона, деменция с тельцами Леви, сосудистая деменция (Downar J, et.al., 2016). Кроме того, в неврологию "ушла" эпилепсия, и к ней стремится задержка психического развития и невротические расстройства. 

  К сожалению психиатры и неврологи, вместо того, чтобы объединиться на основе, хотя бы нейробиологии и нейропсихологии, все больше отдаляются друг от друга, тому свидетельство редкость научных журналов, объединяющих эти специальности, конференций где совместно обсуждаются актуальные проблемы нейропсихиатрии. Ситуация еще больше осложняется в связи с конкуренцией этих специалистов за одного и того же больного, противоречиями в назначении несовместимых между собой препаратов, необходимость прибегать к совместному ведению больного, например, с деменций с проявлениями психотической симптоматики или путаница с диагностикой аутоиммунного энцефалита, дебютировавшего психозом.  Нейропсихиатрия, как междисциплинарная область, умело сочетающая в себе элементы неврологии и психиатрии, значительно изменилась за последнее столетие. Кроме того, эта дисциплина требует уникального сочетания навыков, позволяющих умело ориентироваться в сложном взаимодействии неврологических и психиатрических расстройств. Для студентов, особенно тех, кто проходит обучение, важно глубокое понимание нейроанатомии и нейрофизиологии (Sachdev PS, Mohan A., 2013). Более того, интеграция психосоциальных наук в нейропсихиатрии не только полезна, но и необходима. 

Почему современные классификации психических расстройств препятствуют сближению неврологии и психиатрии?

Основным недостатком современных классификациях психических расстройств является их узкий акцент на психопатологических симптомах и синдромах (описательных критериев), по сути, игнорирующий любые неврологические аспекты болезни (структурно-функциональные нарушения мозга по сути прерогатива классификаций болезней нервной системы, то есть неврологических). Это обстоятельство затрудняет сближение психиатров с неврологами, но приводит к необходимости междисциплинарных консультаций.  Нейропсихиатрические симптомы часто выходят за рамки строгих ограничений, установленных DSM-5 и ICD-10, что требует более гибкого и всестороннего подхода, который признает диапазон, а может быть и континуум проявлений в клиническом контексте. Сложность решения этой проблемы усугубляется, когда врач встречается с пациентом, у которого проявляются явно смешанные черты или сопутствующие расстройства, что требует глубокого понимания тонкого взаимодействия между неврологическими и психопатологическими компонентами и решается с помощью персонализированного подхода к лечению пациента. Однако, диагностические ловушки препятствуют прогрессу в создании индивидуальных и точных подходов к лечению, которые эффективно нацелены на сложное взаимодействие между неврологическими и психическими расстройствами. Плохие результаты для пациентов могут быть результатом неправильной диагностики и задержек в предоставлении адекватной терапии, что происходит, когда симптомы ошибочно приписываются определенной дисциплине, а пациент курсирует от невролога к психиатру или наоборот. Например, если у пациента наблюдается потеря памяти, ему могут поставить диагноз болезни Альцгеймера с использованием нейрокогнитивных критериев без учета потенциального влияния сопутствующих депрессивных симптомов на снижение когнитивных функций. (Biernaskie, J., & Corbett, D., 2001). Аналогичным образом, проблема с движением может быть полностью отнесена к болезни Паркинсона, игнорируя возможное влияние базовой тревожности или обсессивно-компульсивных симптомов.  Недостатки критериев DSM-5 и ICD-10, особенно в отношении охвата конвергенции неврологических и психиатрических проявлений, подчеркивают необходимость полной диагностической системы, то есть объединения классификации неврологических и психических расстройств. 

3.

Каким образом геномика способствует объединению неврологии и психиатрии? 

Попытка расшифровать генетические основы нейропсихиатрических заболеваний показала сложное взаимодействие между наследственными элементами и воздействием окружающей среды. Генетические факторы существенно влияют на прогнозирование уязвимости к неврологическим и психическим расстройствам (Bowring, D.et.al., 2017). Так, генетические факторы играют значительную роль в развитии неврологических заболеваний, таких как болезнь Хантингтона, боковой амиотрофический склероз и эпилепсия. Аналогичным образом, в области психиатрии генетические факторы участвуют в развитии шизофрении, биполярного расстройства и рекуррентного депрессивного расстройства, а также расстройств личности. Прогресс в геномных исследованиях выявил общие генетические маркеры между неврологическими и психическими заболеваниями, что ставит под сомнение идею отдельных генетических ландшафтов. Общие гены восприимчивости предполагают наличие генетической плейотропии, при которой один ген влияет на многочисленные фенотипические признаки, которые могут казаться не связанными между собой (Rattaz, C, et.al., 2018). Эта генетическая общность убедительно свидетельствует о наличии общей основы для неврологии и психиатрии. Одним из примеров является идентификация гена CACNA1C как фактора риска биполярного расстройства, а также некоторых неврологических заболеваний, включая эпилепсию и мигрень (Posey, D. et.al., 2008). 

Какие организационные процессы способствуют сближению неврологии и психиатрии? 

Создание междисциплинарных клиник, исследовательских институтов и ассоциаций, сосредоточенных на нейропсихиатрии, например, "клиник памяти" демонстрирует приверженность, эффективность и целесообразность сотрудничества между неврологами и психиатрами. Эти тенденции привели к пониманию необходимости комплексной помощи пациентам со сложными нейропсихиатрическими симптомами, признавая, что сосредоточение внимания исключительно на неврологии или психиатрии может привести к игнорированию важных компонентов диагностики и терапии. 

Почему нейробиология и нейропсихология (клиническая психология) могут стать связующими звеньями между психиатрией и неврологией?

  Cближение неврологии и психиатрии возможны на основе нейробиологии и нейропсихологии. Границы также стирают геномика и сетевые науки и появляется осознание того, что многие расстройства мозга возникают не из-за обнаруживаемых «поражений», а возникают из-за дисфункции широко распределенных сетей. Признается, что причины многих заболеваний головного мозга носят многофакторный и двунаправленный характер. Например, психосоциальные (окружающие) факторы изменяют нейросхемы, а дезадаптивные нервные функции ухудшают психосоциальное поведение (Nemeroff C., 2016). В сообществе врачей и в нашей стране проводятся конференции, посвященные нейропсихиатрии, все больше стран выделяют нейропсихиатрию в отдельную специальность, нейропсихиатры проходят специальное обучение и считаются "высшей кастой"среди неврологов и психиатров, исследования в области нейропсихиатрии на порядок выше, чем результаты работ неврологов или психиатров, наконец, нейропсихиатрия в ряде стран включена в страховую медицину. Создание общей теоретической базы для нейропсихиатрии не только полезно, но и необходимо для направления исследований, открывая путь к революционным открытиям, таким как биомаркеры, и более глубокому пониманию сложных явлений, таких как «сознание» (Medina-Rodríguez J., 2023). Более того, включение феноменологии и философии сознания в нейропсихиатрии представляет собой благодатную почву для инноваций. Несмотря на то, что существуют препятствия из-за изменчивости границ нейропсихиатрии, преодоление этих проблем может значительно обогатить наше понимание субъективных переживаний пациентов и нюансов неврологических и психических расстройств. Последние достижения в области нейробиологии неоспоримы, особенно с учетом интеграции передовых технологий, таких как искусственный интеллект, передовые методы нейровизуализации и методы стимуляции мозга. 

Почему нейропсихиатрия требует отдельного изучения? 

Необходимость конвергенции неврологии и психиатрии основано на глубоком знании нейробиологии (Cummings, J. L., 1997), нейропсихологии и нейрохирургии, а в широком плане и смежных по отношению к этим дисциплинам эндокринологии и иммуннологии, и несколько в меньшей степени кардиологии, астроэнтерологии, дерматологии и других специальностей медицины.

Почему конвергенция когнитивных нарушений в нейропсихиатрии связывает структуру и функцию мозга?

Конвергенция когнитивных симптомов в нейропсихиатрии подчеркивает сложную связь между структурной целостностью мозга и когнитивной функцией. Действительно, когнитивные нарушения, такие как проблемы с памятью и вниманием, с мышлением и исполнительной функционированием (адаптация, планирование, прогнозирование и др.), могут наблюдаться как в неврологии, так и в психиатрии. Неврологические расстройства, такие как различного рода деменции, рассеянный склероз и черепно-мозговые травмы, часто демонстрируют когнитивные нарушения. Аналогично, шизофрения, биполярное аффективное расстройство и рекуррентная депрессия также проявляются нейрокогнитивным дефицитом, отчасти специфическим, но в ряде случаев трудно отделимым от нарушений нейроразвития (расстройства аутистического спектра, синдром дефицита внимания и гиперактивности, задержка психического развития, синдром Туретта) деменции (сложность дифференциальной диагностики начальной стадии деменции и тяжелой депрессии) или аутоиммунного энцефалита (психозы). Сложная природа этих проблем требует всеобъемлющего и междисциплинарного подхода, учитывающего как анатомические, так и функциональные компоненты мозга.

Какие изменения аффективной сферы и поведения часто встречаются при неврологических и психических расстройствах?

 Болезни нервной системы, такие как болезнь Паркинсона, эпилепсия и черепно-мозговые травмы, часто демонстрируют изменения настроения, личности и регуляции импульсов. В то же время, тревожные и аффективные расстройства и расстройства личности, демонстрируют изменение поведения и нарушения со сторон ыэмоциональной сферы, которые напоминают те, которые наблюдаются при различных болезнях нервной системы. Так, например, резкие изменения поведения, импульсивное поведение и эмоциональная нестабильность указывает на различные заболевания, включая лобную эпилепсию или опухоль, лобно-височную деменцию или болезнь Пика, расстройства личности или влечений. 

Литература

Biernaskie, J., & Corbett, D. (2001). Enriched rehabilitative training promotes improved forelimb motor function and enhanced dendritic growth after focal ischemic injury. Journal of Neuroscience, 21(14), 5272-5280.

Bowring, D. L., Totsika, V., Hastings, R. P., Toogood, S., & Griffith, G. M. (2017). Challenging behaviours in adults with an intellectual disability: A total population study and exploration of risk indices. British Journal of Clinical Psychology, 56(1), 16-32.

Cummings, J. L. (1997). The Neuropsychiatric Inventory: assessing psychopathology in dementia patients. Neurology, 48(5_suppl_6), 10S-16S.

Downar J, Blumberger DM, Daskalakis ZJ. The Neural Crossroads of Psychiatric Illness: An Emerging Target for Brain Stimulation. Trends Cogn Sci. 2016.20:107–120

Krebs, T. S., & Johansen, P. Ø. (2013). Psychedelics and mental health: a population study. PloS one, 8(8),

Liu GD, Li YC, Zhang W, Zhang L. A brief review of artificial intelligence applications and algorithms for psychiatric disorders. Engineering. 2020.6:462–467.e63972.

Medina-Rodríguez José Carlos Exploring Neuropsychiatry: Contemporary Challenges, Breakthroughs, and Philosophical Perspectives. Cureus. 2023. Nov; 15(11): e49404.

Nemeroff CB. Paradise Lost. The Neurobiological and Clinical Consequences of Child Abuse and Neglect. Neuron. 2016. 89:892–909.

Posey, D. J., Stigler, K. A., Erickson, C. A., & McDougle, C. J. (2008). Antipsychotics in the treatment of autism. The Journal of clinical investigation, 118(1), 6-14.

Rattaz, C., Michelon, C., Munir, K., & Baghdadli, A. (2018). Challenging behaviours at early adulthood in autism spectrum disorders: topography, risk factors and evolution. Journal of Intellectual Disability Research, 62(7), 637-649.

Sachdev PS, Mohan A. Neuropsychiatry, where are we and where do we go, from here? Mens Sana Monogr. 2013. 11:4–15.