Нейропсихолог в психиатрической клинике

               Нейропсихолог в нашей психиатрической клинике проводит не только различные диагностические исследования , но также занимается и нейропсихологической коррекцией ( терапией).

               При проведении нейропсихологического исследования в отличие от патопсихологического исследования следует ориентироваться на определенные понятия , специфические методики исследования. Заключение по итогам нейропсихологического исследования существенно отличается от заключения патопсихологического исследования, поскольку первое позволяет получить представление о поражении патологическим процессом тех или иных структур мозга , а второе - в большей предназначено степени для целей дифференциальной диагностики психологической сферы психического расстройства и помогает врачу – психиатру поставить клинический диагноз тому или иному больному. Кроме того, на основании нейропсихологического исследования каждому пациенту индивидуально подбирается специфическая и этапная программа реабилитации когнитивной сферы ( когнитивные тренинги ) , которая учитывается в процессе проведения как индивидуальных , так и групповых тренингов. Ниже приводится основные понятия и данные , которые следует использовать при проведения нейропсихологического исследования

Терминология

 

1. Активация (  ориентировка , arousal ) – психофизиологический термин, предназначенный для оценки различной степени выраженности состояний бодрствования, связанный с сенсорной стимуляции и активацией кортикопетальных импульсов от ретикулярной формации. Термин отражает способность к ориентировочной реакции на стимулы окружающей среды. Ориентировка представляет собой определенный континуум функции , на одном полюсе которого абсолютная неспособность к ответу на стимулы – кома , на другом – сверх активация, типичная для манифестации некоторых вариантов делирия, маниакальных синдромов , психозов и тревожных личностных реакций. Понятие активации связано с теорией личности , биологической основой влечений, эффектами лекарственных средств , а также с психическими расстройствами.
2. Скорость процесса ( speed of processing ) . В литературе , касающейся клиники психических расстройств , это понятие  описывается наиболее часто в таких терминах , как время реакции и латентный период ответа ( латентность – период между предъявлением стимула и поведенческим ответом на него) . Он характеризует способность индивидуума к процессу ответа на стимулы.
3. Внимание ( аttention )  – термин отражает способность к распознаванию, избирательность процесса восприятия и фокусировке на внешних и внутренних стимулах. Основные компоненты нейрофизиологического процесса , связанного с вниманием включают в себя: а) разнообразную, мульти модальную фильтрацию  (выделение ) сенсорной и когнитивной информации выбора стимула для совершения процесса  (сенсорный вход и селективное внимание соответственно ) ; концентрацию фокуса внимания на стимуле в течение определенного отрезка времени; дифференцировку внимания для двух и более стимулах .
4. Память ( memory )  – термин, характеризующий способность к запоминанию, сохранению и воспроизведению информации. Память дифференцируется на различные типы , в основном зависящие от типа запоминания , например, пространственная, вербальная, зрительная и временного интервала между фиксацией и воспроизведением ( кратковременная, долговременная ). Рабочая память описывается как сохранения информации в уме или в режиме «on line», для кратковременного использования в процессе сбора дополнительной информации , концептуально и  в плане нозологии рабочая память связана с регистрацией , а также немедленной памятью. Декларативная память , также известная как эксплицитная память, отражает способность к запоминанию и сохранению или  (декодированию – encode ) и воспроизведению фактической конкретной информации. Декларативная память в общем разделяется на два подтипа : семантическую память или память для общих знаний ( кто, что, где ) и эпизодическую память или память личного опыта ( личного переживания ), которая касается конкретного места и времени. Декларативная память также разделяется на пространственную память , характеризующую запоминания, сохранение и воспроизведение визуально – пространственной информации и вербальную память, характеризующую запоминание, сохранение и воспроизведение вербальной декодированной информации. Процедурная память также известная как имплицитная память, связана с praxis.  Кратковременная память отражает способность удерживать информацию от нескольких минут до нескольких дней – от нескольких дней и более.
5.  Язык (language )  – термин , отражающий процесс передачи мыслей с помощью символов ( вербальных и письменных ).
6. Просодии (prosody)
7. Распознование ( recognition )
8. Праксис (praxis)
9. Визуально – пространственные функции  ( visuospatial function )
10. Исполнительные функции  ( executive function)

               Определенные структуры и области мозга в той или иной степени вовлекаются в различные психологические процессы , что следует учитывать при проведении нейропсихологического исследования.

 Лобная доля

Общие положения

 

               Лобные доли являются носителем более сложных и более поздно развивающихся функций, чем другие отделы мозга.

Чаще всего при нарушении функции  лобных долей отмечается , вероятно, за счет обширных связей с другими структурами мозга, «звучание»симптомов  этого поражения в различных отделах. мозга . Для изолированного поражения лобных долей не характерны идеи отношения и галлюцинаторные синдромы. Здесь имеет место расстройство концентрации внимания , неспособность оценить свое положение.

Эмоции

 

              А. Клод ( 1935 ) склонен был трактовать эйфорию как лобный синдром, однако К. Венсан на основании наблюдений над больными с удаленной лобной долей пришел к выводу, что явления благодушного веселья зависят от растяжения желудочка и давления опухоли на межуточный мозг. Н.Н. Бурденко при проведении манипуляций в области дна третьего желудочка получал картину , близкую к маниакальному состоянию. Н.М. Вяземский писал об участии таламуса и гипоталамуса в  генезе эйфории при опухолях лобных долей. Поражения основания лобного мозга , сопровождается картинами возбуждения и повышенного самочувствия. При травматическом поражении лобных долей, возможно появление , как бы системного, но чаще всего временного инфантилизма. Картина пуэрилизма может наблюдаться и в результате психической травматизации , инфекции и как последствие травмы головного мозга  ( Гиляровский В.А., 1946).

Мышления

             При поражении лобных долей сложно уйти от круга предметов , находящихся в поле зрения больного, непосредственно перед его глазами. В результате этого сужается возможность какой-либо интеллектуальной работы. Общее затруднение интеллектуального функционирования проявляется в том, что пациент как бы застревает в одном, ограниченном  круге представлений, что свойственно вообще органическим поражениям. Оттеснение всего , что не относиться к переживаниям данного момента , неактуальность его для больного может объяснить явления анозогнозии , иногда наблюдающееся при лобных поражениях. Для пациента вообще не существует того, что лежит вне поля его зрения; равным образом не существует и прошлого – оно не заряжает психики , оставляя больного пассивным. Подобная симптоматика достаточно характерна для психологии больного с лобными нарушениями.

 

Мотивация

           Больного с поражением лобных долей отличает слабость побуждений, апатико – абулический синдром, связанный с поражением коры лобной доли. Отсутствие спонтанности зависит от недостатка побуждений , каких – либо желаний , от известной изолированности переживаний , стоящих в связи с зрительными раздражениями данного момента, от остального содержания сознания. Здесь дело не в расстройстве памяти , при настойчивых наводящих вопросах всегда можно убедиться , что факты , как будто забытые, больному известны, но они находятся в каком-то другом круге представлений , переход к которому затруднен. С внешней стороны это напоминает расстройство установки Грюнталя, где также имеет место затруднение перехода из одного круга представлений в другой , но связанность больного с определенным кругом обусловливается особой значимостью входящих в данный круг представлений в силу их комплексности и близкого отношения к личности , тогда как здесь связанность лежит вне моментов , связанных с личными переживаниями.

Поведение

                Лобные доли имеют отношение к интеграции поведения. При органическом поражении лобной доли больной находится в большой зависимости от внешней ситуации , что приводит к расстройству поведения , к совершению поступков , импонирующих как слабоумие. Так больной с поражением лобных долей , которого описывает  В.А. Гиляровский , мочился в плевательницу и мусорный ящик , признавая при этом , что так делать «не годится». В данном случае вид предмета , который можно использовать для удовлетворения физиологической потребности , был достаточен для того, чтобы совершить соответствующий акт , забывая обо всем , что не относится к создавшейся ситуации. Больных отличает  усиленная двигательная активность. Движения становятся слишком быстрые, чрезмерно размашистыми , напоминают бросательные движения при поражении подбугорья. Все поведение "раболтанное" ,  имеет место общее ослабление задержек. 

Височная доля

Поведение

 

            Стремление к одиночеству , тишине , чувство отгороженности от других. Малая активность , всякая беседа с другими для больного затруднительна. «Поздороваешься , а говорить не о чем».

 

Мышление

С трудом связываются мысли , трудно удержать, что говорит собеседник и найти ответ. Во время разговора пациент иногда перестает слышать собеседника , иногда до его сознания доходит либо начало , либо конец фразы.

Субъективное восприятие

             При поражении височной доли больной  чувствует себя каким – то измененным , не таким как все , что в литературе носит название деперсонализация . Для пациента  становится другим и все окружающее , даже неодушевленные предметы ;  кажется чужой даже его собственная рубашка ( синдром де реализации ) . Пациент начинает замечать иное отношение к себе со стороны товарищей , которые как ему кажется, даже отворачиваются при встрече с ним.

 

Межуточный мозг

               Информация о межуточном мозге отчасти можно получить при анализе состояния третьего желудочка мозга. Следует разделять первичные нарушения в самом межуточном мозгу  ( новообразования, воспалительные процессы, нарушения циркуляции ликвора, кровоизлияния и т.д. ) от вторичных явлении ирритативного характера , вызванных нарушением связей между различными отделами коры и межуточным мозгом. Можно предполагать, что ослабление влияния любого участка коры может вызвать вторичную диэнцефальную симптоматику. ( Герцберг М.О., 1940). Первичные диэнцефальные симптомы ( психопатологически ) способны оставить стойкий дефект в эмоциоанльной сфере ( вялость, аспонтанность ) , которые необходимо отличать от аналогичных эффектов при поражении лобной доли. При диэнцефальных нарушениях вторичного порядка психопатологические переживания отличаются многообразием , большой яркостью и динамичностью, эпизодичностью ( преходящий характер ) своего возникновения ,  в то время как при первичных нарушениях господствуют явления выпадения, психопатологическая продукция скудна и бедна, отмечается общее снижение личности , в сторону вялости , отсутствия спонтанности.

                Конституциональная или приобретенная неполноценность межуточного мозга способствует патологическому развитию личности, и дают смесь функциональных и органических симптомов.

 

 

Диэнцефальные синдромы

( Герцберг М.О., 1940)

 

1. Витально – астенический симптомокомплекс
2. Катаплекто – нарколептический ( с галлюцинациями и без них ) симптмоковмплекс
3. Онейроидно – протопатический с явлениями гиперпатии симптомокомплекс
4. Симптомокомплекс конституциональной или приобретенной неполноценности межуточного мозга.

 

 

               На поражение среднего мозга указывает наличие сонливости и особых состояний сознания ( онейроид ) с различными видениями , не отделявшимися  от действительности, а также булимии, пониженного содержания сахара в крови и аменореи у женщин.

 

Эмоции

               При поражении межуточного мозга может наблюдаться эйфория, если последняя наблюдается при поражении базальных отделов лобного мозга, то, по- видимому, возникает вторично вследствие раздражения нижележащих отделов. Некоторые авторы особенно подчеркивают роль базальной коры в генезе состояния возбуждения и эйфории. Базальная кора – это орбитальная поверхность лобных и височных извилин. Основание лобной доли, в частности, ареал 10 и 11 , принадлежат к наиболее молодым отделам коры. Поражением ее объясняют дурашливость, эйфорию, раздражительность, ослабление задержек, утрату способности к творчеству и оценке своего состояния. По мнению, В.А. Гиляровского ( 1946 ) эйфория , а возможно, и инфантилизм связана с поражением диэнцефальной области.

Зрительный бугор ( таламус )

                В качестве постоянных таламических симптомов описываются спонтанные боли и парестезии в различных органов чувств и прежде всего – чужеродные ощущения жара и холода , чаще при помутнении сознания , но и без этого , - в виде оптико – гаптических галлюцинаций ( Герцберг М.О., 1940).

Мозолистое тело

Мозолистое тело – основной пучок, связывающий левое и правое полушарие. Колено ( передняя часть венца  ) соединяет левую и правую лобные доли, средняя ( тело ) соединяет теменные доли, а задняя ( валик ) соединяет затылочные и височные доли полушарий.

            Мозолистое тело , соединяя левое и правое полушария , обеспечивает соответственно психосенсорную и психомоторные функции, играя важную роль в обеспечении целостности психической деятельности. Правое полушарие обеспечивает психосенсорную, а левое – психомоторную функции. В левом полушарии представлена речь, письмо, счет, а  в правом – восприятие пространственных отношений и не идентифицируемое словами опознание.

"Синдром расщепления мозга"

            Психические расстройства выявляются у 90% больных с опухолями мозолистого тела, у 33% с полной или частичной агинезией и у 100% с кровоизлияниями в мозолистое тело. При агинезии мозолистого тела часто выявляются  неврологические выпадения и дефекты психики, отмечаемые с детских лет или во взрослом возрасте. Клиническая картина агинезии мозолистого тела разнообразна и неспецифична. У детей возможно отставание в интеллекте. ( у детей сразу после рождения возможны судороги ). Особое место при поражении мозолистого тела занимают нарушения памяти на недавние и текущие события ( Шмарьян А.С., 1949), симптомы апраксии, расстройства равновесия, походки , недержание сфинктеров и псевдобульбарные явления. К специфическим нарушениям мозолистого тела относятся нарушения реципрокных координированных движений рук и ног ( например, езда на велосипеде, печатание  ). (Доброхотова Т.А., Сиднева Ю.Г., Карменян К.К., 2006, 101 -107) . При поражении колена выступают общие изменения личности с вялостью, апатией, «моторной астений» и отсутствием спонтанности. При опухолях валика амнестический синдром напрямую связан с «агнозией пространства и времени», а также с другими признаками распада восприятия , «при значительной сохранности личности, высшего интеллекта и поведения». Орлова А.А., Трубников В.И. и др. ( 2000) отмечают увеличение параметров колена ствола мозолистого тела у больных шизофренией. После рассечения мозолистого тела процессы в каждом полушарии протекают независимо , словно действуют два человека – каждый со своим жизненным опытом.

Активация

 

                Активация – наиболее важная когнитивная функция, которая определяется избирательной активностью ретикулоталамических, таламокортикальных и ретикулокортикальных сетей. Ретикулоталамическая часть  системы активации включает в себя холинергические проекции пендункулопонтинных и латеральных дорсальных ядер покрышки. Эти проекции заканчиваются в теле таламуса , также как ретикулярные ядра таламуса , баланс активности между которыми модулирует степень таламической активности. Таламокортикальные проекции , которые в основном носят глутаматергический характер , также участвуют в процессе активации , активируя или возбуждая кору и отвечают за организацию информационных процессов. Кортикальная готовность к информационным процессам модулируется ретикулокортикальной частью системы активации. Эта зона системы активации включает область дофаминергических проекций от вентральной области покрышки к среднему мозгу, зона норадренергических проекций от локус церулеус , серотонинергических проекций от среднего и дорсального ядер шва и вертикального лимба к диагнональным зонам Брока ( к медиальным височным структурам), также от ядер базальных Мейнерта ( неокортикальных и особенно фронтальных, теменных и латеральных височных областей.  

 

Внимание

 

                   Процессы , связанные с вниманием имеют большое число характеристик, занимают важное место в оценке когнитивных функций и имеют широкую представленность в различных сетях нейронов. Эти сети включают в себя и те структуры , которые вовлечены в реакцию активации. Кроме того, в процессах связанных с вниманием дополнительно учавствуют первичные и вторичные сенсорные кортикальные поля , гетеромодальные теменные кортикальные области , средние височные структуры, в частности, гипокампальные и энториальные. , полосатое тело ( стриатум ) , бледный шар ( паллидум) , несколько префронтальных зон коры ( цингулярная, инферолатеральная и дорсолатеральная ), а также  аксональные связи между этими компонентами, распределенные в сетях нейронов, обслуживающую разнообразные процессы, связанные с  вниманием. Электрофизиологические и функциональные методы нейровизуализации , позволяющие получить представление о нейробиологических особенностях сенсорного входа позволяют сделать предположение о различных структурах , учавствующих в избирательном ( селективном ) внимании и сохранении его устойчивой концентрации. Сенсорный вход , наиболее тесно связан с холинергическими структурами , зависящими от ингибиторной способности нейронов и  волокон гиппокампа вовлеченных  в этом процесс и  является ( становится ) предпосылкой для формирования и развития избирательного внимания с участием в этом процессе сенсорных кортикально - гипппокампально - таламо – фронтальных сетей нейронов. Сохранение устойчивости внимания в большей степени определяется функциональной активностью инферолатеральной фронтально – субкортикальной и дорсолателальной префронтально – субкортикальными трактами. Функционирование сетей нейронов , ответственных за процессы , связанные с вниманием зависит от комплекса сложных взаимодействий между большими нейротрансмиттерными системами , включая их регулирующие функции и запасы кортикального дофамина, норэпинефрина, серотонина, ацетилхолина , глутамата и гамааминомаслянной кислоты ( ГАМК ) . Острые и хронические патологические процессы , возникающие на основе нейрохимического нарушения функций в нескольких сетях нейронов , принимающих участие в процессах связанных с вниманием обусловлены поражением этого когнитивного домена. Нарушение внимания создает определенные проблемы с речью и восприятием различной информации из внешней среды.

 

Декларативная память

              Декларативная память зависит от нейрофизиологических процессов, протекающих в гиппокампе. Она определяется процессами получения мультимодальной сенсорной информации поступающей или перемещающейся из нижней теменной ( гетеромодальной ) ассоциативной коры к энториально – гиппокампальному комплексу. Когда  информационный сигнал достигает определенного порога он поступает в гиппокамп ( этот процесс или по крайней мере его часть , является и предпосылкой формирования мотиваций, эмоций или других, связанных с этими психологическими феноменами процессов и относится к функционированию комплекса амигдало – гиппокампальных интеракций или взаимодействий). Процессы продолжительной потенциации ( LTP ) инициируются и кодируются более поздними сигналами. От гиппокампа сигналы направляются к различным структурам. В наибольшей степени волокна , выходящие из гиппокампа направляются через форникс к мамиллярным телам и передней части зрительного бугра ( таламуса ). Предполагается , что эти пути в основном и определяют процессы , связанные с декларативной памятью.

            Меньшая часть гиппокампальных эфферентных путей , направляется к передней комиссуре , или прекомиссуральному форниксу, от которого они следуют к септальной и преоптической областям , орбитальному кортексу и переднему цингулярному кортексу. Хотя эти области могут также играть важную роль в развитии декларативной памяти , их функционирование представляет собой более закрытый гомеостатический процесс , по-видимому, связанный с активностью лимбической системы.

                Поступающая информация впоследствии коммуницируется через гипокампально – форнициально – маммилярно – таламический пут и в дальнейшем распределяется во фронтальной области , включенной в процесс сохранения в памяти ( консолидация ). Время, которое требуется для консолидации, варьирует в широком диапазоне, от нескольких минут до нескольких месяцев. В последующем консолидированная память ,  снова возращает обратно  ( воспроизводит ) декларативную информацию в префронтальную корковые структуры для избирательной активации селективных сетей нейронов , в которых информация оригинально кодируется ( шифруется ). Благодаря интенсивности распределения сигнала в нейронных сетях включаются механизмы кодирующие декларативную информацию, декларативную память сильно ассоциированна : память может возвращать обратно ( воспроизводить ) или реактивировать какие – либо более рано активированные сети, включенные в оригинальную кодировку этой информации или активироваться другими сетями , которые содержат отдельные  элементы частично учавстующие в работе сетей вовлеченных в оригинальную кодировку информации. Несмотря на то, что нейрохимия делкративной памяти представляет собой комплексное взаимодействие различных  систем медиаторов, глутаматергическая и холинергическая системы по-видимо , здесь играют наиболее важную роль. Действие глумамата на N-methyl-D-aspartate (  NMDA) рецепторы включены в процесс «продолжительной потенциации» ( LTP ). Ацетилхолин , вероятно, облегчает течение этого процесса , возможно через основание пре и постсинаптическое возбуждение потенциалов в нейронах вовлеченных в процесс «продолжительной потенциации». Острые и хронические патологические стркутрные и нейрохимические дисфункции в нескольких сетях нейронов , организующих декларативную память могут обусловливать нарушения в этом когнитивном домене.

 

Процедуральная память

              Процедуральная память функционирует вследствие тонкого настроя сенсорно –моторно- фронтально – субкортикально – мозжечковых сетей нейронов , которые необходимы для обучения и эффективного воспроизведения комплекса сенсомоторного ряда или сформированного порядка ощущений. Процедуральная память не зависит от активности гиппокампа и функционально или дисфункционально отделена от декларативной памяти.

Процедуральная память не ассоциативна , но зато более способна  к передаче,

предписанию информации  : она жестко ограничена в своем контексте ( специфическими сенсомотрными процессами ) , в которых сформирована , зафиксирована или приобретена. Нормальное функционирование в этих областях  определяется многими процессами и системами нейротрансмиттеров, расположенными  во фронтально – субкортикальных стрктурах ( в кругах циркуляции активности нейронов , трактах  вовлеченных в процесс воспроизведения декларативной информации.

Острые и хронические патологические процессы и нейрохимические дисфункции в нескольких сетях нейронов, отвечающих за процедуральную память, могут обусловливать нарушения этого когнитивного домена (области).

Язык ( речь )

               Речь или язык отражает символическую репрезентацию мыслей и предназначенна для их коммуникации ( передачи ). В большинстве случаев она является отражением функциональной активности ломинантного полушария мозга.

             Плавность или беглость речи определяется активностью работы фронтальных структур , включающих в себя дорсолатеральную префронтальную моторную ассоциативную область и переднюю кору островка , белое вещество и субкортикальные структуры через которые эти области соединены с фронтальной оперкулярной областью ( зоной Брока ). Выход из этих нейронных сетей требует наличия интактных ( непораженных ) связей  ( соединений ) между первичным моторным кортексом и частями тела используемыми для обеспечения процесса коммуникации, вербальной или письменной.

Коммуникативные нарушения могут быть обусловлены поражением элементарных моторных функций или общих или локальных поражений «языковой функции» - афазии.

               Понимание речи обеспечивается активностью нейронных сетей височно-теменных структур, включающих в себя , по крайней мере, верхний височный языковой ассоциативный кортекс ( зона Вернике ) , нижний височный гетеромодальный ассоциативный кортекс и белое вещество структурно связывающих эти области между собой. Качество понимания речи зависит от степени интеграции переферических сенсорных стркутур , их связей между первичным сенсорным кортексом ( первичными сенсорными зонами коры ) и связями этих областей с сенсорными ассоциативными системами. Коммуникативные нарушения могут быть следствием поражения переферических сенсорных органов , первичных сенсорных зон коры , а также связей между ними , что и отличает одни афазии от других.

Нейронные сети обеспечивающие как произнесение слов , так и их понимание отличаются между собой , причем каждый из них имеет свой паттерн поражения определенных структур речи.

            Повторение ( воспроизведение ) обусловлено отдельными сетями нейронов , являющимися составной частью зоны Вернике. , фонологические области выхода расположены на переднем крае зоны Вернике , зоны Брока , и обеспечивается аркообразным пчком эих связей переднего и заднего языковых полей ( полей речи ). Разрушение этих связей обусловливает нарушение процессов повторения  речи.

          Обозначение ( наименование ) является составной частью более широко распространенных нейронных сетей , которые частично перекрываются субстанциями, обслуживающими беглость речи, ее понимание, повторение, как предикативов ( предпосылок ). Последовательное нарушение обозначения ( наименования ) слов ( аномия ) обычно согласуется с нарушениями в этих областях, ответственных за речь.

            Нейрохимия нарушения речи изучена гораздо в меньшей степени , чем нейрохимия нарушений реакции активации, внимания или памяти. Сообщения о фармакотерапии афазии предполагают роль дофамина и ацетилхолина в лечении «языковых нарушений», развившихся вследствии индивидуальных инсультов , черепно – мозговых травм или других неврологических расстройств. Острые и хронические патологические , структурные и нейрохимические дисфункции затрагивают здесь несколько сетей нейронов , обслуживающих «языковую функцию речи» и могут обусловить нарушение этогой части когнитивной сферы

Просодия

                  Просодия связана с фунцкиональной активностью недоминантной гемисферы. Структуры и сети недоминантного полушария , обслуживающего функцию просодии связаны с доминантной гемисферой, обеспечивающей семантические и синтаксические особенности речи. Это упрощенное и грубое понимание гомологично подобной активности доминатной гемисферы. Нарушение функции недоминантных фронтальных структур вовлеченных в процесс просодии могут продуцировать нарушения в аффективных и кинестетических аспектах продукции речи, результироваться в виде плоской и нонотонной экспрессии речи в процессе коммуникаций и обеспечивать ее эффективность в плане передачи к сказанному эмоционального отношения и нюансов или оттенков речи.

Праксис

             Функция праксиса в основном определяется паттерном специализации доминантной гемисферы. Нейронная сеть доминантной гемисферы , обслуживающая праксис анатомически связаны между собой и могут частично обслуживать функцию речи

( языка ).    Следовательно апраксия связана с афазией , особенно не беглой ( не многословной ) афазией. Нейрохимические аспекты праксиса изучены недостаточно, однако, предполагается участие в этом процессе дофаминергических структур полосатого тела, которые играют важную роль в реализации этой когнитивной функции.

 

Визуально – пространственная функция

 

Визуально – пространственная функция определяется активностью паттерна специализации недомимантного полушария. Нейронная сеть недомминантной гемисферы обслуживает различные визуально – пространственные функции ( включая пространственное внимание, пространственную рабочую память и ориентацию в пространстве ). Также в этом процессе учавствуют элементы ретикулярной формации, таламуса, верхнего колликулоса, стриатума, заднего париетального кортекса, фронтального глазного поля и теменного кортекса.

В наибольшей степени в реализацию визуально – пространственной функции вовлечены нейротрансмиттерные системы глутамата, ГАМК, ацетилхолина и дофамина ).  Кортикальные норадренергические проекции , которые преимущественно имеют место в правой гемисфере и кортикальные дофаминергические пути , которые выходят на предоминантные фронтальные области , могут играть важную роль в пространственном внимании.

 

Исполнительная функция

 

Исполнительная функция осуществляется в основном за счет активность дорсолатерально – префронтально – субкортикального круга, который интегрирует процессы взаимодействия и выходит на другие когнитивные процессы ( язык , память и др. ), которые доводятся до конца в каких-то других структурах мозга.

Кроме того, справедливо предположить , что передняя цингулярная , а также латеральный орбитофронтально – субкортикальный круг частично вовлечен в процесс реализации исполнительной функции.

Функциональная активность этого круга структур зависит от множества трансмиттеров , включая глутамат ( в основном активирующего другие нейротрансмиттеры ) , ацетилхолин, дофамин, норепинефрин, серотонин ( регулирующий в широком диапазоне различные модулирующие функции ) и ГАМК ( в основном подавляющую активность других нейротрансмиттеров ).

Исполнительная функция в основном является результатом прямого эффекта  повреждения различных элементов ( кортикального, субкортикального или аксонального ,

функционирующих в кругу различных нейрохимических систем , модулирующих активность этого круга или связанного с нейронной сетью оснвоных  когнитивных процессов.

Апатия

                Апатия проявляется снижением уровня активности в процессе направления движения к цели в открытом поведении.

Внешне апатия проявляется следующими симптомами: слабой продуктивностью; ослаблением волевых усилий; быстрым истощением интереса и активности, отсутствием инициативы и настойчивости, зависимостью поведения от других людей, ограниченной социализацией или бездеятельностью.

Апатия также проявляется снижением уровня когнитивной активности при попытке достижения поставленной цели: снижение интересов, в частности , к собственной личности, здоровью, проблемам функционального характера. Кроме того, ограничение когнитивной активности выражается в изменении значимости ценности атрибутов личности , например, таких как социализация , работа, продуктивность, инициативность , любопытства. При апатии также отмечается снижение эмоциональных спутников исполнительских функций. Индикаторами этого может быть снижение уровня эмоционального отклика.

                Ниже приводятся некоторые рекомендации для психологической помощи при коррекции когнитивных нарушений, которые могут быть использованы в процессе когнитивных тренингов

Когнитивные нарушения

Эпидемиология

 

              Болезни , проявляющие себя когнитивными нарушениями в общем относят к группе неврологических и нейропсихиатрических расстройств ( последствия черепно – мозговой травмы, инсульта, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, ВИЧ – инфекция и др. ). В некоторых случаях, например, деменции , когнитивные нарушения проявляют себя «нарушением ежедневных ( повседневных ) функций», что проявляется характерными особенностями поведения, отличающие такого пациента от здоровых людей. В других случаях, например, таких как последствия черепно – мозговых травм , ВИЧ – инфекция и рассеянный склероз, когнитивные нарушения в общем проявляются сравнительно инвариантным кругом симптомов многогранных нейропсихиатрических проблем. Кроме того, распространенность, частота и выраженность когнитвиных нарушений варьирует в широких пределах и зависит от преморбидных особенностей, возраста, образования, различной специфичности патологических процессов ( дегенеративные, травматические, демиелинизирующие ) и также связана с психиатричсекими , общесоматическими и психосоциальными факторами. Несмотря на несомненное влияние отмеченных выше факторов на особенность и выраженность когнитивных нарушений можно сделать два существенных вывода: когнитивные нарушения проявляются при широком круге расстройств и когнитивные нарушения является серьезной причиной дистресса , нетрудоспособности при этих расстройствах.

 

Прогноз

 

Стратегию лечения когнитивного дефицита можно разделить на три группы. Первая включает в себя с прогрессирующими нейродегенеративными неврологическими расстройствами ( болезнь Альцгеймера и другие нейродегенеративные деменции ) . Вторая – включаяет в себя делирий или «ослабоумливающие» расстройства , которые по большому счету могут быть обратимыми ( деменция вследствии депрессии, эндокринных нарушений, нарушений питания и инфекционные энцефалопатии ). Третья групп включает в себя статические последствия мозгового инсульта , которые отражаются на отдельных когнитивных фунцкиях ( последствия черепно – мозговой травмы, фокальные

 ( локальные ) васкулярные нарушения,  радио или хемотерапия индуцирующая характерное поражение мозга , неврологические нарушения процесса развития ).

Прогнозы и цели лечения отличаются в зависимости от этиологических факторов и выраженности когнитивных нарушений. Терапевтические мишени при лечении когнитивного дефицита могут  быть разделены на каузальную терапию или «изменение расстройств» ( коррекция причины болезни) и симптоматическую терапию, направленную на лечение отдельных проявлений когнитивного дефицита , в частности, тех, которые являются причиной нетрудоспособности. Так, например, не может быть на сегодня каузальной терапии для больных с прогрессирующими нейродегенеративными заболеваниями. Согласно современным представлениям пролонгированный ( отдаленный) прогноз восстановления когнитивных функций при этих заболеваниях обычно плохой.  В этом случче целью терапии становится улучшение когнитивных функций насколько это возможно , остановить прогрессирование симптомов насколько это возможно и улучшить по возможности качество жизни пациента несмотря на постоянное прогрессирование симптомов его заболевания.

Для больных с делирием или «обратимой деменцией» прогноз заболевания в общем благоприятный , особенно при постановке правильного диагноза и адекватном лечении. Своевременная и эффективная этиологическая терапия неврологических нарушений , приводит к улучшению когнитивных функций , обусловленных этими нарушениями.

Среди больных со статическими неврологическими расстройствами , влияющими, в частности, на когнитивные функции ( черепно – мозговая травма, инсульт, гипоксически – ишемические травмы ) прогноз восстановления когнитивных функций варьирует в широких пределах  и зависит от природы, выраженности и длительности ( хронификация ) расстройства. Облегчение состояния больного , ослабление выраженности когнитивных нарушений может улучшить качество жизни пациента , несмотря на относительно стойкую потерю трудоспособности.

 

Диагноз

 

Для того, чтобы поставить правильный диагноз необходимо: расспросить больного о его жалобах и уточнить в чем конкретно проявляется когнитивный дефицит, обратить внимание на особенности течения болезни, выяснить характер связи с другими неврологическими симптомами , детально определить профиль симптомов. Диагностическая оценка подразумевает и определение профиля когнитивного дефицита , физикальный осмотр , дополнительную диагностическую оценку ( выбор дополнительных диагностических оценочных признаков в клиническом контексте, в частности, анализ лабораторных данных : витамин B12, тиреотропный гормон, исключения ВИЧ – инфекции, определение быстрого плазменного реагина, антинуклеарных антител ,функциональные пробы печени, содержание электролитов , анализ крови и мочи , с учетом результатов токсикологического исследования ). Также для диагностической оценки , особенно в случае делирия и эпилепсии необходимо сделать электроэнцефалографию и МРТ , предназначенное для исследования структуры мозга , последнее необходимо проводить особенно  у тех пациентов , которые демонстрируют клиническую симптоматику, характерную для структурного поражения мозга.

 

Общие принципы терапии

 

                Формирование терапевтического альянса и соблюдение необходимых для эффективного лечения требований. Многие пациенты с когнитивными нарушениями не вполне осознают природу, выраженность и функциональные последствия когнитивного дефицита. Это обстоятельство может затруднять формирование терапевтического альянса, и искажать отношения между врачом и его пациентом. «Резистентность» ( сопротивление процессу лечения , контакту с врачом и другим персоналом )  пациентов может быть отражением психологического отрицания ( «не хочу быть слабоумным»,  чтобы называли больным с «ослабленным мозгом» ). Сопротивление может быть также и следствием дефицита навыком самоконтроля, общего непонимания сути болезни  ( анозогнозия ) или являться результатом сочетания всех перечисленных выше факторов. Искреннее желание помочь таким больным, ненавязчивая забота о них - необходимое условие оказание таким пациентам помощи.

              Лечение коморбидных состояний. Широкий круг различных состояний может стать причиной прогрессирования когнитивного дефицита , в первую очередь речь идет о: депрессии, тревоги, злоупотреблении алкоголем или снотворными препаратами , нарушении сна , соматический дискомфорт , острые или хронические болевые синдромы. Побочные эффекты многих медикаментов , применяемых для лчения соматичсеких, неврологических и психических расстройств , могут быть также причиной усиления когнитивного дефицита. Все это неоходимо учитывать при назначении медикаментозного или не медикаментозного лечения когнитивного дефицита. Оптимизация терапевтического лечения коморбидных состояний и уменьшение или исключения большого количества препаратов с потенциально опасными или негативными побочными эффектами на когнитивную сферу следует считать важным шагом перед началом терапии когнитивного дефицита.

Когнитивная ремедиация и реабилитация. Немедикаментозные интервенции могут быть достаточно эффективными для лечения когнитивных нарушений, особенно таких как локальное ( статичное ) поражение мозга, обусловленное  последствием черепно – мозговой травмы, инсульта, гипоксически – ишемического поражения мозга и, возможно, шизофренией.

Эффективная  когнитивная ремедиация и реабилитация должна включать в себя: смешанное воздействие стимулов различных модальности ( слуховые, зрительные, тактильные ) , комплексный подход , выполнение требований, необходимых для создания условий терапии ( регулярное посещение занятий, наглядная информация и пр. ) , обязательно активное вовлечение врача в совместное отслеживание динамики познавательного процесса, «когнитивного мониторинг»а , постоянное получение обратной связи и проведения тренингов, направленных на достижение  тактических и стратегических целей социального функционирования. Подобные интервенции становятся успешными лишь в том случае, если они органично включены  в общий контекст терапии или другими словами подобные интервенции должны быть направлены не только на структурные улучшения отдельных когнитивных функций ( тренировка внимания, компьютерные тесты и пр. ) , но также должны подразумевать ежедневное конкретную жизнедеятельность  больного (  тренировка процесса внимания , например, должна быть направлена на овладевание новыми навыками в реальных условиях , а не в процессе проведения отвлеченного от реальной жизни больного  группового или индивидуального тренинга ).

Внешние стратегии и подходы:  время выполнения когнитивных способностей , когнитивное протезирование, технология, внешняя поддержка ( аккомодация ), формулировка требований для достижения определенного уровня когнитивного функционирования. Формирование окружающей среды может способствовать минимизации проявлений когнитивных нарушений.

 Время для выполнения когнитивных функций. Одни или другие проявления когнитивного дефицита , связанные с некоторыми  неврологическими расстройствами  , зависят от редукции скорости информационного процесса. Абсолютные функции или точность выполнения тестов ( правильность ) может быть нормальной , если пациенту предоставлено досточное количество времени для их реализации или выполнения. Примером подобной простой интервенции может быть достаточно продолжительное ожидание вербального ответа со стороны больного в ответ на предъявление того или иного теста или задачи ( варианты обучения , не требующие немедленного ответа ), предоставление продолжительных интервалов для выполнения задач, которые направлены на реализацию повседневной активности и жизнедеятельности , образовательные усилия ( приобретение новых знаний ) или условия профессиональной занятости ( условия работы ). Все это может помочь пациенту в дальнейшем постепенно адаптироваться к решению реальных жизненных  проблем.

Когнитивное протезирование подразумевает частое пользование словарями, тетрадями для записи слов , таймерами с заметками и мессиджами , записями поставленных задач и тестов, снабжение другими вербальными и невербальными ключами. Все это может помочь пациенту компенсировать когнитивный дефицит и максимально проявлять свою функциональную независимость. Использование «когнитивных протезов» ( вспомогательных средств ) может уменьшить выраженность аффективных реакций ( тревоги, страха , ажиатации ) , особенно тех, которые могут ослабить результат проявления реальных когнитивных способностей.

Технологии. Помогающие технологии могут временно компенсировать достаточно выраженные когнитивные нарушения , сообенно нарушения речи. Консультанты , занимающиеся речевой терапией и терапией занятости могут рекомендовать те или иные технологии для этой цели. Идентификация факторов внешней среды усиливающих проявления когнитивной слабости и способствующих возникновению аффективных и бихевиоральных проблем может облегчить когнитивное функционирование , редуцировать проявления нетрудоспособности и способствовать уменьшению стресса у таких больных.

              Внешняя поддержка ( приспособление ). Внешняя стимуляция может побуждать пациентов к селективному выбору и необходимой поддержки концентрации внимания в процессе получения и сбора информации, при требовании определенного темпа ( скорости выпорлнения ) выполнения определенных действий, что развивает необходимую гибкость и адаптивыне реакции на требования окружающей среды. На основании ряда исследований, высказывается предположение, что свернапряжение внешними факторами может продуцировать когнитивную слабость, способствовать реакциям избегания и проявлениям нежелательных аффективных и бихевиоральных реакций.

              Формулировка требований ( условий )  для достижения определенного уровня ( пика ) когнитивного функционирования. Пациенты с когнитивными нарушениями и неврологическими расстройствами часто стараются бороться с физической и когнтивной слабостью. Предъявление определенных заданий или иных тестов на функциональные способности таким пациентам может определить степень выраженнойсти этой слабости, помочь разработать на каждый день и на относительно большие отрезки времени задания и определить то время для занятий, которое совпадает с тем временем , когда пациенты чувствуют себя сравнительно неплохо ( отдохнувшие и восстановленные ).

                                                                             Краткая информация о медикаментозной терапии когнитивного дефицита

                     Фармакологическая терапия при когнитивных нарушениях обычно носит адьювантный ( вспомогательный , дополнтельный ) по отношению к немедикаментозной терапии. Индивидуальные реакции на терапию обычно варьируют в широких пределах, зависят от используемых препаратов и применяемых доз. Общий принцип терапии: «начинать с небольших доз и медленно их  увеличивать» ( “start – low” , “go-slow”), подразумевает осторожный подход к прописыванию нейроактивных агентов для больных с неврологическими нарушениями , стандартные дозы таких препаратов часто требуют пересмотра      

                   Больным с когнитивным дефицитом необходимо (согласованное) лечение врачами различных специальностей. Обычно такие пациенты получают лечение различными медикаментами , не только относящимися к психиатрии и неврологии, отсюда необходимость соглаосвания целей терапии

Медицинская документация

                   Для мониторинга эффективного лечения когнитивных функций необходима периодическая оценка когнитивной сферы ( формальная нейропсихологическая оценка ) , аккуратное ведение записей , касающихся качества ответа больных, на поставленные задачи и ответ на те или иные немедикаментозные и медикаментозным методы лечения, следует избегать повторного использования или применения тех методов, которые ранее оказались неэффективными.