Нозология в психиатрии ( по мотивам статьи E. Shorter, 2015) 

1.

Как относился Дэниел Тьюк к идеи классификации психических расстройств?

«Остроумие человека редко упражнялось так, как в попытке классифицировать болезненные психические явления, охватываемые термином «безумие». Результат оказался разочаровывающим» ( (Дэниел Хэк Тьюк, преподаватель психологической медицины в Медицинской школе больницы Чаринг-Кросс в конце 1892). Последние Диагностические и статистические руководста по психическим расстройствам развивались не как логическое и научное продолжение предыдущих классификаций. На самом деле, они формировались бессистемно и были политически и экономически мотивированы усилиями по созданию "правильной классификации" психиатрических болезней в течение почти 150 лет (Shorter E., 2015). 

2.

Почему психопатологические ( феноменологические) классификации психических расстройств явно доминировали в психиатрии XIX века?

 В психиатрии всегда конкурировали две системы классификации: «симптоматологическая» и причинно-следственная («соматоэтиологическая»). Последняя, ​​конечно, предпочтительнее для врача, поскольку нозология в остальной медицине основана на причинно-следственной связи, и ряд различных заболеваний имеют некоторые из одинаковых симптомов. На протяжении многих лет причинно-следственные классификации имели плохую репутацию в психиатрии, поскольку причины большинства психических расстройств неизвестны, а когда они выявляются, как в случае с авитаминозами или нейросифилисом, они исчезают из психиатрии и обнаруживаются в других специальностях медицины. Нозологическая традиция в Еропе была в первую очередь симптоматической. Психиатрам хорошо известны такие имена, как Филипп Пинель, который в 1809 году создал первую классификацию, или Этьен Эскироль, который с выделил бредовые расстройства («мономанию») из смеси безумных расстройств. Соматоэтиологические системы, напротив, редко переживали своих создателей и в ретроспективе часто кажутся ошибочными: например, эдинбургский психиатр Дэвид Скае основывал свою нозологию в основном на расстройствах, которые он приписывал органам воспроизводства (Skae, D., & Clouston, T. S., 1873). После середины XIX века классификации душевных болезней строились врачами Германии (публикации второго издания учебника берлинского психиатра Вильгельма Гризингера в 1861 году, причем, в то время основным средством передачи новых идей в психиатрии были учебники, а не статьи). Гризингер утверждал, что мозг представляет собой основу душевных болезней, и таким образом положил начало радиции биологической психиатрии. К 1920-м годам немецкий язык стал международным языком психиатрии. 

Какой вклад внес Крепелин в классификацию психических расстройств? 

Эмиль Крепелин - профессор психиатрии сначала в Тарту , Гейдельберге, затем в Мюнхене внес самый большой вклад в классицикацию психических расстройств, начиная с конца XIX века. Его взгляды на психические расстройства и их критерии до сих пор отражаются даже в современных классификациях.  Серия учебников Крепелина, которая привлекла внимание всего мира четвертым изданием 1893 года, завершилась большим восьмым изданием, опубликованным в пяти томах между 1909 и 1915 годами. Классификации Крепелина была не  биологической, а клинической. В то же время, уступки были даны и причинно-следственной связи ( биологической), например, в ней использовались отдельные биологические концепции и такие термины, как "эндокринологический".  Однако основные нозологические единицы в системе Крепелина - маниакально-депрессивный психоз ( "безумие" и "раннее слабоумие" не были включены в его классификации по биологическим или псевдобиологическим причинам, а выделялись на основе течения и исхода). Так,  маниакально-депрессивное психоз был "флуктуирующим заболеванием", которое не обязательно перерастало в «слабоумие». "Раннее слабоумие", напротив, начиналось в подростковом возрасте и в течение относительно короткого периода времени прогрессировало до слабоумия и помещения в психиатрическую лечебницу н адлительный срок. Крепелин не видел возможности перехода одного заболевания в другое; и хотя эти две болезни могли иметь некоторые общие симптомы, именно на основе течения он считал, что они различаются ( сегодня известно, что в этиопатогенез как биполярного аффективного расстройства , так и шизофрении вовлечены несколько одних и тех же генов). "Маниакально-депрессивное безумие" Крепелина включало все расстройства настроения любой полярности, то есть все мании и серьезные депрессии (он сделал «психогенную депрессию» отдельной болезнью, а не частью маниакально-депрессивного психоза). По большому счету, маниакально-депрессивный психоз Крепелина не был предшественником «биполярного расстройства».  Крепелин также заменил термин «меланхолия» на термин «депрессия». Крепелин не считал  «тревогу» отдельным диагнозом независимой болезни, полагая, что тревога сопровождает другие расстройства как "вездесущий симптом". Он одобрил, но не инициировал, отделение параноидного синдрома ( мышления)  шизофрении с его пластичными и постоянно меняющимися формами от фиксированных бредовых систем «паранойи» как независимого , но не прогрессирующего психического расстройства. Даже смерти Крепелина в 1926 году европейская традиция в классификации психических расстройств не прекратилась. Детальное описание статуса пациента ,  психопатологическое наблюдение было ее отличительной чертой, и академические психиатры считали большой заслугой способность к тонкой интерпретации и  дифференциации психопатологических симптомов и синдромов, как в статике, так и в динамике.

В чем заключалась специфика взлядов Блейлера на течении шизофрении?

 В 1941 году Манфред Блейлер, собиравшийся занять кафедру психиатрии в Цюрихе, описал несколько различных течений шизофрении: одна группа «волнообразных» течений начиналась остро, затем проявлялась в повторяющихся эпизодах болезни без явных серьезных дефектов в интервалах; второе типичное течение, которое Блейлер назвал «простым», могло начинаться либо незаметно, либо остро, но приводило к быстрому распаду личности («шизофреническая катастрофа») или хроническому «дефекту» (Bleuler, M.,1941). 

3. 

Какой метод лечения преобладал в психиатрии XIX века? 

В европейской традиции диагноз в медицине всегда был важен (в то время большинство психических расстройств были неизлечимы, практиковалась "терапия средой", которая опиралась на здоровый образ жизни : правильную диету, полноценный отдых, физические упражнения и длительное применение термальных вод). В одном из приютов в Венеции пациентам требовалось носить одежду разных цветов в зависимости от диагноза: те, у кого мания, носили красное, меланхолия — зеленое, бредовое расстройство — темно-синее и т. д. (Earle, P., 1848). 

Какие основные диагнозы в психиатрии были выделены врачами Германии в XIX веке?

Эта немецкая традиция породила три диагноза, представляющих особый интерес: Меланхолия , сохранялась на протяжении веков, соответствовала глубокой печали, ангедонии и психомоторным изменениям (ступор или тревожное возбуждение), которые красной нитью проходили через всю историю психиатрии. Конкретным немецким вкладом в IXI веке было различие, проведенное в 1867 году Рихардом фон Крафт-Эбингом, тогда штатным психиатром в приюте Илленау, между «простой депрессией» и «психотической меланхолией» как двумя разными заболеваниями (различие утрачено в DSM). Кататония — термин, введенный в 1874 году немецким психиатром Карлом Кальбаумом как собирательный для обозначения различных двигательных расстройств, включая историческую «каталепсию» (восковую гибкость). Термин «гебефрения» был назван в 1871 году коллегой Кальбаума Эвальдом Геккером для обозначения психоза подросткового происхождения, который включает в себя синдромы нарушения воли и "плоского аффекта".  

Чем можно объяснить отличие взглядов европейских психиатров от американских на классификацию психических расстройств?

В 1913 году Американская психиатрическая ассоциация создала постоянный комитет по «статистике». В 1917 году, этот комитет взял на себя ответственность за построение новой нозологией, которую только приняла ассоциация; это классификация болезней предназначалсь для больниц, но на самом деле охватывала весь спектр психических расстройств. Радикальный разрыв между европейским влиянием на классификации психических расстройств и взглядами америанских психиатров , начался в 20-х и практически завершившился в  50-х годах прошлого века (за исключением психоанализа Зигмунда Фрейда).  Так составители американской классификации DSM-III в 1980 году презирали психоанализ, были "одноязычными и однокультурными" до мозга костей и имели мало представления о далеких европейских влияниях, за исключением Крепелина, которого они понимали в лучшем случае смутно. С более поздними изданиями DSM пришло время для "американской исключительности".  Американская классификация  сохранила некоторые европейские традиции, например, такие как несколько депрессий. Она различала «маниакально-депрессивный психоз» Крепелина и инволюционный психоз, который Крепелин до последних изданий своей работы рассматривал как отдельное заболевание среднего возраста. «Реактивная депрессия» также фигурировала в американской классификации, но не как расстройство настроения, а как "психоневроз". При этом большой раздел о психоневрозах был написан психоаналитиками; остальное во многом было обязано Европе. В 1933 году в действие вступила добавившая путаницы еще одна классификация Стандартная классифицированная номенклатура болезней Национальной конференции по медицинской номенклатуре, краткая психиатрическая часть которой называлась «Болезни психобиологического подразделения».  Это был просто перечень диагнозов, совершенно бесполезных для тех, кто попытался бы их применять (Logie HB, 1933).

Почему истоки "военной нозологии" заметны в современой американской классификации психических расстройств? 

Истоки DSM лежат не в статистической классификации для психиатрических больниц, а в нозологии, разработанной психоаналитиком Уильямом Меннингером, который во время Второй мировой войны был бригадным генералом и главой психиатрии в Управлении генерального хирурга. Военная нозология появилась в октябре 1945 года как Технический медицинский бюллетень № 203 армии Соединенных Штатов, и с тех пор он именовался как Медицинский 203 и был пропитан психоанализом, например, описывая «психоневротические расстройства» как «результаты "исключения из сознания" (т. е. "вытеснения") мощных эмоциональных зарядов, обычно связанных с определенными младенческими и детскими переживаниями в развитии». Ориентируясь на взгляды психиатров Джона Хопкинса Адольфа Мейера, а также на Зигмунда Фрейда, расстройства стали называть «реакциями». В частности, о «диссоциативной реакции» говорилось, что «в острых случаях дезорганизация личности (эго) позволяет тревоге подавлять и на мгновение управлять всем индивидом. Подавленный импульс, вызывающий тревогу, может быть либо разряжен, либо преломлен в различных симптоматических проявлениях, таких как фуга, амнезия и т. д.» (Menninger, W, 1946). Под влиянием психоанализа американская психиатрия начала терять интерес к систематическому изучению психопатологии, которое отличало немецкую школу. В США, напротив, преобладали расплывчатые идеи Мейера, который был предан психоанализу. По его мысли пациентов нужно было понимать в их собственных терминах, выражение, которое, как бы похвально оно ни было в своих гуманитарных целях, исключало количественный научный метод. DSM-III имела революционное значение в психиатрии по двум причинам. Во-первых, он положил конец психоанализу как интеллектуальному ядру психиатрии. Во-вторых, DSM-III положила начало сближению психиатрии и остальной медицины. Наличие нозологии, состоящей из конкретных заболеваний с диагностическими критериями для каждого, восходит в медицине ко временам Уильяма Каллена из Эдинбурга в конце XVIII века и всегда было стандартом в этой области: диагнозы, которые клинически четко определены, подтверждены объективными результатами исследований и лабораторными данными иконкретными ответами на лечение. Это «медицинская модель» была возрождена и предложена для психиатрии в 1970 году.

Выводы

История нозологии в психиатрии свидетельствует о явном доминировании субъективных взглядов на психические расстройства, практически отрицанием биологических ( причинно-следственных ) связей , которые занимают главное место во всех классификациях других болезней

В современных классификациях психических расстройств остается разрыв между европейской и американской психиатрии, обусловленный как "военной нозологией" , так и взглядами сторонников классификаций Крепелина и психоанализа 

Литература

Bleuler, M. (1941). Krankheitsverlauf, Persönlichkeit und Verwandschaft Schizophrener und ihre gegenseitigen Beziehungen. Thieme.

Earle, P. (1848). A Visit to Thirteen Asylums for the Insane in Europe (Philadelphia, 1841), 124; he cited the travels of Humboldt. In Dorothea Dix," Memorial Praying a Grant of Land for the Relief and Support of the Indigent Curable and Incurable Insane in the United States," 30th Congress. 1st sess (p. 2).

Logie HB, ed. A Standard Classified Nomenclature of Disease. New York, NY: Commonwealth Fund; 1933:83–90.

Menninger, W. (1946). Nomenclature of psychiatric disorders and reactions. J Clin Psychol, 2, 289-296.

Shorter E. The history of nosology and the rise of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Dialogues Clin Neurosci. 2015 Mar; 17(1): 59–67.

Skae, D., & Clouston, T. S. (1873). The Morisonian lectures on insanity for 1873. Journal of Mental Science, 19(87), 340-355.

Tuke DH. A Dictionary of Psychological Medicine. Vol 1. London, UK: Churchill; 1892:229.