Тревога - состояние возникающее в ответ на отдаленные или неопределенные угрозы, включающие изменения в субъективном состоянии, вегетативные реакции и поведении, направленное на избегание опасной, с точки зрения пациента, ситуации. Тревога облегчает обнаружение потенциальной угрозы в окружающей среде. Тревожные расстройства являются одними из наиболее распространенных психических расстройств и, поскольку они возникают относительно рано в жизни, могут быть хроническим и рецидивирующим на протяжении всей жизни. Область психиатрии исторически полагалась на категориальные диагнозы (расстройство против здорового) для определения границ тревоги и других психических расстройств на основе комбинированного присутствия подмножеств симптомов, приводящих к функциональным нарушениям. В диагностических и статистических руководствах (DSM, ICD) кодифицировано несколько различных диагнозов, составляющих категорию тревожных расстройств. Люди с высокой тревожностью с большей готовностью реагируют на угрозу, предвзяты в обучении, связанном с неприятными результатами, и склонны к чрезмерным обобщениям. Тревожные состояния также могут повысить способность обнаруживать угрозы в окружающей среде, активизируя и концентрируя внимание и сенсорные системы, еще больше укрепляя негативный взгляд на ситуацию (мир как опасное место). Эти ассоциации угроз, однажды закодированные, более устойчивы к исчезновению и легче обобщаются. В совокупности эти угрозы и предвзятость к обучению взаимодействуют, что дает основание для поддержания устойчивого состояния сверхбдительности.
Коморбидность тревоги
Несмотря на различные проявления, коморбидность среди тревожных расстройств (да и вообще среди всех психических расстройств) является скорее правилом, чем исключением. Частота коморбидности тревожных расстройств и других интернализующих расстройств, таких как депрессия, высока на протяжении всей жизни , причем, эта коморбидность отрицательно влияет на эффективность лечения.
Обычно существует высокая степень перекрытия между областями мозга, участвующими в разных диагнозах. Недавний метаанализ объединило снимки более чем 2000 пациентов с различными диагнозами тревожных расстройств (генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, специфическая фобия и социальная фобия). Гиперактивация в островковой и поясной коре, среди других областей, была здесь очевидна, когда данные были объединены по диагнозам - результат, который соответствует предыдущим метаанализы (Chavanne A, Robinson O., 2021). Однако, здесь имелись и некоторые развличия Интересно, что присутствовали и некоторые различия: при независимом анализе для каждого диагноза сообщалось о деактивации dACC при генерализованном тревожном расстройстве (GAD), тогда как о гиперактивации этой области сообщалось при специфической фобии.
Адаптивные и патологические реакции тревоги
Защитные и физиологические реакции на угрозы, затрагивающие миндалевидное тело и ствол мозга, сохраняются у разных видов. Известно, что реакции тревоги обычно служат адаптивной цели, в случае их чрезмерности, нерегулируемости и генерализации они становятся дезадаптивными, приводя к дистрессу и избеганию потенциально угрожающих ситуаций. Стойкие предубеждения в отношении прогнозирования угроз, ведущие к чрезмерному задействованию защитных систем, состояниям тревоги и, в конечном итоге, избеганию, могут создать самоусиливающуюся петлю, которая влияет на то, как тревожные люди собирают и обрабатывают информацию, имеющую отношение к угрозе.
Стоит отметить, что источник тревоги часто связан с адаптивной функцией (например, социальные взаимодействия имеют решающее значение для поддержания статуса внутри группы, но являются фокусом тревоги при социофобии). Отсюда важно определить граница между адаптивной и патологической тревогой. Одной из ключевых особенностей тревожных расстройств является переоценка угрозы, которая может проявляться в увеличении ресурсов, выделяемых на обработку аверсивной или угрожающей информации. У детей, подростков и взрослых с тревожными расстройствами наблюдается повышенная склонность внимания к угрозе. Лица с тревожными расстройствами также склонны иметь негативную предвзятость в интерпретации неоднозначных сценариев ( Stuijfzand S, et.al., 2018). Эта негативная предвзятость распространяется и на самовосприятие, поскольку люди с тревожными расстройствами и депрессией поддерживают больше самореферентных негативных черт, чем позитивных. Область предвзятости внимания к угрозам, которую проявляют тревожные молодые люди, касается дорсолатеральные части, чаще всего вентролатеральных отделов (Cisler J., et.al., 2010). Метаанализ людей с высокой тревожностью показывает, что в экспериментальных парадигмах, связанных с просмотром виртуальной среды, они проявляют повышенную бдительность и тратят больше времени на поиск угроз (Thurston M., et.al., 2017).
Генерализация реакций, связанных с угрозой
Тревожные расстройства также характеризуются генерализацией угрожающих реакций на неопасные стимулы. С точки зрения обучения генерализация является адаптивной, поскольку позволяет предсказать, какие невстречающиеся стимулы могут быть связаны с неприятными последствиями. Однако чрезмерная генерализация обучения страху может привести к повышению уровня тревожности (Norbury A, et.al., 2018). Параметрически модулируя характеристики условного стимула, можно выявить степень, в которой ассоциация страха распространяется на стимулы со схожими сенсорными характеристиками. По сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы у лиц с паническим расстройством наблюдаются более широкие градиенты генерализации, основанные на показателях физиологического возбуждения (Lissek S, et.al., 2010). Подобная тенденция к чрезмерным обобщениям наблюдалась при генерализованном тревожном расстройстве и , была связана с нейронной активностью в vmPFC, ACC и гиппокампа (Besnard A, Sahay A., 2016). Обобщение не обязательно ограничивается сенсорными особенностями и может происходить в рамках концепций и контекстов, с которыми связан изначально фобогенный объект. Например, первоначальная фобия собак может привести к тревоге в местах, где может произойти встреча с собакой – парках, тротуарах и т. д. Несмотря на то, что эти концепции имеют минимальные сенсорные характеристики с собакой, их концептуальная связь в сочетании с аверсивной ассоциацией способствует генерализации фобии.
Угасание негативных ассоциаций
После того как негативные ассоциации сформированы, они более устойчивы к угасанию у лиц с тревожными расстройствами. Угасание обычно достигается повторными предъявлениями CS+ при отсутствии аверсивного результата до тех пор, пока не будут изучены новые непредвиденные обстоятельства, связанные с CS+. Приобретение ассоциаций страха связано с миндалевидным телом, причем, память на угасание также может быть нарушена (Gold A., et.al., 2020).
Физиологические реакции
Люди с тревожными расстройствами испытывают повышенное "физиологическое возбуждение", поскольку их продолжающееся состояние повышенной бдительности приводит к активации подкорковых структур, которые опосредуют связанные с угрозой вегетативные и гипофизарно-надпочечниковые реакции. Эти физиологические реакции напрямую опосредованы подкорковыми структурами, такими как гипоталамус и ствол мозга, однако, PFC обладает способностью модулировать эти реакции, задействуя различные регуляторные стратегии (Miller E, Cohen J., 2001).
Ствол мозга и миндалевидное тело
Области ствола мозга могут регулироваться миндалевидным телом, которое может реагировать на врожденные стимулы, а также функционировать посредством процессов ассоциативного обучения. Например, консервативные у разных видов компоненты ствола мозга, связанной с защитной цепь., такие как периакведуктальный серое вещество, участвуют в координации реакций бегства и замирания (они были описаны в нескольких обзорах) (Mobbs D., et.al., 2020). Помимо повышенного внимания к угрозам, тревожные расстройства также влияют на изучение угроз. Этот феномен чаще всего иccледовался с использованием парадигм обусловливания страха, где ранее нейтральный стимул сочетался с аверсивными результатами (безусловный стимул), что в конечном итоге приводило к защитным реакциям в присутствии условного стимула (CS+). Контрольный стимул (CS-), который никогда не приводил к аверсивному результату, использовался для проверки обобщаемости ассоциации угроз. Метаанализ выявил различное задействование распределенной кортикально-подкорковой сети, включающей островковую долю, dACC, vmPFC и dlPFC, у людей с тревожными расстройствами во время обусловленности страхом (Fullana M, Harrison B., 2016).
Префронтальная кора
У приматов и человека тревога может регулироваться префронтальной корой (PFC), которая в ходе эволюции расширилась. Считается, что это префронтальное расширение лежит в основе повышенной способности приматов использовать регуляторные стратегии высокого уровня, направленные на преодоление и изменение чувства тревоги (Ochsner K, Gross J., 2008).
Специализированные латеральный, медиальный и орбитальный регионы PFC приматов связаны с ассоциативной и лимбической корой, последняя из которых связана с миндалевидным телом и вегетативными структурами ствола мозга, лежащими в основе эмоционального и физиологического возбуждения. У человека наблюдается заметное расширение и реорганизация PFC, особенно латеральной и передней (зернистые части) , а также в пределах передней и средней поясной коры (Laubach M, et.al., 2018).
Вероятно, PFC человека играет роль в прогнозировании вероятности угроз в окружающей среде, используя информацию, агрегированную извлеченную из различных корковых и подкорковых потоков обработки
Пути PFC, которые взаимодействуют с различными тормозными системами в коре, миндалевидном теле или таламусе, регулируют ответы путем модуляции нейронального выхода. В пределах PFC пути, соединяющие области коры, призваны снижать №внешний шум" и усиливать сигналы, необходимые для когнитивных операций, которые регулируют процесс обработки тревоги и вегетативную активность. Специализированные пути PFC к тормозному ретикулярному ядру таламуса предполагают механизм, позволяющий проходить соответствующим сигналам от таламуса к коре и в миндалевидном теле с целью модуляции выходных сигналов в вегетативные структуры. Нарушение определенных узлов в PFC, которые взаимодействуют с тормозными системами, влияет на негативную предвзятость, неспособность регулировать вегетативное возбуждение и появление реакции избегание, которые считаются атрибутами тревожных расстройств (Kenwood M., et.al., 2022).
Исследования среди молодежи с тревожными расстройствами показывают повышенную активацию латеральной префронтальной коры во время выполнения задач, связанных с модуляцией распределения внимания (Armstrong T, Olatunji B., 2012). Отметим, что vmPFC/OFC связаны с кодированием «когнитивных карт», которые описывают отношения между связанными объектами в концептуальном пространстве (Wilson R., et.al.,2014). Учитывая данные подкорковых структур, можно предположить, что эти префронтальные области лежат в основе тенденции к неадаптивной генерализации и ее субъективных, симптоматических компонентов, таких как диффузная тревога ожидания.
Литература
Armstrong T, Olatunji BO. Eye tracking of attention in the affective disorders: a meta-analytic review and synthesis. Clin Psychol Rev. 2012;32:704–23.
Besnard A, Sahay A. Adult hippocampal neurogenesis, fear generalization, and stress. Neuropsychopharmacology. 2016;41:24–44.
Chavanne AV, Robinson OJ. The overlapping neurobiology of induced And pathological anxiety: A meta-analysis of functional neural activation. Am J Psychiatry. 2021;178:156–64
Cisler JM, Koster EHW. Mechanisms of attentional biases towards threat in anxiety disorders: an integrative review. Clin Psychol Rev. 2010;30:203–16.
Fullana MA, Harrison BJ, Soriano-Mas C, Vervliet B, Cardoner N, Àvila-Parcet A, et al. Neural signatures of human fear conditioning: an updated and extended meta-analysis of fMRI studies. Mol Psychiatry. 2016;21:500–8.
Gold AL, Abend R, Britton JC, Behrens B, Farber M, Ronkin E, et al. Age differences in the neural correlates of anxiety disorders: An fMRI Study of Response to Learned Threat. Am J Psychiatry. 2020;177:454–63.
Laubach M, Amarante LM, Swanson K, White SR. What, if anything, is rodent prefrontal cortex? ENeuro. 2018;5
Lissek S, Rabin S, Heller RE, Lukenbaugh D, Geraci M, Pine DS, et al. Overgeneralization of conditioned fear as a pathogenic marker of panic disorder. Am J Psychiatry. 2010;167:47–55
Norbury A, Robbins TW, Seymour B. Value generalization in human avoidance learning. ELife. 2018;7:e34779.
Margaux M. Kenwood, Ned H. Kalin, Helen Barbas. The prefrontal cortex, pathological anxiety, and anxiety disorders. Neuropsychopharmacology. 2022 Jan; 47(1): 260–275.
Miller EK, Cohen JD. An integrative theory of prefrontal cortex function. Annu Rev Neurosci. 2001;24:167–202.
Mobbs D, Headley DB, Ding W, Dayan P. Space, time, and fear: survival computations along defensive circuits. Trends Cogn Sci. 2020;24:228–41
Ochsner KN, Gross JJ. Cognitive emotion regulation: insights from social cognitive and affective neuroscience. Curr Dir Psychol Sci. 2008;17:153–8
Stuijfzand S, Creswell C, Field AP, Pearcey S, Dodd H. Research review: Is anxiety associated with negative interpretations of ambiguity in children and adolescents? A systematic review and meta-analysis. J Child Psychol Psychiatry. 2018;59:1127–42
Thurston MD, Goldin P, Heimberg R, Gross JJ. Self-views in social anxiety disorder: the impact of CBT versus MBSR. J Anxiety Disord. 2017;47:83–90
Wilson RC, Takahashi YK, Schoenbaum G, Niv Y. Orbitofrontal cortex as a cognitive map of task space. Neuron. 2014;81:267–79
Добавить комментарий