В то время как эпизодическое течение психоза является наиболее распространенным, и большинство пациентов с первым эпизодом психоза (FEP) первоначально достигают ремиссии , меньшая часть больных получает раннее и впрлне стойкое выздоровление или , напротив, демонстрирует сразу же устойчивое к лечению антипсихотиками течения заболевания с самого начала. Персонализированное лечение первого эпизода психоза получило бы пользу открытия биомаркеров, идентифицирующих пациентов с наибольшим риском побочных эффектов , возникающих на фоне терапии антипсихотиками и сопутствующих соматических и неврологических заболеваний. В то время как сердечно-сосудистые и легочные заболевания в целом являются наиболее важными причинами преждевременной смертности, в первые годы болезни повышенная смертность в основном обусловлена самоубийством. Профилактика самоубийств является одной из ключевых целей лечения FEP и еще одним важным результатом терапии , для которого клиницист должен определить соответствующие факторы риска. Также отметим, что некоторые домены в фенотипе психоза, например, когнитивное функционирование, могут рассматриваться как предикторы долгосрочного течения и как релевантные долгосрочные результаты.
Клинические особенности, связанные с первым психотическим эпизодом, были неожиданно плохими предикторами ремиссии и выздоровления. Статус ремиссии нельзя , к сожалению, предсказать по выраженности симптомов психоза на исходном уровне, продолжительностью нелеченного психоза (DUP), приверженностью лечению, состоянием занятости или семейным положением. В одном метаанализе, посвященном риску рецидива после первого психотического эпизода, значительными факторами риска были: несоблюдение режима приема лекарств, постоянное расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ (SUD), критические замечания в адрес пациента его родственниками и плохая преморбидная адаптация.
В исследовании «Этиология и этническая принадлежность при шизофрении и других психозах» (AESOP) пациенты с первоначальным диагнозом "неаффективного психоза", пациенты, живущие в неблагополучной зоне, и пациенты мужского пола имели худший 10-летний результат, чем другие больные. Некоторые этнические меньшинства имели худшие результаты, что отчасти объяснялось социальным неблагополучием. В другом большом продольном исследовании первого эпизода психоза плохое преморбидное социальное функционирование, продолжительность нелеченного психоза ≥26 недель, расстройство основного шизофренического спектра и отсутствие ремиссии в течение первых 3 месяцев - все предсказывали более длительное время сохранения психоза , в частности, в течение 10-летнего наблюдения.
Ремиссия
Ремиссия после первого эпизода психоза по вполне понятным причинам относится только, к сожалению, к симптоматической ремиссии, ведь мы не устраняем причины и механизмов формирования психоза, а лишь убираем , чаще всего временно , симптомы психоза, например, бред, галлюцинации, дезорганизацию мышления и поведения. Рабочая группа по ремиссии при шизофрении определила ее , как поддержание уровня симптомов легкой или меньшей степени выраженности в отношении позитивных, негативных и дезорганизованных симптомов в течение 6-месячного периода.
В недавнем метаанализе продольных исследований последствий первого эпизода психоза доля пациентов, достигших ремиссии после наблюдения в среднем через 5,5 лет, составляет 58%, а исследования, проведенные в последние годы, выявили более высокие показатели ремиссии. После 2 лет наблюдения доля больных , достигших выздоровления была стабильной, что свидетельствует о том, что плохая траектория исхода уже очевидна на ранних стадиях течения психоза.
Предикторами ранней устойчивой ремиссии были женский пол, занятость, хорошие межличностные отношения, наличие короткого периода психоза до начала лечения (DUP), мания и краткий анамнез психоза. К сожалению, все эти предикторы относительно распространены и недостаточно конкретны, чтобы оценить, кому может быть выгодно прекращение приема антипсихотических препаратов после FEP.
Прекращение терапии антипсихотиками
Последние исследования сообщают о противоречивых результатах, касающихся последствий прекращения антипсихотического лечения после достижения ремиссии FEP. Однако, метаанализ стратегий прекращения лечения и стратегий поддерживающего лечения после первого эпизода психоза ( FEP) ясно показал, что риск рецидива выше в группе пациентов прекративших лечение. В последующем исследовании, основанном на регистрах, прекращение приема антипсихотических препаратов было явным предиктором как повторной госпитализации, так и преждевременной смертности даже после нескольких лет непрерывного амбулаторного антипсихотического лечения. В то время как одно исследование показало, что раннее снижение дозы или прекращение антипсихотического лечения после 6-месячной ремиссии были связаны с лучшим долгосрочным результатом. В исследовании AESOP 12,5% пациентов после первого эпизода психоза (FEP) имели раннее устойчивое выздоровление без рецидивов в течение 10-летнего периода наблюдения, а средняя продолжительность антипсихотического лечения составила всего 53 дня.
Резистентность
Около 25% пациентов с FEP являются резистентными к лечению, то есть они показывают незначительное ослабление выраженности симптомов психозов или не улучшают его течение после двух последовательных курсов лечения различными антипсихотиками в адекватной дозе и продолжительности. Большинство пациентов с резистентностью к лечению являются резистентными к лечению с самого начала заболевания. В двух крупных исследованиях первого эпизода психоза (FEP) устойчивость к лечению прогнозировалась по более молодому возрасту в начале заболевания, диагнозу шизофрении, негативным симптомам и более длительному DUP.
Критика к своему состоянию
Критика к своему состоянию или понимание сути психоза было особенно значимым в качестве предиктора исхода FEP, так как дефекты понимания могут быть вызваны той же функциональной и структурной патологией мозга, что и сам психоз. Было показано, что когнитивное понимание на исходном уровне, включая измерения как саморефлексии, так и уверенности в себе, предсказывает общую психопатологическую картину через 1 год наблюдения. Однако, после 4-летнего наблюдения за больными только подшкала саморефлексии была связана с ремиссией симптомов психоза.
В первом эпизоде психоза (FEP) когнитивное понимание ( критика к своему состоянию ) было связано с толщиной коры, а подшкала самоопределения была связана с изменениями во фронтальной сети. Тем не менее, более глубокое понимание своего психического состояния также предсказывает высокую вероятность самоубийства после FEP.
Нарушение "клинического понимания" психоза , которое в некоторой степени отделимо от когнитивного понимания, связано с ухудшением социального функционирования, увеличением числа повторных госпитализаций и несоблюдением режима лечения. В одном исследовании лучшими предикторами рецидива в течение 2 лет после первого эпизода психоза (FEP) были употребление каннабиса до рецидива и плохая критика к своему психическому состоянию (понимание психоза было измерено через 2 месяца наблюдения). Плохое понимание может продлить DUP и прогнозировать несоблюдение медикаментозного лечения у пациентов с FEP , хотя результаты проспективных исследований с образцами FEP несколько смешаны с точки зрения соблюдения режима лечения.
Критика к своему состонию у больных со временем изменяется после FEP, а также ее корреляция с симптомами и психосоциальным функционированием не согласуется на ранних стадиях заболевания и на его поздних стадиях. Через 3 года наблюдения большой когорты FEP улучшение понимания в раннем течении болезни было связано с усилением симптомов депрессии, но эта связь исчезла позже. Улучшение понимания было связано с улучшением психосоциального функционирования в начале заболевания, но позже эти связи стали более сложными. Это отражает сложный процесс социальной идентичности, который происходит после первого психотического эпизода, в котором понимание - это больше, чем просто черта или особенность состояния .
Нейрокогнитивный дефицит
Когнитивный дефицит часто встречается при первом эпизоде психоза и проявляется на всех этапах болезни, включая нарушения в рабочей памяти, скорость обработки информации , вербальное и визуальное обучение, мышление и социальное познание. Когнитивный дефицит уже присутствует во время продромальных фаз болезни и не коррелирует с временем начала терапии психоза. Широко распространено мнение о том , что колебания выраженности симптомов психоза обычно не влияют на когнитивную деятельность , связь между уровнем негативных симптомов и когнитивным дефицитом в общем признана психиатрами , при этом когнитивные функции улучшаются, когда негативные симптомы ослабевают в своей выраженности.
Похоже, что в первые годы болезни когнитивное снижение не наблюдается , за исключением возможного прогрессирующего ухудшения вербальной памяти. Однако, при более длительным периодом наблюдения когнитивные функции могут продолжать снижаться после первого эпизода. В течение жизни периоды когнитивного ухудшения шизофрении, по-видимому, относятся к периоду до первого эпизода, а другой - приблизительно к 65-летнему возрасту. В долгосрочной перспективе больные шизофренией также подвержены и повышенному риску появления деменции. Однако, исследования показывают, что повышенный риск деменции может быть опосредован сопутствующими заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые заболевания, тогда как нет никакой генетической корреляции между шизофренией и болезнью Альцгеймера.
Когнитивное функционирование в начале психотического заболевания может предсказать течение болезни и функциональные результаты, такие как самообслуживание, выполнение работы и социальное функционирование. Ремиссия и рецидивы после первого эпизода психоза в течение первых 2 лет болезни могут быть предсказаны с помощью оценки вербальной беглости, памяти и социального познания, а стойких негативных симптомов и функциональных результатов, которые могут быть предсказаны с помощью оценким вербальной памяти.
Было установлено, что социальное познание определенно предсказывает повседневное функционирование сообщества, такое как навыки самостоятельной жизни, а также социальное и трудовое функционирование. В одном исследовании пациенты с FEP с сохраненным коэффициентом интеллекта (IQ) в начале психоза имели лучшие результаты в течение 3 лет, чем другие пациенты с точки зрения дезорганизации и негативных симптомов, индекса приема лекарств и профессионального результата.
Функциональные результаты FEP также были предсказаны с преморбидным когнитивным резервом . Более высокий преморбидный IQ и образовательный уровень могут помочь человеку справиться с последствиями заболевания, таким образом влияя на функциональные и клинические результаты FEP. Высокий когнитивный резерв может помочь индивидууму использовать компенсаторные способности и связан с лучшим пониманием симптомов психоза.
Нейровизуализация
Методы визуализации мозга были использованы для дифференциации пациентов от здоровых контролей и для прогнозирования отдаленных результатов терапии первого эпизода психоза (FEP) . В последние годы в нескольких исследованиях использовалась структурная или функциональная визуализация головного мозга, иногда вместе с клинической информацией и другой информацией о биомаркерах, для классификации пациентов с FEP или пациентов с клиническими симптомами высокого риска от здоровых контрольных субъектов.
Сообщается, что комбинация данных структурной магнитно-резонансной томографии (МРТ) и диффузионного тензорного изображения приводит к улучшению точности прогноза до 93%. Ранние многофакторные исследования МРТ предполагали, что непрерывные и ремитирующие течения заболевания были предсказуемы на основании только структурных МРТ с точностью до 58%. Объемные измерения мозга не повысили точность идентификации спектра шизофрении по сравнению с другими психозами за пределы точности классификации 81%, достигнутой с использованием только клинических симптомов.
Однофакторные данные , которые могут предсказать результаты, включают изменения в ритмической активности на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) ; префронтальный МРТ-спектроскопический маркер целостности нейронов ; потенциал связывания рецептора стриатального дофамина-2 ; целостность лобно-височных трактов белого вещества; ненормальная гирификация коры головного мозга ; организация сети белого вещества; и объемы желудочков и височной доли в целом, а также объемы гиппокампа и верхней височной извилины, в частности. Прогнозирование результатов, основанное на одном из однофакторных результатов, слишком неточно, чтобы быть клинически полезным. Исключением может оказаться отсутствие повышенной способности синтеза дофамина, что было связано с устойчивостью к антипсихотическому лечению в двух исследованиях.
Генетика
Этиологическое значение генетических факторов в психотических расстройствах является существенным: наследуемость шизофренического спектра и биполярных расстройств составляет около 65-85%. В многочисленных исследованиях коррелировали варианты генов-кандидатов на шизофрению с фенотипическими признаками, иногда также с показателями исхода. Однако, последние генетические исследования поставили под сомнение обоснованность выделения ранее предложенных генов-кандидатов на шизофрению. Мы фокусируемся в этой заметке на потенциальной ценности значимых для генома результатов исследований общегеномной ассоциации (GWA) и редких повреждающих вариантов, выявленных в GWA или исследованиях секвенирования генома exome / whole в прогнозировании исходов психоза.
Количество идентифицированных и значимых для всего генома генетических локусов, связанных с шизофренией, в исследованиях GWA в настоящее время увеличивается пропорционально размеру выборки, составляя уже более 100 в 2014 году и 145 в последнем исследовании GWA. Следовательно, оценки показателя полигенного риска (PRS), полученные из исследований GWA, становятся все более реальным фактом. Они использовались также для прогнозирования, как ответа на лечение, так и долгосрочного результата. Более высокие показатели PRS при шизофрении была связана с худшим ответом на лечение , более высокой вероятностью пребывания на лечении клозапином , более частыми госпитализациями и более выраженными негативными симптомами у пациентов с шизофренией. Однако одно, довольно большое исследование не смогло найти связь между PRS и плохим ответом на лечение при шизофрении. У пациентов с биполярным расстройством высокий PRS шизофрении связан с повышенным риском возникновения психоза, особенно, психотических симптомов, не зависящих от настроения или состояния аффективной сферы. В выборке исследования FEP PRS шизофрении прогнозировал будущий диагноз шизофрении (в отличие от диагноза других психотических расстройств), хотя его дискриминационная точность была относительно скромной. Биполярное расстройство на основе PRS, в свою очередь, связано с наличием более тяжелых маниакальных симптомов у пациентов с шизофренией, но также с психотическими симптомами у пациентов с биполярным расстройством, а PRS, рассчитанный на основе вариантов, общих для биполярного расстройства и шизофрении, ассоциируется с психотическими симптомами при биполярном расстройстве и более выраженных негативных симптомах при шизофрении.
PRS шизофрении был связан с более меньшим объемом гиппокампа у пациентов с FEP. но в целом ассоциации между PRS шизофрении и эндофенотипами психоза являются слабыми. Преимущество PRS в том, что она является стабильной чертой. Это может быть полезным компонентом более крупных алгоритмов прогнозирования в будущем, но это все еще требует дополнительных исследований.
Помимо полигенного фона распространенных вариантов, которые по отдельности имеют очень небольшой эффект, были идентифицированы редкие варианты, которые присутствуют в очень небольшой части населения, но оказывают значительно большее влияние на риск шизофрении / психоза. Консорциум психиатрической геномики недавно проверил шесть исключений и два дублирования значимых факторов риска развития шизофрении и определил несколько новых. Однако, хотя эти варианты числа копий (CNVs) связаны с повышенным риском шизофрении в 60 раз в исследованиях типа «случай-контроль» , в общих популяционных исследованиях также были выявлены люди с такими же CNV, у которых имело место нормальное функционирование и только минимальные проблемы в когнитивных тестах. В исследованиях секвенирования экзома и целого генома были идентифицированы первые редкие мутации в отдельных генах, которые связаны со значительно повышенным риском шизофрении. Кроме того, было показано, что существует множество редких вариантов генов, не переносящих варианты потери функции при шизофрении. Вполне вероятно, что число выявленных редких мутаций в единичных генах при шизофрении значительно возрастет в ближайшем будущем, и дополнительная информация будет доступна из фенотипического спектра, связанного с ними.
Общей чертой CNVs и редких мутаций является связь с различными проблемами развития нервной системы, включая умственную отсталость, и у пациентов с шизофренией, у которых есть эти редкие варианты, хуже когнитивное функционирование, чем у других больных шизофренией. Следовательно, генетическое тестирование этих редких вариантов может быть полезным для пациентов с FEP, у которых в анамнезе были проблемы с развитием нервной системы, плохое когнитивное функционирование и неврологические симптомы. Напротив, в настоящее время нет никаких данных того, являются ли эти варианты также предиктором ответа на лечение или долгосрочного результата терапии.
Также имеются данные о специфических генах, которые связаны как с реакцией на антипсихотическое лечение, так и с риском побочных эффектов, которые отличаются от тех, которые связаны с риском заболевания. Аллели в дофаминовом D2-рецепторе и в субъединице 2 дельта-типа глутамат-ионотропного рецептора (GRID2) связаны с реакцией на антипсихотического лечения, и были также идентифицированы несколько генетических вариантов, которые предрасполагают к вызванному антипсихотиками приросту веса. Кроме того, фармакогенетические тесты, связанные с метаболизмом лекарств, уже используются в клинической практике.
Биомаркеры крови
В целом, существует гораздо больше исследований о том, разделяют ли определенные биомаркеры пациентов в поперечном разрезе от здоровых контролей, чем исследования о возможной прогностической ценности биомаркеров при лечении пациентов.
Связь нарушения регуляции иммунного ответа и психоза хорошо известна. Некоторые провоспалительные цитокины повышены у пациентов с первым эпизодом психоза (FEP) , включая пациентов, не получавших лекарств. Изменения аналогичны в спинномозговой жидкости (CSF) и крови, и они происходят при тяжелых психических расстройствах. Также наблюдаются изменения уровней отдельных подтипов лимфоцитов. В то время как метаанализ первоначально предполагал, что антипсихотические препараты могут снижать провоспалительную активацию , более поздний метаанализ не обнаружил значительного эффекта от лечения на процесс воспаления. Дальнейшие сигналы об изменении иммунного ответа поступают от ассоциаций с маркерами окислительного стресса и активации системы комплемента. Несмотря на то, что что различные маркеры иммунного ответа коррелируют с клиническими особенностями, такими как структурные аномалии мозга, симптомы и когнитивный дефицит, об их прогностической ценности известно меньше. Эти биомаркеры являются частью динамической сигнальной сети, и в настоящее время мы не до конца понимаем их временные закономерности и различия при ранних психозах.
Было показано, что для других соматических заболеваний концентрации иммунологических молекул в различных тканях довольно быстро меняются, что понятно, учитывая их роль в координации иммунного ответа. Отметим, что при раннем психозе могут быть и другие , значимые для воспаления факторы, такие как недосыпание, которые могут способствовать провоспалительной активации. Остается открытым вопрос о том, в какой степени воспаление может быть вторичным по отношению к метаболическим изменениям или наоборот. Требуется больше информации о таких факторах, прежде чем воспалительные маркеры могут быть введены в качестве диагностических или прогностических биомаркеров.
С-реактивный белок (СРБ) является наиболее часто используемым индикатором воспаления. В самом большом мета-анализе уровней СРБ и психотических расстройств уровни СРБ повышались как у пациентов, не получавших медикаментозное лечение, а также после начала психоза , хотя в одном исследовании только у больных, находящихся в первом психотическом эпизоде, не принимавшими лекарство, не было возможности обнаружить любую разницу в СРБ между случаями психоза и контролем. В рандомизированных исследованиях Менделя генетические варианты, приводящие к повышению уровня СРБ, не связаны с повышенным риском развития шизофрении , этот факт предполагает, что связь между повышенным СРБ и шизофренией не вызвана общим генетическим механизмом. СРБ связан с повышенным риском смертности, но не с риском повторной госпитализации у пациентов с депрессией, биполярным расстройством или шизофренией. Тем не менее, СРБ был изучен и предложен в качестве биомаркера для многих острых и хронических заболеваний, и еще предстоит выяснить, будет ли на самом деле его лучшее значение при лечении пациентов с психотическими расстройствами при оценке риска сопутствующих заболеваний (например, сердечно-сосудистого риска).
Энцефалит рецептора глутаматного типа (анти-NMDAR)- анти-N-метил-D-аспартатного типа может в некоторых случаях иметь выраженные психотические симптомы. Выявление энцефалита у пациентов с ранним психозом имеет решающее значение, так как более 75% пациентов с классическим анти-NMDAR-энцефалитом получают значительное выздоровление с помощью специальных методов лечения, в то время как антипсихотическое лечение неэффективно. Однако, основываясь на нескольких сообщениях, диагностическая оценка аутоиммунного энцефалита при FEP , подчеркнем , что она может быть сфокусирована на тех пациентов , у кого есть специфические неврологические симптомы. Помимо антител против NMDAR, аутоантитела, обнаруженные при аутоиммунном энцефалите, по-видимому, остаются отрицательными у пациентов с изолированными ранними психотическими симптомами. Тем не менее, недавнее исследование показало, что пациенты с шизофренией и антителами NMDAR страдают от более тяжелых симптомов, чем другие пациенты с шизофренией, несмотря на отрицательный тест на энцефалит. Поэтому роль аутоантител как биомаркеров отдаленных результатов заслуживает внимания в будущих исследованиях.
Несколько эндокринных маркеров также были изучены в FEP, но неясно, отражают ли они первичные изменения или вторичные эффекты. Они коррелируют с воспалением и метаболическими изменениями, и связь с ранней травмой и реакцией на стресс является сильной для всех из них. Например, Misiak et al. проанализировали данные о повышении уровня тестостерона и дегидроэпиандростерона в FEP и предположили, что эти изменения могут быть связаны с реакцией на стресс. У пациентов с FEP, не получающих лекарств, имеются данные о повышенном уровне утреннего кортизола, реакции на пробуждение кортизола и повышенных уровнях пролактина, причем все они могут относиться к дисрегуляции оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA). У пациентов с высоким риском возникновения психоза повышенный уровень кортизола предсказывал переход к психозу , а у пациентов с FEP уровень кортизола коррелировал с выраженностью симптомов психоза и агрессией.
Повышение лептина при психозе в основном объясняется влиянием лекарств на увеличение веса, а метаанализ не выявил существенных изменений у пациентов, не получавших лекарств.
Периферические моноамины и их метаболиты были изучены в качестве потенциальных биомаркеров для ответа на лечение при первом эпизоде психоза (FEP). Повышенные уровни гомованиловой кислоты в плазме - основного метаболита дофамина и метаболита норэпинефрина 3-метокси-4-гидроксифенилгликоля были связаны с лучшим ответом на лечение в нескольких относительно небольших исследованиях. В последние годы интенсивно изучался метаболит триптофана и кинурениновая кислота (KYNA). Метаанализ показал, что уровни KYNA повышены в спинномозговой жидкости (CSF) , но не в плазме, у пациентов с шизофренией , и при этом повышение KYNA явно связано с провоспалительной активацией. Кроме того, соотношения различных метаболитов триптофана предсказывают ответ на лечение у пациентов с шизофренией.
При поиске биомаркеров широко используются методологии, основанные на «омиках». Протеомные методы использовались для идентификации биомаркеров, которые отличают пациентов с FEP или шизофренией первого эпизода от контроля. Как правило, существует согласованность между исследованиями в выявленных биологических путях, многие из которых уже упоминались ранее; наиболее важными были путь острой фазы, связь между врожденными и адаптивными иммунными клетками, метаболизм липидов и глюкозы, образование крови и свертывание крови, а также реакция на стресс. Наиболее последовательные результаты во всех исследованиях были связаны с повышенным содержанием 3-метокси-4-гидроксифенилгликоля, глутамата, метаболитов перекисного окисления липидов и триглицеридов (триацилглицеринов) и снижением уровня креатинина, витаминов (B6, D, E и фолата), фосфатидилхолинов, фосфатидилэтанола . полиненасыщенных жирных кислот. Несколько исследователи предложили панели биомаркеров, которые отличают пациентов с шизофренией от здоровых людей, но в этих группах наблюдается незначительное совпадение отдельных метаболитов.
Меньше исследований касались ответа на вопрос: , имеют ли эти биомаркеры прогностическую ценность? В качестве примеров таких исследований 3-гидроксикинуренин был объявлен предиктором улучшения симптомов шизофрении в первом эпизоде, а более высокие базовые уровни триацилглицеринов с низким числом атомов углерода и числом двойных связей были предикторами увеличения веса при FEP в другом исследовании. Следует отметить, что низкие уровни в некоторых биомаркерах питания, таких как витамин D, требуют добавок, и может быть целесообразно контролировать их как часть общей оценки здоровья пациентов с FEP.
Сегодня все чаще различные биомаркеры объединяются в панели, чтобы иметь лучшую прогностическую ценность, напоминающую PRS генетических исследований. Как правило, отдельные биомаркеры и их аналитические методы различаются между исследовательскими группами, и поэтому эту сферу деятельности трудно обобщить. Одна панель ( о ней упоминалось в одной из моих заметок в Блоге ) состояла из 26 аналитов, измеряющих транспорт липидов, воспаление, иммунную систему, гормональную передачу сигналов, передачу сигналов факторов роста и каскад свертывания. Прогнозирующая способность группы идентифицировать пациентов, у которых впоследствии развился психоз из двух независимых групп риска, была хорошей (площадь под кривой 0,82–0,90). В продольном исследовании "Североамериканского продрома" был построен классификатор, который мог предсказать преобразование психоза с точностью до 0,90, используя 15 аналитов, измеряющих транспорт липидов, иммунную систему, гормональную передачу сигналов и каскад свертывания. Следует отметить, что, хотя профиль аналитов был довольно похожим в этих двух исследованиях, только три отдельных аналита (интерлейкин 8, гормон, стимулирующий щитовидную железу, и фактор VII) были одинаковыми в обеих группах. Хотя этот пример не касается прогностических биомаркеров, он иллюстрирует проблемы, возникающие при тиражировании панелей этого типа биомаркеров.
Соматические заболевания
Сердечно- сосудистые заболевания являются основной причиной смертности при шизофрении , а профилактика факторов риска этих заболеваний (таких как нарушение толерантности к глюкозе и диабет, ожирение и дислипидемия) у пациентов с FEP является важной целью.
Прибавка в весе затрагивает значительную часть людей, использующих антипсихотические препараты, и связана почти со всеми антипсихотическими препаратами. Тем не менее, существует значительный индивидуальный разброс в увеличении веса, вызванном антипсихотиками. В литературе сообщалось о различных факторах риска увеличения веса, вызванных антипсихотиками, но только с ограниченной последовательностью. Несколько исследований показали, что молодой возраст и низкий индекс массы тела перед антипсихотическим лечением предсказывают большее увеличение веса.
Другие сообщаемые факторы риска для увеличения веса включают женский пол, чернокожее этническое происхождение, негативные симптомы, плохое социальное функционирование и сопутствующие лекарства, в то время как курение и употребление каннабиса были связаны с меньшим увеличением веса. Нарушение метаболизма глюкозы также может свидетельствовать о повышенном риске увеличения веса. Раннее увеличение веса предсказывало дальнейшее увеличение веса при более длительном наблюдении. В мета-анализе генетических факторов, влияющих на увеличение массы тела, вызванное антипсихотиками, 13 однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) в девяти генах были значимыми предикторами, с наиболее значительными величинами эффекта для SNP в ADRA2A, DRD2, HTR2C и MC4R. Тем не менее, PRS, рассчитанный по 6 SNP с наибольшим влиянием на увеличение веса, объяснил только 5,6% дисперсии в увеличении веса в двух группах пациентов с FEP, показывая, что прогностическая ценность генетических маркеров является слабой.
Что касается нарушенной толерантности к глюкозе и дислипидемий, им способствуют антипсихотические препараты, но многие маркеры преддиабета, в том числе инсулинорезистентность, нарушенная толерантность к глюкозе и повышенные триглицериды, чаще встречаются у пациентов с FEP, не получающих лекарств, чем в контрольных группах, соответствующих возрасту и полу. Резистентность к инсулину, по-видимому, предшествует ожирению при FEP, и пациенты с FEP, не принимавшие антипсихотические препараты, не отличаются по индексу массы тела от контрольной группы. Антипсихотики оказывают более быстрое влияние на чувствительность к инсулину, чем на вес, что также было показано у здоровых добровольцев, подвергшихся воздействию антипсихотиков. Кроме того, инсулинорезистентность предсказывает большее увеличение веса у пациентов с FEP в течение первого года антипсихотического лечения. Редким, непредсказуемым побочным эффектом некоторых антипсихотических препаратов второго поколения является диабет 2 типа, проявляющийся как диабетический кетоацидоз. Аналогичным образом, имеются сообщения о случаях тяжелой триглицеридемии и острого панкреатита, связанных с антипсихотическими препаратами. В настоящее время отсутствуют предикторы прогрессирования диабета или риска развития серьезных дислипидемий при первом эпизоде психоза.
Общий риск сердечно-сосудистых заболеваний может не повышаться у пациентов с FEP, не получавших лекарств, но он уже значительно увеличивается в течение первых 6–12 месяцев антипсихотического лечения. Помимо классических факторов риска, повышенный общий уровень лейкоцитов и уровни СРБ были связаны с повышенным риском возникновения сердечно - сосудистых заболеваний , а повышенные уровни СРБ были связаны со смертностью при психотических расстройствах. Из других предикторов смертности курение увеличивает риск смертности из-за сопутствующих заболеваний. Использование антипсихотиков связано с более низким риском смертности в нескольких исследованиях , но использование доз антипсихотиков, которые превышают рекомендуемую дозу, может увеличить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.
Прогнозирование риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний для людей с тяжелыми психическими заболеваниями является более точным, если традиционные факторы риска - курение, диабет, гипертония, ожирение и дислипидемия - дополняются информацией о психиатрической диагностике, использовании антипсихотических и антидепрессантов и вредном употреблении алкоголя.
Суицид
До 90% клинических пациентов с высоким риском психоза сообщают о суицидальных идеях, от 15 до 26% пациентов с FEP совершили хотя бы одну попытку самоубийства при первых контактах с лечением, а 2–11% пытаются покончить с собой в течение первого года после начало лечения. Риск суицида является самым высоким в течение месяца, предшествующего обращению за лечением, и первых 2 месяцев после этого. Попытки самоубийства в раннем течении болезни характеризуются методами с высокой летальностью и включают в себя большинство завершений самоубийства. Долгосрочные последующие исследования и регистровые исследования также показывают, что большинство самоубийств происходит в течение первых 2 лет после начала FEP.
Предикторами более высокого риска самоубийства являются более ранний возраст начала заболевания; история предыдущих попыток самоубийства; тяжесть симптомов депрессии, тревоги и психоза; злоупотребление алкоголем или наркотиками; мужской пол ; высокий IQ и лучшее нейрокогнитивное функционирование; высокий уровень образования; высокий социально-экономический статус; плохая преморбидная корректировка; проживание в одиночестве ; более длинный DUP и семейная история самоубийств. Было продемонстрировано, что соблюдение режима лечения снижает риск суицида, в то время как наивысший OR для самоубийств был обнаружен у пациентов с предшествующей историей попыток самоубийства и злоупотреблением алкоголем.
Психоактивные вещества
Непрерывное употребление психоактивных веществ является прогностическим фактором ряда неблагоприятных исходов у пациентов с FEP. Это связано с более высоким риском рецидива и более плохим 10-летним исходом, тогда как у пациентов, которые прекратили употребление психоактивных веществ в течение 2 лет после первого психотического эпизода, был такой же 10-летний исход, что и у тех, у кого в анамнезе не было употребления психоактивных веществ. Постоянное употребление каннабиса у пациентов с FEP связано с более высокой частотой рецидивов, более длительным госпитализацией и более выраженными позитивными симптомами психоза. Как указано выше, злоупотребление психоактивными веществами является фактором риска суицидального поведения.
Реконвалесценция
Выздоровление представляет собой широкую концепцию, которая должна учитывать как клинические симптомы, так и психосоциальное функционирование, при этом субъективное восстановление здоровья является здесь важным компонентом. Однако доля пациентов , достигающая выздоровления после наблюдения в среднем через 7,2 года, составляет всего 38%, и это ниже как в более поздних исследованиях, так и в исследованиях с более длительным периодом наблюдения. Частота выздоровления также была ниже в исследованиях, требующих большей продолжительности хорошего функционирования и отсутствия симптомов.
Шизофрения была связана с более низкими показателями ремиссии и выздоровления, чем другие психотические расстройства. Стабильность ( устойчивость ) своего психического состояния - личностная черта, проявляющаяся в ответ на несчастье, также играет роль в восстановлении, поскольку она подразумевает успешную адаптацию, несмотря на сложные переживания. Устойчивость связана с психологическим благополучием или психическим здоровьем, которое само по себе все чаще рассматривается как важная цель лечения и, как правило, находится на низком уровне, особенно у пациентов с активным бредом. Полностью выздоровевшие пациенты с шизофренией в первом эпизоде, определяемые как пациенты, живущие независимо, работающие или обучающиеся, имеющие отсутствующие или стабильно умеренные симптомы в течение 2 лет и имеющие социальные контакты и участие, показали значительное повышение устойчивости после 4-летнего наблюдения. Эти результаты показывают, что индивидуальные различия в устойчивости будут по-разному влиять на процесс восстановления, подчеркивая важность учета устойчивости в исследованиях результатов и использовании стратегий повышения устойчивости.
Добавить комментарий