Регулярный плазменный обмен начал использоваться с 1952 года. Исследователи обнаружили, что повторный плазменный обмен уменьшал количество патологических белков у пациентов с множественной миеломой.
Обмен плазмы стоит рассматривать , как терапевтическую процедуру, при которой кровь пациента разделяется на плазму и другие компоненты крови с помощью специальной аппаратуры, а затем плазма удаляется и заменяется другим раствором, таким как коллоидный раствор (альбумин и / или плазма) или комбинацией кристаллических / коллоидных растворов, таким образом удаляя или уменьшая нежелательные вещества из крови.
Энцефалопатия сопровождается когнитивными нарушениями и одним или несколькими из следующих: (i) психопатологическими симптомами (галлюцинациями или бредом ); (ii) миоклонусом; (iii) судорогами; и / или (iv) очаговым неврологическим дефицитом. Стероид-чувствительная энцефалопатия - это общий термин, используемый для описания заболеваний, характеризующихся диффузным повреждением головного мозга и их чувствительностью к стероидам. Эти заболевания включают энцефалопатию Хашимото, лимбический энцефалит, системную энцефалопатию при красной волчанке, ANCA-ассоциированную энцефалопатию васкулита и острый диссеминированный энцефаломиелит. Энцефалопатия Хашимото является показателем категории II для обмена плазмы причем, рекомендуемый уровень составляет 2C. Энцефалит анти-N-метил-D-аспартатных рецепторов является показанием категории I, и рекомендуемый уровень здесь составляет 1С. Плазменный обмен для лечения тяжелой системной красной волчанки, включая системную энцефалопатию, является показанием категории II, а рекомендуемый уровень составляет 2C. Плазменный обмен для лечения острого диссеминированного энцефаломиелита является показателем класса II, и рекомендуемый уровень составляет 2C.
Показания
Энцефалопатия Хашимото связана с тиреоидитом Хашимото, поскольку в сыворотке крови были обнаружены антитиреоидные антитела. Функцию щитовидной железы пациентов можно классифицировать как нормальную, гипотиреоз или гипертиреоз. Клинические проявления в основном включают два типа: тип васкулита, в основном включающий повторяющиеся приступы, подобные судорожным приступам и психические расстройства и диффузный прогрессирующий тип, который проявляется в виде когнитивной дисфункции (включая дисфункцию памяти и речи), деменции, изменения поведения, спутанности сознания, других проявлений психического расстройства и комы. Повышенные уровни антител против пероксидазы щитовидной железы (против TPOAb) и / или антител против тиреоглобулина (против TgAb) являются важными лабораторными характеристиками для диагностики энцефалопатии Хашимото. Повышенные уровни антител против пероксидазы щитовидной железы являются наиболее распространенными и наблюдаются у 86% пациентов с энцефалопатией Хашимото, в то время как у 48% пациентов с энцефалопатией Хашимото повышается уровень антител против тиреоглобулина.
Высокие концентрации антител против щитовидной железы и эффективное лечение иммунодепрессантами поддерживают важную роль аутоиммунных механизмов в энцефалопатии Хашимото и , которые также являются теоретической основой плазменного обмена при лечении этим методом энцефалопатии Хашимото.
Стероиды считаются первой линией лечения энцефалопатии Хашимото , однако, рандомизированных контролируемых исследований здесь не проводилось, поэтому оптимальная доза и продолжительность приема стероидов остаются неясными. Чувствительность к стероидам определяется дозой и способом введения. Обычно внутривенно метилпреднизон (500–1000 мг / сут) вводят в течение 3–7 дней, а затем перорально преднизон 1–2 мг / кг / сут в течение 6–8 недель, и в большинстве случаев клиническое улучшение наблюдается в течение первых 4–6 недель лечения. Когда пациенты не могут переносить побочные эффекты стероидов или не имеют ответа на стероиды в краткосрочной перспективе, может быть проведен обмен плазмы для повышения эффективности лечения. В большинстве случаев плазмаферез, используемый для лечения энцефалопатии Хашимото, показал положительный эффект после первого обмена плазмы.
Количество сеансов обмена плазмой для лечения энцефалопатии Хашимото должно быть не меннее пять. Эти результаты согласуются с данными Американского общества афереза, которые рекомендуют в общей сложности 3–9 сеансов обмена плазмы для энцефалопатии Хашимото, причем наиболее распространенным числом обменов плазмы является пять, и обмены выполняются один раз в день. Объем плазмы, подлежащей обмену на лечение, должен быть в 1–1,5 раза больше расчетного объема плазмы, а альбумин следует использовать в качестве раствора для замещения.
Лимбический энцефалит - это нервно-психическое заболевание, характеризующееся воспалением лимбической системы, включая гиппокамп, миндалину и реже лобно-базальную и островковую области. Клиническими проявлениями являются подострое начало когнитивных нарушений (главным образом кратковременная потеря памяти), эпилепсия и психическое расстройство. 97% VGKC-ассоциированного лимбического энцефалита выявдляют нарушение памяти, 85% - судороги и 33% - эмоциональные изменения. МРТ головного мозга может выявить отек или воспаление, которые возникают избирательно в односторонних или двусторонних лимбических системах, особенно в медиальной височной области. Электроэнцефалограмма обычно показывает очаговые или диффузные медленные волны или эпилептиформные комплексы , а в спинномозговой жидкости обычно наблюдается лимфоцитоз, небольшое повышение белка, позитивность олигоклональной полосы и увеличение индекса IgG. Лимбический энцефалит можно разделить на инфекционный и аутоиммунный лимбический энцефалит по этиологии. Инфекционный лимбический энцефалит обычно вызывается прямой инвазией головного мозга патогенными организмами, такими как вирус простого герпеса, тогда как аутоиммунный лимбический энцефалит вызывается аутоиммунным заболеванием и может быть разделен на паранеопластический и непаранеопластический лимбический энцефалит. Отметим, что лимбический энцефалит обычно встречается при мелкоклеточном раке легкого (52%), раке яичка (11%) и тимоме (5%). Также в литературе были сообщения о паранеопластическом лимбическом энцефалите с неходжкинской лимфомой, нейробластомой, раком толстой кишки, раком яичников, раком молочной железы, раком простаты.
Методика
Эффективность обмена плазмы часто связана с объемом обменной плазмы, который зависит от предполагаемого объема плазмы пациента. Формула для оценки объема плазмы пациента использует вес пациента и гематокрит: EPV = [0,065 × вес (кг)] × [1-Hct]. Эта формула обеспечивает надежный прогноз терапевтического эффекта в клинических условиях. В общем, макромолекулярные вещества (иммуноглобулин, холестерин липопротеинов, глобулин и т. д.) внутри и снаружи кровеносных сосудов медленно перераспределяются, достигая постепенного баланса. Таким образом, клиренс во время однократного лечения ограничен. Одним из индикаторов является концентрация веществ в кровеносных сосудах, а другим - объем обменной плазмы. Основываясь на этих двух факторах, можно считать , что X 1 = X 0 e - V e / EPV, где X 1 - конечная концентрация в плазме, X 0 e - начальная концентрация в плазме, V e объем обмена плазмы, а EPV - расчетный объем плазмы пациентов. Если объем плазменного обмена равен EPV пациента, показатели предварительной обработки снизятся на 63%, а если объем плазменного обмена в 1,4 раза превышает EPV, значения предварительной обработки снизятся на 75%. Однако, в процессе однократного обмена объем обмениваемой плазмы еще больше увеличивается. В результате уровень предварительной обработки плазмы становится меньше , и, таким образом, объем обмена будет увеличиваться, что впоследствии увеличивает и продолжительность лечения и связанные с этим расходы. Для большинства показаний обмена плазмы (включая энцефалопатию Хашимото, лимбический энцефалит, системную энцефалопатию при красной волчанке , ANCA-ассоциированную энцефалопатию васкулита, острый диссеминированный энцефаломиелит и т. д.) объем плазмы, который нужно обменять составляет 1–1.3. При однократной плазменной обменной терапии этот объем не приведет к снижению общей нагрузки на сывороточные уровни, вызванной частичным рикошетом.
Несколько последовательных сеансов обмена плазмой, разделенных 24–48 часами, могут снять значительную долю общей нагрузки на организм. В целом, если скорость обмена является умеренной, то для удаления 90% начальной общей нагрузки пациента требуется, по крайней мере, пять сеансов в течение 7–10 дней, причем, дополнительные сеансы потребуются, если обмен является быстрым.
Эффективность терапии
90% симптомов энцефалопатии Хашимото значительно ослабевают в своей выраженности после обмена плазмы. Также показало свою эффективность лечение лимбического энцефалита с положительными анти-VGKC-антителами ( каждый пациент прошел пять сеансов обмена плазмой в сочетании с лечением стероидами и иммуноглобулином). После лечения титр антител к VGKC у всех пациентов нормализовался в течение 1–4 месяцев. Через 1-3 месяца клинические и когнитивные тесты показали, что функция памяти улучшилась. Через 6–9 месяцев отек спал, и сигнал был восстановлен при МРТ головного мозга.
Побочные эффекты
Плазменный обмен является относительно безопасным лечением, в основном с сообщениями только о легких побочных эффектах, из которых наиболее распространенными являются гипотензия, гипокальциемия, крапивница, кровотечение (из-за потери тромбоцитов или факторов свертывания крови) и аритмия. Эти побочные реакции в основном связаны с антикоагулянтами, используемой жидкостью для замещения и катетеризацией центральных вен. Частота гипокальциемии составляет 1,5–9% и связана с цитратом. Основные симптомы включают парестезию, мышечный спазм и аритмию. Кроме того, кислотно-щелочной дисбаланс также может быть вызван цитратом.
Использование альбумина в качестве замещающей жидкости может привести к потреблению факторов свертывания крови и иммуноглобулина и, таким образом, увеличить риск кровотечения и инфекции. Свежезамороженная плазма, используемая в качестве заменителя, может вызвать заражение вирусом ВИЧ и гепатита . Побочные реакции, связанные с катетеризацией центральных вен, включают инфекцию, сепсис, тромбоз и пневмоторакс. Могут возникнуть гемолиз и гипотония, но частота серьезных побочных эффектов, таких как тяжелая гипотензия, острый отек легких, инфаркт миокарда и смерть, составляет 1,6–22%.
В 2007 году мировой реестр обмена плазмой сообщил, что частота побочных эффектов от обмена плазмы составила 5,7%, и что смерти не произошло у 838 пациентов, которым был проведен обмен плазмы. Группа по обмену плазмы в Канаде проанализировала 91 000 сеансов обмена плазмы и обнаружила, что частота серьезных побочных эффектов, вызванных обменом плазмы, составила 0,4%. Кроме того, связанные с переливанием крови побочные эффекты более распространены, когда плазма используется в качестве заменителя жидкости. Исследователи изучали побочные эффекты плазмообмена при лечении неврологических заболеваний, включая 152 пациента с января 1982 года по декабрь 2003 года, в общей сложности было проведено 4857 обменов плазмы. Частота побочных эффектов составила 4,74% (231/4857), причем, побочные эффекты были в основном от слабых до умеренных.
Заключение
Плазменный обмен является быстрым, безопасным и эффективным вариантом для пациентов со стероид-чувствительной энцефалопатией, которые не реагируют на стероиды в краткосрочной перспективе, или для пациентов, которые не переносят побочные эффекты стероидной терапии. Он также может быть использован в качестве первоначального лечения энцефалопатии.
Плазменный обмен может не только непосредственно способствовать удалению иммунных комплексов у пациентов с системной красной волчанкой, но также активировать рецепторы комплемента эритроцитов (RBC) и увеличивать связывание RBC и иммунных комплексов с целью удаления иммунных комплексов из кровообращения. Отметим, что моноциты значительно усиливают бактерицидный эффект за счет повышения уровня протеолитических ферментов при заболеваниях, опосредованных иммунными комплексами.
Концентрация растворимых молекул адгезии ICAM-1 и VCAM-1 может быть снижена после обмена плазмы у пациентов с ANCA-ассоциированным васкулитом, а плазмаферез с двойной фильтрацией может эффективно удалять IL-2, IL-4, IL-5, альфа-фактор некроза опухоли и гамма-интерферон из сыворотки пациентов.
Таким образом, терапевтический обмен плазмой является признанным методом лечения известных или предполагаемых иммуноопосредованных заболеваний.
Добавить комментарий