Общий анализ крови при циррозе

 Нарушения гематологических показателей часто встречаются при циррозе печени. Множество причиныспособствуют возникновению гематологических нарушений. Недавние исследования показывают, что наличие гематологических цитопений связано с плохим прогнозом при циррозе. Представляет интерес  патогенез, заболеваемость, распространенность, клиническое значение и лечение аномальных гематологических показателей при циррозе печени. Патогенез аномальных гематологических показателей (His) при циррозе является многофакторным и включает в себя наличие портальной гипертензии , вызванной секвестрации, изменений в костном мозге , стимулирующих факторов, viral- и токсин-индуцированного подавления костного мозга и др. Нарушения в HI связаны с повышенным риском осложнений, включая кровотечение и инфекцию ( Qamar A.,Grace N., et.al., 2009). 

  Ниже перечислены причины тромбоцитопении при циррозе : 

     Связь между гемопоэтическими стимулирующими факторами и тромбоцитопенией, анемией и лейкопенией при циррозе:

 Секвестрация селезенки и разрушение тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов  в увеличенной селезенке, вызванной портальной гипертензией, определяется как гиперспленизм. У пациентов с циррозом печени происходит перераспределение тромбоцитов, при этом до 90% циркулирующей массы тромбоцитов находится в увеличенной селезенке. Аналогичным образом, секвестрация эритроцитов в селезенке способствует развитию анемии при заболеваниях печени. Используя 51 Cr-меченные эритроциты, Subiyah и Al-Hindawi продемонстрировали корреляцию между снижением выживаемости эритроцитов и спленомегалией, связанной с портальной гипертензией. Они также показали, что спленэктомия привела к улучшению выживаемости эритроцитов. Другие авторы  исследовали частоту исчезновения аутологичных гранулоцитов в крови 20 пациентов с алкогольным циррозом печени. Гранулоциты метили 32 P-меченным диизопропилфторфосфатом ( 32 DFP), и получали кривые исчезновения и коррелировали с давлением и размером селезеночной пульпы. Портальные давления оценивались по давлению селезеночной пульпы. Была получена двухфазная кривая, в которой 59% из 32 DFP-меченые гранулоциты извлекали в начальной быстрой фазе. Эта начальная фаза коррелировала с давлением в пульпозной пульпе, но не с размером селезенки. На втором этапе оставшиеся гранулоциты исчезали с меньшей скоростью. В целом, не было никакой связи между извлечением гранулоцитов и размером селезенки или давлением в селезеночной пульпе, что позволяет предположить, что секвестрация происходит вне селезенки, возможно, в селезеночной циркуляции.

    У пациентов с компенсированным циррозом исследователи  показали значительную корреляцию между градиентом венозного давления в печени (HVPG [маркер портальной гипертензии]) и HI. Однако корреляция между количеством тромбоцитов, количеством лейкоцитов и гемоглобином была лишь незначительной или умеренной. Это говорит о том, что другие факторы, помимо секвестрации селезенки, способствуют возникновению аномальных HI при циррозе. Как для лейкопении, так и для анемии портальная гипертензия, по-видимому, имеет ограниченное значение.

    Тромбопоэтин

    Тромбопоэтин вырабатывается печенью, почками, мышцами и костным мозгом, и его синтез в основном зависит от функции печени. Тромбопоэтин стимулирует выработку и дифференцировку мегакариоцитов в зрелые тромбоциты. Исследования показали, что он эффективен в увеличении количества тромбоцитов в нецирротических условиях. Многочисленные исследования оценивали тромбопоэтин при циррозе печени.  Одни авторы оценивали периферические уровни тромбопоэтина у 28 пациентов с циррозом печени, ни у одного из которых не было обнаружимого тромбопоэтина. Тем не менее, семерым из этих пациентов была проведена трансплантация печени с повышением уровня тромбопоэтина через два дня после операции. С другой стороны, у пяти из этих пациентов, перенесших декомпрессию по поводу портальной гипертензии, не было отмечено повышение уровня тромбопоэтина. В аналогичном исследовании Martin  et.al. не смогли обнаружить тромбопоэтин в плазме у 39 из 44 пациентов с циррозом. Они также отметили, что среди 16 из 17 пациентов, перенесших трансплантацию печени, тромбопоэтин стал выявляться. Последующие исследования подтвердили эти выводы.

    Поскольку печень является одним из основных органов, вырабатывающих тромбопоэтин, изменения в перфузии печени могут изменить либо синтез, либо выброс гормона. Исследователи использовали тест на моноэтилглицинексилидид, который частично зависит от перфузии печени, для оценки уровня тромбопоэтина. Они продемонстрировали умеренную корреляцию между временем испытания моноэтилглицинексилидида и уровнем тромбопоэтина у пациентов с циррозом печени. Это говорит о том, что перфузия печени может играть роль в регуляции уровня тромбопоэтина. Другие авторы обнаружили, что уровни тромбопоэтина коррелировали с размером селезенки, но не с количеством тромбоцитов. После частичной эмболизации селезенки у этих пациентов была восстановлена ​​физиологическая взаимосвязь между уровнем тромбопоэтина и количеством тромбоцитов. В докладе сделан вывод о том, что усиление деградации тромбопоэтина в перегруженной портальной гипертонией селезенке может способствовать тромбоцитопении цирроза печени. 

    Sezai et.al. показали, что у 19 пациентов с циррозом печени гепатофугальное кровообращение, которое обычно связано с более низким давлением в портальной вене и менее тяжелой портальной гипертензией, имело более низкое соотношение тромбопоэтина в печеночной вене и портальной вене. Это говорит о том, что для высвобождения тромбопоэтина может потребоваться определенное перфузионное давление. Однако для подтверждения этих результатов требуется более масштабное исследование. Кроме того, авторы использовали портовенозное давление для оценки портальной гипертензии, которая не учитывает внутрипеченочную синусоидальную гипертензию. Более точным фактором, определяющим портальную гипертензию, является HVPG; этот вывод следует использовать в будущих исследованиях.

Анемия

     Эритропоэтин вырабатывается преимущественно почками, а также печенью. Он защищает эритроциты от апоптоза и способствует развитию предшественников эритроцитов. Yang et.al. исследовали значение эритропоэтина у 67 пациентов с различной степенью тяжести цирроза печени и сообщили, что уровни эритропоэтина в плазме были значительно выше у пациентов с циррозом, чем в контрольной группе. Они также обнаружили, что уровни выше у пациентов с анемией. Интересно, что они продемонстрировали положительную корреляцию между HVPG и эритропоэтином и отрицательную корреляцию между печеночным кровотоком и эритропоэтином. Другие авторы  обнаружили увеличение эритропоэтина у больных циррозом с анемией, только когда уровень гемоглобина был ниже 120 г / л. Авторы считают, что ответ на эритропоэтин был притупленным по сравнению с другими причинами анемии, такими как дефицит железа. 

Факторы, стимулирующие лейкоциты

    Очень мало известно о роли гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF) или гранулоцитарного макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF) в лейкопении, связанной с циррозом печени. Эти факторы вырабатываются иммунными клетками для стимуляции костного мозга, чтобы производить и выпускать гранулоциты и стволовые клетки в кровообращение. Они также играют роль в дифференциации и функции зрелых нейтрофилов. Gurakar et.al. показали, что лечение GM-CSF в течение семи дней у пациентов с циррозом и лейкопенией приводило к увеличению количества лейкоцитов. Более того, они не показали увеличения доли захваченных лейкоцитов в селезенке.

Подавление костного мозга

   Вирусный гепатит B или C, чрезмерное употребление алкоголя и лекарств обычно связаны с циррозом печени и повышенным риском панцитопении из-за подавления костного мозга в результате гипоплазии костного мозга. Интерферон, азатиоприн и микофенолят мофетил являются примерами лекарств, которые могут вызывать панцитопению у пациентов с циррозом печени.

Другие факторы

    Многие другие факторы способствуют развитию патологических HIs при циррозе. Пациенты с портальной гипертензией могут иметь острое или  хроническое кровотечение из портальной гипертонической гастропатии и / или энтеропатии, что приводит к анемии и тромбоцитопении. Пациенты с продолжающимся употреблением алкоголя могут иметь гемолиз, который усугубляет анемию. Низкая степень диссеминированного внутрисосудистого свертывания может способствовать возникновению тромбоцитопении у пациентов с декомпенсированным циррозом печени.

      Гетерогенные исследования пациентов с различными стадиями цирроза показали распространенность аномальных HI в диапазоне от 6% до 77%. Многие из этих исследований, однако, состоят из пациентов с различной степенью тяжести цирроза печени с декомпенсацией или без нее. В недавнем анализе гомогенных пациентов с компенсированным циррозом А / В класса Чайлд-Пью было обнаружено, что 84% имеют аномалии в HI, определяемые как количество тромбоцитов, меньшее или равное 150 × 10 9 / л, количество лейкоцитов в крови меньше или равно 400 × 10 9 / л или уровень гемоглобина меньше или равен 135 г / л для мужчин и 115 г / л для женщин. 32%  этих пациентов имели комбинацию цитопений . Тромбоцитопения была наиболее распространенной единственной аномалией, а тромбоцитопения и лейкопения были наиболее распространенной сочетанной аномалией.

         Оценка истинного возникновения аномальных HI при циррозе ограничена дизайном поперечных сечений большинства исследований, сообщающих эти результаты. Недавно когорта из 34 пациентов с компенсированным циррозом А / В класса Чайлд-Пью с нормальным исходным HI прослеживалась продольно в течение приблизительно пяти лет, чтобы определить последовательность аномальных HI при циррозе Тромбоцитопения была самой распространенной и самой ранней аномалией развития HI, за которой последовательно следовали анемия и тромбоцитопения.

Клиническое значение

    Возникновение тромбоцитопении, лейкопении или анемии у пациентов с циррозом может иметь значительные клинические последствия. Они могут быть ограничивающим фактором при рассмотрении инвазивных процедур, таких как биопсия печени, парацентез или стоматологические, эндоскопические или хирургические процедуры. Лейкопения может также увеличить риск заражения. Хроническая анемия может способствовать ухудшению исхода после любого геморрагического эпизода.

     Исследование , оценивающее риск смерти или трансплантации среди 213 пациентов с компенсированным циррозом А / В по шкале Чайлд-Пью, показало, что как тромбоцитопения, так и лейкопения были в значительной степени связаны с повышенным риском заболеваемости и смертности, даже при учете таких факторов, как Балл по шкале Чайлда-Пью, портальная гипертензия, определяемая HVPG или употреблением алкоголя. 

      Наибольший риск имел место у пациентов с тромбоцитопенией и лейкопенией. Распространенность аномальных HI различалась у пациентов с клинически значимой портальной гипертензией (HVPG 10 мм рт. ст. И выше) по сравнению с клинически незначимой портальной гипертензией (HVPG менее 10 мм рт. ст.) 

Предполагается, что тромбоцитопения является неинвазивным маркером наличия варикозного расширения вен пищевода. Во многих исследованиях сообщается о широком диапазоне пороговых значений количества тромбоцитов, которые побуждают обследовать пациентов  с использованием верхней эндоскопии для выявления варикозно расширенных вен пищевода. Интерпретация этих исследований была ограничена их поперечным характером и различной степенью тяжести цирроза среди включенных субъектов. Недавно одна группа исследователей решила эту проблему, проанализировав пациентов, включенных в проспективное рандомизированное контролируемое исследование в которых пациенты  наблюдались в среднем 54,9 месяцев. Поперечная оценка не обнаружила порога количества тромбоцитов, который был бы клинически полезен для указания наличия варикозно-расширенных вен желудка и пищевода. Удивительно, но у 14% пациентов с большим варикозом или варикозным кровоизлиянием было нормальное количество тромбоцитов . Продольная оценка количества тромбоцитов не дала лучшего результата и оказалась недостаточной для прогнозирования возникновения гастроэзофагеальных варикозов при компенсированном циррозе. Таким образом, можно сделать вывод, что использование количества тромбоцитов недостаточно для выявления наличия или возникновения варикозно-расширенных вен желудка при циррозе.

Лечение

Лечение аномальных HI при циррозе печени предполагает многогранный подход. Профилактика кровотечений с желудочно-кишечной профилактикой с использованием ингибиторов протонной помпы и переливание тромбоцитов перед процедурами может снизить риск обострения основных нарушений HI. Консультирование пациентов по снижению потребления алкоголя может предотвратить дальнейшее обострение аномалий HI. Однако в настоящее время снижение портального давления и использование гематопоэтических факторов роста являются наиболее часто используемыми методами лечения.

Бета – блокаторы

Если аномалии в HI, по крайней мере, частично связаны с портальной гипертензией, то можно ожидать, что снижение портального давления, связанное с лечением неселективными бета-блокаторами, покажет улучшение аномального HI. Preneta et.al   (1998) сообщили, что у пациентов с циррозом и варикозным расширением вен пищевода, получавших пропранолол, наблюдалось увеличение количества тромбоцитов на 37% по сравнению с контролем на 3,8%. Это было связано с большим снижением HVPG после терапии пропранололом (пропранолол 10,7% против плацебо 6,7%). Однако у пациентов, достигших значительного снижения HVPG (то есть более 20%), наблюдалось парадоксальное снижение, а не ожидаемое увеличение количества тромбоцитов. Другие авторы  лечили 19 пациентов пропранололом или плацебо в течение одной недели. Используя ультразвуковую допплерографию для измерения гемодинамики селезеночной артерии, они обнаружили, что пропранолол улучшает пульсирующую селезеночную артерию и увеличивает количество тромбоцитов на 16 × 10 ⁹ / л по сравнению с отсутствием эффекта при использовании плацебо.

Эти данные предполагают, что эффект бета-блокаторов в улучшении количества тромбоцитов является переменным и может быть связан с факторами, отличными от декомпрессии портальной гипертензии.

Тромбопоэтин

Недавно было опубликовано важное исследование с использованием агониста рецептора тромбопоэтина Eltrombopag . У 74 пациентов с циррозом печени, у которых количество тромбоцитов составляло от 20 × 10 ⁹ / л до 70 × 10 ⁹ / л, лечение элтромбопагом или плацебо проводилось в течение четырех недель. Количество тромбоцитов было увеличено до более чем 100 × 10 ⁹/ Л у 75% до 95% пациентов, получавших элтромбопаг, по сравнению с отсутствием увеличения у пациентов, получавших плацебо. Определенные проблемы, однако, остаются. Во-первых, влияние eltrombopag на свертываемость крови или риск злокачественности остается неизвестным. Во-вторых, поскольку портальная гипертензия, по-видимому, влияет на тромбопоэтин, она также может влиять на влияние элтромбопага на количество тромбоцитов. Наконец, гемостатический эффект от увеличения числа тромбоцитов в результате лечения элтромбопагом при циррозе также  неизвестен.

Эритропоэтин

Пациенты с циррозом вируса гепатита С, которые получают противовирусную терапию интерфероном и рибавирином, имеют более высокий риск развития анемии. Эти пациенты успешно прошли лечение препаратами эритропоэтина с заметным улучшением уровня гемоглобина. Преимущество лечения пациентов с циррозом печени в условиях, отличных от противовирусной терапии, неизвестно. Исследования, изучающие эффект предотвращения анемии при циррозе, отсутствуют.

Колоний- стимулирующие факторы

   GM-CSF безопасно использовался у пациентов с циррозом и лейкопенией, с улучшением показателей WBC. Однако неизвестно, связано ли это увеличение количества лейкоцитов со сниженным риском заражения или нет.

Причины лейкопении при циррозе: