ОКР и болезни базальных ганглиев

        Несмотря на то, что неврология и психиатрия обычно определяются как отдельные медицинские специальности, нарушения, влияющие на мозг, не всегда ограничиваются клиническим выражением только одной из этих специальностей. отсюда такие пограничные дисциплины, как нейропсихиатрия или психоневрология.

     Базальные ганглии представляют собой глубокие подкорковые структуры: полосатое тело (caudatum и putamen), бледный шар (globus pallidus), черная субстанция (substia nigra) и субталамическим ядром (STN). Особое значение имеют связи между базальными ганглиями и лимбической системой.  Многие лимбические проекции в полосатое тело уже известны, главным образом, из гиппокампа, цингулярной коры и миндалин.

     В 1983 году  исследователи предположили существование двух петель с участием базальных ганглиев. Моторная петля, центрированная в скорлупе (putamen), получает афферентные проекции из сенсорно-моторной коры и отправляет проекции в премоторные области лобной коры через бледный шар (globus pallidus) и зрительный бугор (thalamus). Комплексная петля, включающая афферентные проекции из ассоциативных областей лобной коры, проецируется в хвостатое ядро и полосатое тело и далее : ¾ паллидальный ¾ таламический ¾ кортикальный путь к префронтальной коре. Согласно исследованиям Alexander et al.  , в настоящее время считается, что существуют пять параллельных цепей, которые ответственны за лобно-полосатые соединения: двигательная цепь, окуломоторная цепь, дорсолатеральная префронтальная цепь, боковая орбитофронтальная цепь и передняя цингулярная часть. 

       Анализируя эти лобно-полосатые цепи, можно заметить, что кортикальные области проецируются с соматотипической организацией в стриатум (putamen, caudate и nucleus accumbens). Эти проекции опосредуются глутаматом - возбуждающим нейротрансмиттером. Связи между стриатумом и внутренним комплексом globus pallidus ¾ substia nigra (pars reticulata) принимают два пути: прямой (тормозной) путь и косвенный путь, проходящий через внешний глобус pallidus и субталамическое ядро ​​ (возбуждающий).

     Навязчивые идеи характеризуются мыслями, фобиями или образами (например, повторяющимися сомнениями или образы о заражении), которые вторгаются в сознание индивида помимо его волир и сопровождаются чувством тревоги и желанием избавиться от этого состояния с помощью определенных действий или повторяющихся ритуалов.

       На мой взгляд, представляет интерес взаимосвязь обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) с некоторыми неврологическими заболеваниями, которые влияют на базальные ганглии, такие как синдром Туретта, хорея Сиденхама, болезнь Паркинсона и болезнь Хантингтона. Кроме того, отметим, что нейровизуализация указывает на роль базальных ганглиев в патогенезе ОКР.

          Синдром Туретта (ТС) - хроническое нейропсихиатрическое расстройство, характеризующееся прежде всего наличием моторных и вокальных тиков, определяемых как внезапные, быстрые, повторяющиеся, стереотипные, непроизвольные движения или вокализации ( вокализмы) , которые могут быть созательно подавлены только на короткий период времени. Тики часто встречаются здесь также и, как правило, становятся более выраженными в моменты усталости и напряжения. Сам Жиль де ла Туретт сообщал об обсессивно-компульсивном поведении в тех клинических случаях, которые он описал в 1885 году. Связь между ОКР и ТС также подтверждается в генетических исследованиях.  Исследователи наблюдали большую частоту обсессивно-компульсивного поведения среди монозиготных близнецов (52%) по сравнению с дизиготными близнецами (15%). Исследователи обнаружили большую частоту ОКР у родственников первой степени у пациентов с ТС, даже в отсутствие тиков или ТС, что указывает на то, что некоторые формы ОКР могут представлять собой вариант тех же генов, связанных с ТС ( спектр TS наследуется в соответствии с доминирующим аутосомным рисунком с зависящим от пола переменным проникновением). Исследования пациентов с первичным ОКР также показали высокий процент тиков, от 7% до 37%. Интересно отметить, что тики и синдром Туретта  чаще всего встречались в группе больных, которая ранее сообщала об обсессивно-компульсивных симптомах (до 10 лет) по сравнению с более поздними пациентами (после 18 лет). Эти результаты свидетельствуют о том, что раннее начало ОКР более связано с наличием тиков и ТС, чем ОКР позднего начала. Было отмечено, что у пациентов с ОКР + ТС повторяющеся поведение менее часто предшествует навязчивостям и вегетативной тревоге (например, сухость во рту, тахикардия, потливость, бледность, одышка), чем у пациентов с ОКР без ТС. Пациенты с ОКР + СТ также проявляли большую частоту сенсорных явлений (например, неприятных ощущений или чувство дискомфорта), предшествующих их ритуалам. Таким образом, пациенты с ОКР, связанные с ТС, также отличаются от тех, у кого нет симптомов с клинической точки зрения, и считается, что эти переменные могут быть важными как прогностические факторы для эффективности лечения. Пациенты с ОКР + тиками плохо реагируют реагируют на классическое лечение с помощью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и что эти пациенты могут извлечь пользу от лечения из ассоциации этих антидепрессантов с нейролептиками. 

         Хорея Сиденхама (СХ) - это расстройство, затрагивающее базальные ганглии и характеризующееся хореообразными движениями, некоторой степенью гипотонии и иногда эмоциональной нестабильностью. СХ считается осложнением ревматической лихорадки, и поэтому артрит и кардит являются другими обычно связанными проявлениями этой болезни. Связь между ОКР и СХ была впервые установлена ​​Chapman  в исследовании 8 детей с заболеванием СХ, 4 из которых демонстрировали выраженные обсессивно-компульсивные симптомы (OКР), включая ритуалы мытья рук. В двух исследованиях, Swedo et al.  описаны интересные связи между OКР и  ХС.

          Hardie et al.  сообщили, что некоторые пациенты после лечения леводопой начинают представлять стереотипные движения, даже организованные ритуалы, предполагаят, что некоторые пациенты с OКР и болезнью Паркинсона могут страдать от их симптомов, вторичных по отношению к эффекту лечения.

          Болезнь Хантингтона (БХ) является доминирующим аутосомным нейродегенеративным заболеванием, которое проявляется прежде всего в хореообразных движениях и прогрессирующей деменции. Несмотря на то, что в литературе , посвященной ОКР имеется мало сообщений о пациентах с БХ, Cummings , Cunningham сообщили о двух случаях БХ с ОКР, появившихся после появления неврологических симптомов БХ. Сначала здесь присутствовал страх перед загрязнением и принуждением к мытью рук, за которым последовало принуждение к курению и потреблению алкоголя без признаков зависимости. По мнению авторов, эти проявления ОКР  может отражать либо фактическую низкую распространенность OКР у пациентов с БХ, либо неспособность больных идентифицировать проявления симптомов ОКР , либо тенденцию проявляться симптомов ОКР в поздних стадиях заболевания, когда пациенты уже демонстрируют острые когнитивные расстройства, затрудняющие распознавание проявлений симптомов ОКР.

        Имеются данные литературы, которые  также указывают на связь между очаговыми церебральными поражениями, поражающими базальные ганглии, и появлением обсессивно-компульсивных симптомов. Pulst et al. описали OКР и тики у пациента с двусторонними каудатными поражениями после отравления угарным газом.

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв