Онкология и психиатрия

     Известно, что рак влияет на человека, его семью, профессиональную, общественную жизнь и , конечно, психиатрия играет огромную роль во многих аспектах онкологии.
   "Психосоциальная онкология" представляет собой достаточно интересную  область, которая затрагивает многочисленные психиатрические, психологические и социальные аспекты злокачественных новообразований. По большому счету  "психиатрическая онкология" ( прошу прощения за вольное обращение с терминами)  связана с некоторыми , по сути, общих  психологических и эмоциональных проблем, с которыми сталкиваются больные со злокачественными новообразованиями , а также близкие к ним люди, в частности ,   обеспечивающие уход за пациентом. Психологический дистресс при раке считается важным  признаком, отчасти , определяющим продолжительность и качество жизни больного человека.  Сегодня накоплены данные о роли основных событий в жизни человека , предшествующих появлению  злокачественных новообразований или рецидивов болезни после тяжелых утрат.  Эти факты могут быть лучше всего объяснены  с помощью психо-нейро-эндокрино-иммунологических механизмов.

    Общие психологические и, в частности,  эмоциональные реакции на рак возникают из-за понимания об угрожающем жизни диагнозе, его прогностической неопределенности и страха смерти. Эмоциональные реакции также обусловлены соматическими симптомами - болью, тошнотой, лимфатическими отеками и другими тревожными симптомами заболевания и нежелательными последствиями терапевтического, хирургического и лучевого лечения.   Клеймо ( стигма) рака и его последствий усугубляет негативные реакции на болезнь. Наиболее  часто попытки совладания связаны с  отрицанием болезни, приближением к религии, подчинением судьбе / карме и проявлению явной беспомощности.  Однако, эти механизмы, помогали менее чем в 40% случаев.

      Большинство исследований выявили значительный уровень психической заболеваемости среди больных раком. Наиболее распространенным психическим расстройством, наблюдаемым у больных раком, является расстройство адаптации с депрессией, тревогой или и тем, и другим. Такие состояния, как расстройства личности, психозы и токсикомания, встречаются в онкологии сравнительно редко, гораздо чаще депрессия ( 22%) , тревога , расстройства адаптации ( 44%) , нарушения сна ( 15%) и в терминальных стадиях - делирий. По меньшей мере  40% онкологических больных требуется профессиональная помощь психиатра.

Депрессия

      Депрессивные симптомы могут быть вызваны непосредственно процессом заболевания или различными химиотерапевтическими средствами, используемыми для лечения рака. Депрессия также может возникать как функциональный ответ на инвалидность. Было обнаружено, что чувство бесполезности и вины является дифференциально - диагностическим маркером  между "нормальной печалью", наблюдаемой при раке и глубокой депрессии.   Распространенность депрессии у больных раком также варьирует в зависимости от локализации  рака, клинического течения, типа лечения и наличия боли.

     Существуют определенные проблемы, связанные с диагностикой депрессии у больных раком. Во-первых, депрессивные симптомы естественны в контексте тяжелого стресса, связанного с таким серьезным медицинским заболеванием, как рак; во-вторых, многие  соматические / вегетативные симптомы депрессии сходны с симптомами рака, например, диагностические критерии для большой ( рекуррентной) депрессии  включают ряд симптомов, которые часто приписывают злокачественному новообразованию, например потеря аппетита, потеря веса, бессонница, потеря концентрациивнимания  и потеря энергии.

    Был выявлен ряд факторов риска, которые предрасполагают раковых пациентов к  развитию депрессии. Молодой возраст, женщины, паллиативное лечение, тяжелые соматические симптомы или неконтролируемая боль, прогрессирующее заболевание и выраженная инвалидность или дискомфорт - вот некоторые важные факторы риска. Другими факторами риска являются социальная изоляция, недавно произошедшие тяжелые события жизни   или потери, тенденция к пессимизму, социально-экономическое давление и история злоупотребления психоактивными веществами, алкоголизма, расстройств настроения или попыток самоубийства.

     Отношения с партнером или другими людьми, поддержка со стороны семьи, сексуальная роль лишь иногда упоминаются больными ,  как проблемы, в соответствии с социально-культурными, традиционными и семейными связями и отношениями. Впрочем,  это также может быть одной из форм отрицания этих опасений, поскольку социально неприемлемо жаловаться на эти проблемы.

    Тревога

     Тревога также может быть частью нормальной реакции на стресс, симптомом расстройства адаптации и проявляться в структуре делирия.  Генерализованное тревожное расстройство встречается не так часто, как депрессивное расстройство у больных раком. Симптомы тревоги могут быть зарегистрированы как часть депрессии у больных раком.  Обычными симптомами тревоги, отмечаемыми у больных раком, являются постоянное напряжение и беспокойство, приступы паники и сердцебиение. Беспокойство касается будущего, семьи, финансов, рецидивов  а также опасений по поводу выживания. У ряда пациентов наблюдаются посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР), подобные переживаниям, связанным с обнаружением аномального роста, появлением плохих новостей, а также опытом госпитализации и лечения. 

Соматизация и соматофорныме расстройства

    Соматоформные симптомы отмечаются у пациентов, которые выздоровели от своего заболевания или у тех, у кого  имеет место остаточные проявления  заболевания. Обычно они выражаются в форме усталости и чувстве боли. Симптомы соматизации, как правило, неправильно  интерпретируются пациентами как признаки рецидива заболевания или метастазирования и дальнейшего распространения заболевания. Наличие соматоформного расстройства при раке может создать проблемы , касающиеся лечения, приводящие либо к задержке терапии, либо к чрезмерному увлению лечения соматизированных  симптомов . В литературе описана остаточная, постоянная усталость у оставшихся в живых детей с раком, выживших после болезни Ходжкина и больных раком, направленных на консультацию к психиатру , а также повышенную утомляемость у выздоровевших больных раком . 

    В одном исследованию рака в Манчестере, общими соматическими жалобами у онкологических больных  были:  сенсорные симптомы (30%), усталость или истощение (30%), "множественные симптомы" (27%), слабость (22 %), снижение энергии (19%), боль (19%) и  сонливость (17%). В этой группе больных депрессивные расстройства были диагностированы у 53%, тревожные расстройства - у 12%, а атипичные соматоформные расстройства - у 27% ; соматическая озабоченность и озабоченность были отмечены у 40% больных раком.  Было отмечено, что соматические симптомы при раке взаимосвязаны таким образом, что один соматический симптом может вызывать другие соматические симптомы, например боль, вызывающая усталость.   Также было отмечено, что пациенты могут переносить соматические симптомы по-разному, а признаки алекситимиии ( Alexithymia) были очевидны в 17%.

     Причины соматизации при раке до конца не понятны. Этиопатогенез включает как органические, так и психологические факторы. Соматические симптомы могут быть связаны с тревожностью и депрессивными расстройствами.  Также вероятно, что переживания соматических симптомов могут быть преувеличены из-за эмоциональных факторов и из-за соматизации  жалобы могут быть преувеличенными или постоянными. Соматические симптомы могут быть связаны с вторичной алекситимией (вторичной по отношению к диагностике рака). 

     Клинические последствия соматизации и патологического поведения при раке являются достаточно выраженными. Во-первых, трудно определить, являются ли определенные соматические симптомы следствием рака, химиотерапии, лучевой терапии, хирургического вмешательства, психического расстройства или болезненного поведения. Во-вторых, соматические симптомы усиливают инвалидность, вызванную раком, и мешают соблюдению режима лечения, а запоздалые решения приводят к задержке выздоровления. В-третьих, эти симптомы приводят к плохому исходу и рецидивам, а также снижают общее самочувствие больного и качество его жизни. Наконец, теперь известно, что эти соматические  симптомы у больных раком без болезней реагируют на антидепрессанты и психосоциальное вмешательство. Ошибочно рассматривать эти соматические симптомы и соматизированное  расстройство  как признаки прогрессирования заболевания с помощью химиотерапии, лучевой терапии или опиатов.

Условнорефлекторные симптомы

       Считается, что побочные эффекты условного ответа развиваются через классическую обусловленность. Эти условные реакции могут возникать до, во время или после химиотерапии. Пациенты при этом начинают испытывать тошноту даже при виде больницы, палаты, персонала и, конечно, процедурной комнаты. В некоторых случаях тошнота начинается  рано утром, дома, еще до того, как пациенту отправиться в больницу, или в ожидании химиотерапии.

Острая реакция на стресс

    Диагноз рака вызывает гораздо более сильную эмоциональную реакцию, чем диагноз любого другого заболевания, независимо от уровня опасности смерти или способа лечения. Шок и неверие являются наиболее распространенными начальными реакциями, за которыми следуют гнев, депрессия и чувство потери и горя. Реакция может варьировать в зависимости от типа личности больного , его окружения и других факторов. Интенсивность и продолжительность эмоционального стресса и его степень, которая  влияет на жизнь пациента, по-видимому, определяют, является ли эмоциональный ответ нормальным или патологическим. Основными источниками продолжающегося эмоционального стресса являются страх неизлечимости, боль, обезображивание, рецидив заболевания и чувство беспомощности в отношении его лечения. 

    Стоит  отметить, что даже у пациентов, посещающих онкологический центр  для лечения, осведомленность о диагнозе была  у 54%, тогда как 46% первоначально не знали или не были уверены в правильности поставленного им диагноза.

    Существуют противоречивые сообщения о взаимосвязи между осознанием диагноза и  заболеваемостью психическими расстройствами , причем некоторые исследования показывают, что у тех, кто знает, что у них рак, чаще наблюдается повышенная заболеваемость, в отличие от других исследований,которые указывают на то, что те, кто не знает о диагнозе, реже имеют  проблемы, связанные с психическим здоровьем. Еще одна проблема - «не подозревающие» о раке больные  обычно отказываются от лечения психических расстройств. 

Методы лечения и психические расстройства

    Три формы лечения: хирургия, химиотерапия и лучевая терапия связаны с частотой психической заболеваемостью. Психиатрическая заболеваемость, связанная с лечением рака, варьирует от 18% до 40%.

      Лучевая терапия  связана с очень неприятными побочными эффектами, которые включают тошноту, рвоту и повышенную утомляемость. Неприятная усталость, обычно наблюдаемая у пациентов с лучевой терапией, имеет высокую корреляцию с заболеваемостью психическими расстройствами. В проспективном исследовании уровней тревожности и депрессии у пациентов, получающих лучевую терапию в онкологической больнице тревожные и депрессивные расстройства часто выявлялись как до лечения, так и позднее в течение периода наблюдения. Частота тревоги значительно увеличивается после начала лучевойтерапии , но позже уменьшается ь во время последующих сеансов  через несколько месяцев. Точно так же субъективное самочувствие изменяется по мере проведения лучевой терапии.

    Химиотерапия может вызвать тошноту и рвоту. После начального эпизода тошноты и рвоты у 15-65% пациентов развивается упреждающая тошнота и рвота, о чем говорилось выше.  Иногда эти симптомы  становятся настолько серьезным, что больные не могут продолжать лечение. Чаще всего продление жизни достигается за счет качества жизни. Большинство исследований в этой области, которые оценивают результаты исключительно на основе выживания, игнорируют качество жизни и заболеваемость психическими расстройствами.

    Прогрессирующий рак ассоциируется с повышенной  заболеваемостью психическими расстройствами в основном по трем причинам: (i) соматические  симптомы, такие как боль, тошнота, рвота и слабость, вызывают эмоциональный дистресс, (ii) страх смерти, и (iii) сам процесс заболевания или его распространение и метастазирование могут непосредственно вызывать психические расстройства.

Психотерапия

       Аспекты паллиативной помощи психиатра включают в себя выявление и управление эмоциональными и психологическими проблемами, облегчение боли при пероральном приеме морфина, особенно исправление мифов, связанных с зависимостью от морфина у онкологических больных, и проверку на «псевдо-зависимость». Психотерапевтическая  помощь также включает методы и приемы облегчения симптомов. внимание к качеству жизни, духовные проблемы и  качество жизни, заботу о конечных стадиях и неизлечимо больных.

       Одной из самых стрессовых и значительных проблем является проблема  общения врача и психолога с пациентом. Разговор о смерти с неизлечимо больным человеком или семьей может быть действительно сложным.  Было доказано, что работа с психологическими проблемами более стрессовая, чем с соматическими заболеваниями.  Большинство работников  паллиативной помощи задаются вопросом, о чем говорить в такой ситуации; в то время как психотерапевт  активно слушает неизлечимо больного человека или семью, это  доставляет удовольствие пациенту, родственникам и облегчение персоналу.

      Сложность психотерапии возрастает, когда смертельно больной человек выражает желание смерти. В одном из исследований желание смерти не было зарегистрировано  у большинства пациентов (34%), слабое желание - у 25%,  умеренное желание - 7%  и крайнее желание только у 2% пациентов. Стремление к смерти было в большей степени выражено у овдовевших, после развода; больше при раке груди / брюшной полости; больше у пациентов хосписа и у пациентов с более длительным сроком болезни.

     Медицинским работникам, имеющим дело с больными раком, трудно раскрыть диагноз больным раком и их родственникам. Срочные новости - это навык, которому большинство врачей и медсестер не обучены, а это неотъемлемая часть лечения рака. Психиатры должны  обучать специалистов , работающих в онкологическом центре   навыкам сообщения плохих новостей.  Однако следует помнить, что умение извлекать плохие новости не делает плохие новости хорошими, но смягчает их воздействие и дает возможность справляться с последствиями распространения плохих новостей, а также поощряет выражение чувств пациентами и родственники.  Решение проблемы «сговора» является еще одной сложной ситуацией, особенно в традиционных обществах, вероятно , и  как наша, где семья является важной частью обеспечения ухода.  Члены семьи просят  врача не обсуждать диагноз с пациентом из-за страха его расстроить, в то время как пациент, осведомленный о диагнозе, не хочет, чтобы об этом знали  его члены семьи. 

            Методами психотерапии  являются психологическими методами лечения - индивидуальные или групповые, консультирование, когнитивно-поведенческая терапия, поведенческая терапия - десенсибилизация. Сообщалось, что дополнительные или альтернативные методы лечения могут быть полезны в отдельных случаях. Также писали о том , что группы самопомощи и группы поддержки добровольцев для больных раком и их семей также полезны. Во время психологического воздействия  при проблемах, связанных с раком, следует иметь ввиду , что больной раком, в конце концов, является психологически нормальными для  человека, находящимся в состоянии сильного стресса. Следовательно, терапия должна быть краткой и направленной на решение текущих проблем. 

         Во время консультирования больного раком терапевт должен следить за «сигналами» эмоционального стресса, которые, станут проявляться во время работы с пациентом. Психотерапевты как бы проходят три уровня: пациент дпредоставляет много информации о своем соматическом  состоянии, симптомах, семье или других проблемах, но не о своих  эмоциях; пациент, помимо предоставления информации о соматических  аспектах, может говорить об эмоциональном расстройстве, но не выражать и не показывать свои чувства; третий уровень содержит не только информацию о соматических  и психологических аспектах, но и о выражение эмоционального стресса. Психтерапевт должен попытаться достичь этого третьего уровня, чтобы быть , по - настоящему, эффективным в своей работе.

Качество жизни

         Фраза QOL, возможно, стала популярной и широко используемой благодаря химиотерапии больных раком, которая обещалаповысить уровень  выживаемости, но за счет серьезных и невыносимых побочных эффектов и токсичности. Общественность и профессионалы начали сомневаться,а  стоит ли такая жизнь этого! Было предложено много определений качества жизни, и существует множество  шкал и инструментов для количественной оценки субъективного ощущения качества жизни. Интересно, что большинство этих шкал и мер ориентированы на уровень функционирования человека и объективные элементы качества жизни. У больных раком в больницах общего профиля обычно фиксируется не менее трех факторов , ухудшающих качество жизни ,   проблемы, тогда как у больных раком в хосписе было в среднем 5 таких факторов.  Качество жизни, таким образом,  было самым низким среди пациентов хосписа.

Психофармакология

    
      В литературе сообщалось, что антидепрессанты в значительной степени редко используются  у онкологических больных из-за боязни зависимости, предостережения от побочных эффектов и взаимодействия лекарств.  Еще одной причиной этого является то, что депрессия у онкологических пациентов трактуется пациентом и его родственниками , как естественная реакция, которая со временем исчезнет без антидепрессантов. Существует несколько сообщений об эффективности антидепрессантов у пациентов с депрессией с серьезными соматическими  расстройствами и о пользе антидепрессантов для больного  раком с депрессией. Методы релаксации, такие как расслабление мышц, расслабляющие образы и гипноз, также могут быть полезны при лечении условного ответа на химиотерапию, тревогу и приступы паники.

      Роль традиционных целителей и сторонников  дополнительной и альтернативной медицины, квалифицированных и неквалифицированных, является еще одной проблемой в нашей стране, где такие традиционные методы относительно недороги, понятны широкой публике и популярны.