Отказ от нейролептиков

 Отношение пациента к терапии антипсихотиками

Какие факторы влияют на отношение больного к лечению психотропными препаратами? 

Рассказы больных с психическими расстройствами о побочных эффектов психотропных препаратов, нередко противоречивы. Кроме того, пациенты склонны преувеличивать побочные эффекты длительного приема нейролептиков или антидепрессантов, особенно, в начале лечения. Иными словами, на страх приема психотропных препаратов влияют особенности личности больных, субъективный опыт приема психотропных лекарств, степень критики по отношению к своей болезни, доверие к врачу, мнение авторитетов и близких людей,  других пациентов, также страдающих похожими психическими расстройствами. Таким образом,  все то, что связано с субъективной оценкой эффективности и безопасности лечения приводит больного или к аккуратному соблюдению режима терапии или категорическому отказу от нее. 

Почему стандартные объяснения позитивных и негативных эффектах препаратов бесполезны для больного? 

Простые и расхожие объяснения необходимости и механизм действия психотропных препаратов, типа "эти лекарства действуют на мозг, чтобы «сбалансировать» или исправить его" , производя эффекты, которые определяются названиями этих лекарств , например, как антидепрессанты стабилизаторы настроения, транквилизаторы или антипсихотики , явно не устраивают пациента и даже членов его семьи. 

Основная цель приема антипсихотиков

Зачем пациенту необходим прием психотропных средств? 

Замечено, что в зависимости от отношения к болезни и к психотропным препаратам, их эффекты значительно различаются у разных людей (Goldberg J.F., Ernst C.L, 2012). Действительно нейролептики способны устранить такие симптомы острого психоза, как галлюцинации или бред , но они также способны усилить негативную симптоматику и когнитивный дефицит при шизофрении, но также вызывают разные изменения в организме, такие как колебания температуры, увеличение веса, импотенцию, нечеткость зрения и др. Однако, самый большой плюс от приема нейролептиков - профилактику рецидива психоза часто лучше видит окружение пациента ( члены семьи , врачи, а по большому счету и общество), защищая его от опасного поведения к себе, а главное - к окружающим. Здесь уже есть элемент не добровольности , который напрягает пациента и заставляет его отказаться от лечения или, по крайней мере, скрывать этот отказ внешне с ним соглашаясь. Надо понимать, что лечение психотропными препаратами  оказывает на больного социальное  ( и материальное) влияние, что сказывается на его идентичности и субъективном опыте, часто трансформируя активность, отношения, настроение и привычное поведение (Moncrieff J. Palgrave Macmillan,  2009). 

Ятрогенные эффекты антипсихотиков 

Можно ли считать , что прием антипсихотиков всегда приводит к ятрогении?

По большому счету, эффекты психотропных препаратов всегда ятрогенны (термин «ятрогенез» часто используется для обозначения «неблагоприятных эффектов» врача на больного). . Однако это не означает упрощенной модели «вреда», согласно которой стресс, вызванный словами врача может быть приписан только психотропному препарату или психиатрическим учреждениям. Нередко больные, принимающие психотропные препараты испытывают по отношению к ним двойственное чувство, объясняя разнообразие эффектов последних. Эта двойственность, с одной стороны, относится к ощущениям, что лекарства эффективны в облегчении определенных симптомов, даже если они вызывают неприятные побочные эффекты. С другой стороны, амбивалентность проявляется в выражениях сомнений относительно того, действуют ли лекарства вообще или того хуже отрицательно влияя на жизнь больного, в частности, ограничивая его возможности работы или вообще активной жизни (Flore J., et.al. 2019). Больной все чаще начинает задавать себе вопрос: что может случиться  с его здоровьем и симптомами психического расстрйоства , если он перестанет принимать лекарства. И , в конце концов, решается на этот опасный эксперимент, особенно, если с лечащим врачом нет хорошего комплайенса. 

Почему пациента пугают влияние антипсихотиков на его движения? 

Одним из доминирующих тревожных эффектов психотропных препаратов, в первую очередь нейролептиков, касается изменений в том, как больной себя чувствует, выглядит и двигается. Примером, является двигательная активность, известная как акатизия, которая определяется как субъективное» чувство «внутреннего беспокойства и побуждения двигаться» и характеризуется «объективными фактами», такими как «раскачивание в положении стоя или сидя, подъем ног, как при марше на месте».  При этом стоит подчеркнуть, что акатизия- это аффективное состояние и желание двигаться, а не «паттерн движения», поэтому «ошибочно» считать акатизию «обострением исходного психического заболевания» ( известны сложности дифференцировки ажитации - тревожного возбуждения и акатизии). 

Значение персонализированной терапии антипсихотиками 

Какое влияние оказывает на пациента знание свого диагноза и необходимости лечения антипсихотиками? 

Представление пациента о своем диагнозе и знания , касающиеся лечения психического расстройства приводят больного к необходимости терапии антипсихотиками

Почему модель, ориентированная на болезнь и ее симптомы, а не на конкретного больного не мотивирует его на прием лекарств? 

 Большинство исследований о влиянии психотропных препаратов на больного сосредоточены почти исключительно на степени соблюдения режима лечения (Lambert M., 2004), способах измерения побочных эффектов или акценте на каком-нибудь из них, например, увеличении веса и изменении гормонального фона (Bou Khalil R., Richa S., 2011). Такие подходы к побочным эффектам названы моделью «ориентированной на болезнь» ( Moncrieff J., 2009), которая обязательно и часто ошибочно отделяет терапевтические эффекты от побочных, лечит диагноз и симптомы психического расстройства, не касаясь самого больного. Сегодня исследователи ставят на первый план трудности установления четких границ между симптомами психического расстройства, побочными эффектами и субъективным опытом болезни, а также важность феноменологических исследований в выявлении сложностей при принятии решений, связанных с лекарствами и здравоохранением. Исследователи, лично пережившие психические расстройства, подчеркивают необходимость исследований психотропных препаратов, чтобы изучить , как эти вещества не только влияют на наше тело и разум, но и также входят и в нашу жизнь, изменяя биографию (Russo J., et.al., 2018).

     К сожалению, психиатры слишком часто назначают своим пациентам нейролептики ( без всяких объективных исследованиях, подтверждающих необходимость назначения этих опасных препаратов), произвольно выбирая нейролептик, впрочем, как и его дозу,  "методом проб и ошибок". Однако, психиатры панически боятся отменять нейролептики, особенно, у пациентов длительное время принимающих эти психотропные препараты. Это приводит к тому, что пациенты самостоятельно начинают искать выход и в, конце концов, провоцирует обострение психоза. Где же выход из этой ситуации?  Несмотря на то, что  доказательства пользы антипсихотиков при краткосрочном лечении установлены, продолжаются споры о необходимости и пользе профилактического длительного назначения нейролептиков каждому больному шизофренией. В контексте побочных эффектов длительного приема антипсихотических препаратов (двигательные расстройства, такие как поздняя дискинезия (TD), метаболические эффекты и влияние на структуру мозга) и, что важно, предпочтения пациента, может быть разумным попытаться уменьшить или отменить нейролептики у людей с неаффективными психотическими заболеваниями, у которых после лечения наступила ремиссия, под руководством психиатров.

      В настоящее время существует значительная неопределенность в отношении того, какая часть пациентов может оставаться в хорошем состоянии без антипсихотических препаратов, поскольку в настоящее время проводятся многочисленные исследования отмены антипсихотических препаратов, но некоторые предполагают, что этот показатель может достигать 40%. Было даже предложено, чтобы пациенты, длительно принимающие антипсихотики, могли осторожно снизить их до минимально эффективных доз, которые для некоторых могут быть нулевыми, без негативного влияния на клинический исход и потенциально улучшая социальное функционирование у некоторых пациентов. Важно отметить, что пациенты часто отдают предпочтение социальному функционированию и качеству жизни, а не уменьшению симптомов. 

     Многие пациенты не считают себя психически больными:

1 - Относятся без критики к  галлюцинаторным и бредовым переживаниям

2 - Полагают, что психоз не повторится, что важно иметь ввиду в эпоху угасания патернализма и совместного принятия решений

3 - Все больше внимания уделяется предпочтениям пациентов, а не врачей, что по - своему, и правильно. Эти концепции уместны в более широком контексте практики отмены назначений в медицине как части высококачественной практики назначения лекарств, направленной на достижение оптимального баланса пользы и вреда при использовании лекарств. Эта практика изначально происходит из гериатрической медицины с ее опасениями полипрагмазии и неопределенным балансом между рисками и преимуществами лекарств, назначаемых в течение многих лет; некоторые из этих опасений имеют отношение к психиатрической практике.

     На практике это предпочтение часто включает просьбы людей с психотическими расстройствами уменьшить или прекратить прием антипсихотических препаратов. 

4 - Пациенты часто резко прекращают прием лекарств, и они могут сделать это с большей вероятностью, когда их предпочтения не учитываются их врачами

5 - Отсутствует комплайенс между врачом и пациентом. Когда антагонист резко прекращается, физиологические уровни лиганда рецептора могут вызвать чрезмерную стимуляцию сенсибилизированных рецепторов, что приводит к симптомам отмены или рикошета. Например, резкая отмена бета-блокаторов может вызвать адренергический рикошет, характеризующийся повышением артериального давления и частоты сердечных сокращений, беспокойством, головной болью и даже инфарктом миокарда. Хотя это и не общепризнано, симптомы отмены могут возникать при прекращении приема антипсихотиков как первого, так и второго поколения. Эти симптомы можно разделить на соматические (тошнота, потливость и т. д.), моторные ( изменения двигательной активности) и психические (включая психоз). Вегетативные и соматические симптомы, возникающие при прекращении курения, обычно начинаются в течение нескольких дней после снижения дозы и проходят в течение нескольких недель. Они связаны с резким устранением антагонистических холинергических, адренергических, серотонинергических и гистаминергических эффектов нейролептиков. Например, всего через 4 недели лечения клозапином у 13 % пациентов, прекративших прием препарата, внезапно возникли умеренные или тяжелые симптомы тошноты, рвоты и диареи, а у 40 % — легкие симптомы. Эти симптомы были приписаны холинергическому рикошету после индукции холинергической гиперчувствительности во время лечения клозапином. Примечательно, что холинергический отскок также может характеризоваться возбуждением, страхом и галлюцинациями, которые могут быть ошибочно приняты за психотический рецидив. 

   Двигательные симптомы чаще всего возникают при отмене типичных (чаще) и атипичных нейролептиков  и включают дискинезию, паркинсонизм и злокачественный нейролептический синдром. Симптомы развиваются в течение нескольких недель после отмены и могут сохраняться в течение нескольких месяцев или дольше. Сообщалось о частоте моторных абстинентных симптомов в 31–50 % случаев после резкой отмены антипсихотиков после длительного лечения. Антипсихотики второго поколения в том числе рисперидон  и арипипразол , также могут быть связаны с дискинезией при прекращении, но формальных исследований по изучению показателей заболеваемости не проводилось. Было отмечено, что злокачественный нейролептический синдром возникает при резкой отмене нейролептиков, особенно клозапина.33, хотя систематического изучения заболеваемости не проводилось

Синдром отмены антипсихотиков или рецидив психоза

Внезапное прекращение приема антипсихотиков чаще всего вызывает не только симптомы отмены, но и рецидив психического расстройства, например, такого психоза, как шизофрения. Симптомы продолжаются около 3-4 недель, первые возникают через 4-8 недель после отмены нейролептика. Абстинентный синдром возникает при приеме многих лекарств, включая все классы психотропных средств. В самом деле, синдромы отмены настолько распространены, что было сказано, что эффекты отмены препарата являются предсказуемым аспектом фармакологии любого препарата, который выводится быстрее, чем время, необходимое для разрешения установленной адаптации к препарату. Антагонисты рецепторов снижают активацию рецепторов-мишеней, в результате чего рецепторы могут активироваться (повышается чувствительность и/или их количество). 

Почему нельзя принимать антипсихотики слишком долго без оценки эффективности и безопасности их приема? 

Имеются данные, свидетельствующие о том, что адаптация к воздействию антипсихотиков может сохраняться в течение месяцев или лет после прекращения приема лекарств - в исследованиях на животных, - наблюдениях поздней дискинезии у пациентов и кластеризации рецидивов в период времени после прекращения приема нейролептиков. Кроме того, позитронно- эмиссионное изображение демонстрирует гиперболическую зависимость между дозами нейролептиков и D 2 блокадой рецепторов. Длительный прием нейролептиков приводит к уменьшением клеток коры мозга и увеличению размеров подкорковых ядер. Процесс прекращения приема нейролептиков  может привести к обострению ( рецидиву ) психоза, потенциально связанным с нейроадаптацией, которая сохраняется после прекращения приема нейролептиков, включая дофаминергическую гиперчувствительность. Таким образом, риск рецидива при прекращении приема нейролептиков может быть сведен к минимуму более постепенным снижением дозы. 

   Какие основные правила отмены нейролептиков? 

    Снижение доз нейролептика должно быть 1) конусообразным ( 3-6 месяцев)  2) под контролем врача, 3) мониторинга концентрации препарата в крови ( включая,  в идеале, и его активные метаболиты), а также 4) информации, касающейся фармакологической электроэнцефалографии, 5) иммунологических тестов - нейронный и висцеральный тесты и 6) результатов нейропсихологических тестов и 7) уровня социально-трудовой адаптации больных. Конечно , не вызывает сомнение продолжительность и качекство ремиссии , стабилизация биопсихосоциального статуса пациента и отсутствие психопатологических симптомов острого или подострого психоза.

Схемы отмены антипсихотиков

Какие возможны варианты отмены антипсихотиков? 

  В зависимости от статуса пациента и результатов биологических исследований внашей клинике разработали три варианта ухода от нейролептиков: 1) "перемежающийся", 2) "заместительный", 3) "комплексный".  В процессе отмены нейролептика мы, как правило, комбинируем  эти варианты прекращения лечения нейролептиками. Важно, чтобыпрактически всегда  при снижении дозы нейролептиков этот процесс  происходил медленно и постепенно (в течение месяцев , иногда даже лет). Оптимальна траектория отмены антипсихотиков должна напоминать гиперболу (для «равномерного» снижения D2- блокады ): т. е. снижение на одну четверть (или половину) самой последней дозы антипсихотика, что эквивалентная приблизительно снижению его D 2 на 5 (или 10) процентных пунктов блокады этих рецепторов, последовательно (так, чтобы сокращения становились все меньше и меньше по размеру по мере уменьшения общей дозы), с интервалами 3–6 мес, причем с титрованием  до индивидуальной переносимости. Некоторым пациентам мы предпочитаем снижать дозу на 10% или меньше от их последней дозы каждый месяц. Этот процесс может дать время для устранения основных адаптаций, что, возможно, снизит риск рецидива при прекращении лечения. Окончательные дозы перед полным прекращением, возможно, должны составлять всего 1/40 терапевтической дозы, чтобы предотвратить значительное снижение блокады D 2

    Литература

Bou Khalil R., Richa S. Thyroid adverse effects of psychotropic drugs: a review. Clin. Neuropharmacol. 2011;34(6):248–255

Flore J., et.al. Unravelling subjectivity, embodied experience and (taking) psychotropic medication. Soc Sci Med. 2019 Jun; 230: 66–73.

Goldberg J.F., Ernst C.L. American Psychiatric Publishing; Washington: 2012. Managing the Side Effects of Psychotropic Medications.

Lambert M. Impact of present and past antipsychotic side effects on attitude toward typical antipsychotic treatment and adherence. Eur. Psychiatry. 2004;19(7):415–422

Moncrieff J. Palgrave Macmillan. The Myth of the Chemical Cure: A Critique of Psychiatric Drug Treatment. New York: 2009.

Russo J. McPin Foundation; London: Through the Eyes of the Observed: Re-directing Research on Psychiatric Drugs. (2018). Talking Point Papers No. 3