Для пациента и его родственников
Какие можно выделить неспецифические факторы эффективности лечения? В чем разница слов "надежды" и "одидания"? Может ли оптимизм врача передаваться пациенту и наооборот?
Неспецифические факторы эффективности лечения относятся любой специальности медицины. К факторам относятся: внимание к пациенту, доверие, к врачу, принятые в той или иной стране ритуалы, регулирующие отношения врач-пациент, и ожидания (надежды), каждой из сторон. Например, качественное общение с врачом (например, больший зрительный контакт и продолжительная консультация) и повышенная эмпатия, честность, профессионализм оказывают небольшое, но статистически значимое влияние как на субъективные, так и на объективные результаты лечения пациентов, такие как снижение веса, качество жизни, связанное со здоровьем, и частота повторных встреч. Следует отметить разницу в значении слов "надежда" и "ожидание" первая более аффективна и связана с предпочтением, в то время как второе более когнитивно и связаны с воспринимаемой вероятностью (Kube, T.,et.al,.2019). Стоит отметить, что нет существенной разницы между воспринимаемой важностью оптимизма пациента и оптимизма психиатра ( один "заражает" оптимизмом, впрочем, как и пессимизмом другого). Я много раз убеждался в том, что если я верю в выздоровление пациента , то эта вера передается и последнему, сопровождения такой веры: тон голоса, выражение лица, жеты и пр. Еще один важный фактор, поддержка надежды для пациента.
Для врача
Почему большинство врачей недооценивает ожидания своих пациентов? С какой частотой психиатры назначают "чистое" и "нечистое" плацебо?
Несмотря на то, что психиатры понимают соглашаются с важной ролью неспецифических факторов, они недооценивают их вклад в эффективность лечения. Так, Среди врачей Германии (40,2% психиатров, 25,3% неврологов, 24,1% врачей общей практики) ожидания пациентов считали вторым по важности фактором, влияющим на эффективность антидепрессантов после фармакологических эффектов этих препаратов (Kampermann, L., et.al., 2017). 76% психиатров сообщили, что когда-либо рекомендовали своим пациентам "нечистое плацебо" (многие врачи не считают нечистые плацебо на самом деле плацебо.), например, витамины , микроэлементы или субтерапевтические дозы лекарств (Howick, J., et.al., 2013), при этом только 20% психиатров отметили, что они назначали больным "чистое плацебо" (Raz, A., et.al., 2011). Надежда на то, что врач исцелит больного, ожидания выздоровления сопровождаются положительными эмоциями, которые на уровне выброс дофамина и эндогенных опиоидов, к оказывают терапевтический эффект, например, повышая уровень мотивации больных к соблюдению режима лечения (Holmes, R. et.al., 2016). Gсихиатры часто повышают ожидания пациентов относительно эффективности лекарств, что согласуется с исследованиями о важной роли эффекта плацебо в эффективности этих препаратов (Huneke, N., et.al., 2020). В то же время, необоснованно высокие ожидания могут быть пагубны для выздоровления. Некоторые психаитры " управляют ожиданиями пациента", которые не укладываются в категории повышения и понижения, такие как предоставление пациентам больше информации, создание прочного альянса между пациентом и врачом и поощрение пациентов играть активную роль в своей диагностике и лечении.
Для исследователя
Какой процент эффективности действия антидепрессанта можно отнести к эффекту плацебо? Этично ли повышать ожидания пациекнта (и, таким образом, предположительно, эффективность) за счет некоторой прозрачности информации о его состоянии и эффективности препарата.?
Неспецифические факторы терапии влияют на результаты лечения и больных с психическими расстройствами. Так, в исследовании пациентов с депрессией влияние врача объясняло почти в три раза большую дисперсию в оценке депрессии, чем влияние лекарств (McKay, K., et.al., 2006). Кроме того, пациенты с депрессией, получающие плацебо, назначенного опытным психиатром, отмечают в среднем 82% улучшени своего состояния, чем больные принимающие только антидепрессанты (Kirsch, I., 2015). Обратное также было продемонстрировано; ожидание того, что человек может получить плацебо, а не активное лекарство, снижает эффективность антидепрессанта (Rutherford, B., et.al., 2014). Психиатры считают, что от 26% до 40% эффективности антидепрессантов можно отнести к эффекту плацебо, что ниже академических оценок (Vijapura, S.,et.al., 2016). Представление прогноза с помощью лекарства более оптимистично , чем ожидаемый результат и приводит к наилучшим результатам , но чаще всего психиатры стараются быть реалистами . Эта разница подчеркивает напряженность между максимизацией пользы для пациента (например, установлением более высоких ожиданий) и уважением к его автономии (например, прозрачностью информации,причем, есть способы повысить ожидания, не жертвуя прозрачностью). Психиатры в фокус-группах поделились способами, которыми они органически изменяют ожидания пациентов (например, офисная мебель, одежда, ритуализация приема лекарств и т. д.) (Rosenfield M., et.al., 2014). Одно исследование показало, что сообщение пациентам процента участников исследования, которые не испытали побочных эффектов прпепарата , привело к более меньшему возникновению побочных эффектов, чем сообщение им процента пациентов, которые имели побочные эффекты (O'Connor, A. et.al., 1996).
Литература
O'Connor, A. M., Pennie, R. A., & Dales, R. E. (1996). Framing effects on expectations, decisions, and side effects experienced: the case of influenza immunization. Journal of clinical epidemiology, 49(11), 1271-1276.
Holmes, R. D., Tiwari, A. K., & Kennedy, J. L. (2016). Mechanisms of the placebo effect in pain and psychiatric disorders. The pharmacogenomics journal, 16(6), 491-500.
Howick, J., Bishop, F. L., Heneghan, C., Wolstenholme, J., Stevens, S., Hobbs, F. R., & Lewith, G. (2013). Placebo use in the United Kingdom: results from a national survey of primary care practitioners. PloS one, 8(3), e58247.
Huneke, N. T., van der Wee, N., Garner, M., & Baldwin, D. S. (2020). Why we need more research into the placebo response in psychiatry. Psychological Medicine, 50(14), 2317-2323.
Kampermann, L., Nestoriuc, Y., & Shedden-Mora, M. C. (2017). Physicians’ beliefs about placebo and nocebo effects in antidepressants–an online survey among German practitioners. PLoS One, 12(5), e0178719.
Kirsch, I. (2015). Antidepressants and the placebo effect. Zeitschrift für Psychologie.
Kube, T., Blease, C., Ballou, S. K., & Kaptchuk, T. J. (2019). Hope in medicine: applying multidisciplinary insights. Perspectives in Biology and Medicine, 62(4), 591-616.
McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of affective disorders, 92(2-3), 287-290.
Raz, A., Campbell, N., Guindi, D., Holcroft, C., Déry, C., & Cukier, O. (2011). Placebos in clinical practice: comparing attitudes, beliefs, and patterns of use between academic psychiatrists and nonpsychiatrists. The Canadian Journal of Psychiatry, 56(4), 198-208.
The Importance of Patient Expectations: A Mixed-Methods Study of U.S. Psychiatrists
Rosenfield M., et.al. (2014). The role of patient expectancy in placebo and nocebo effects in antidepressant trials. The Journal of clinical psychiatry, 75(10), 18710.
Vijapura, S., Laferton, J. A., Mintz, D., Kaptchuk, T. J., & Wolfe, D. (2016). Psychiatrists’ attitudes toward non-pharmacologic factors within the context of antidepressant pharmacotherapy. Academic psychiatry, 40, 783-789.
Добавить комментарий