Паническое расстройство и панические атаки

Терминология  

Что понимается под термином паническая атака?

"Панические атаки" определяются как период интенсивного страха или дискомфорта, в котором присутствуют 4 из 13 определенных симптомов.  Эти атаки развиваются внезапно и быстро достигают своего максимума менее чем через 10 минут после начала симптомов.   Приступы паники обычно длятся 10-30 минут и определяются как A: учащенное сердцебиение, потливость, одышка, боль в груди и желудке, головокружение и дрожь B: страх смерти, ощущение удушья, неустойчивости или слабости, ощущение нереальности , страх выйти из-под контроля и беспокойство о следующей панической атаки. Панические атаки должны ассоциироваться с более чем одним месяцем постоянного беспокойства по поводу: (1) наличия другой атаки или последствий атаки или (2) существенных изменений поведения , связанных с атакой. Симптомы панических атак  также могут включать страх «сойти с ума» или "страх смерти", повышение артериального давления, , головную боль, дрожь в руках или "во всем теле", неприятными ощущениями в теле или на поверхности кожных покровов нехватку воздуха, холодные руки, диарею, метеоризм, тошноту или другие расстройства желудочно-кишечного тракта, нарушения сна, усталость, навязчивые мысли, фобии и образы, чувства изменения своего "Я" (деперсонализация) , или окружающего мира ( особенно, при выраженных панических атаках). 

Чем отличаются приступы паники от панического расстройства?

   Паническое расстройство (PD) — это хроническое психическое расстройства, относящееся к группе расстройств тревожного спектра, характеризующееся частыми ( повторяющимися) и неожиданными приступами паники ( паническими атаками), которые не объясняются любыми другими заболеваниями, а также постоянным беспокойством по поводу панических атак и их последствий. Помимо приступов паники, многие пациенты с этим расстройством страдают от "тревоги ожидания"  и изменений в мышлении и поведении, которые приводят к избеганию опасных ситуаций, в которых может возникнуть чувство страха. Поэтому паническое расстройство часто сопровождается боязнью открытых пространств (агорафобией ) и другими психическими расстройствами. Так, в частности, панические  атаки могут возникать и при разных тревожных расстройствах часто начинаясь без заметного (предсказуемого) внешнего стимула при паническом расстройстве. 

Помимо пола и возраста, паническое расстройство также связано с другими сопутствующими заболеваниями, такими как агорафобия, депрессия, гипертония, диабет и синдром раздраженного кишечника. Феноменология панического расстройства сложна и включает в себя аспекты острого страха (спонтанная паника и паника по сигналу), хроническую тревогу (упреждающий страх), чувствительность к интероцептивным ощущениям и, в 30–50% случаев, агорафобию. Его течение часто хроническое, осложненное серьезными психическими сопутствующими заболеваниями (особенно большим депрессивным расстройством, другими тревожными расстройствами и злоупотреблением психоактивными веществами, в основном транквилизаторами) и связаны с повышенной суицидальностью. 

Эпидемиология панического расстройства

Какая распространенность панического расстройства? 

Панические атаки встречаются достаточно часто , об этом хорошо знают врачи скорой помощи, которые на выезде сплошь и рядом видят этот вариант тревожного расстройства. Паническое расстройство встречается достаточно часто и поражает 22,7% населения мира и чаще отмечается у женщин.  Распространенность панического расстройства  в течение 6 месяцев оценивается примерно в 1%, тогда как распространенность в течение жизни 2–5%. 

Клиническая картина панического расстройства

Как часто у пациентов с паническим расстройством возникают панические атаки?

Паническое расстройство характеризуется спонтанным и неожиданным возникновением панических атак, частота которых может варьировать от нескольких атак в день до нескольких атак в год. У лиц с паническим расстройством могут возникать проблемы с профессиональной деятельностью и депрессия.

Клинический диагноз панического расстройства

Какие критерии панического расстройства и панической атаки , в частности? 

 Паническая атака — это внезапный приступ  интенсивного  страха за свою жизнь или сильного дискомфорта,  достигающий пика в течение нескольких минут и в течение которого возникают четыре (или более) из следующих симптомов:  учащенное сердцебиение, потливость, дрожь или тремор, нехватка воздуха ( признаки одышки или удушья), боль или чувство дискомфорта в груди, тошнота или другое расстройство со стороны желудочно-кишечного тракта, головокружение, шаткость походки, чувство предобморочного состояния или обморока, жара, неприятные ощущения ( онемение или покалывания в области кожи), признаки де -реализации ( нереальности и/или изменения окружающего мира) и деперсонализации, страх  утраты контроля за своим состоянием "опасным для жизни, страх "сойти с ума"". По крайней мере за одним из приступов последовал один или более в течение месяца одного или обоих из следующих состояний: постоянная озабоченность или беспокойство по поводу дополнительных приступов паники или их последствий (например, потеря контроля над собой, сердечный приступ, «сойти с ума»), значительно неадекватное изменение поведения, связанное с приступами (поведение, направленное на предотвращение приступов паники, например, избегание физических упражнений или незнакомых ситуаций). Паническое расстройство - это нарушение не связанное с физиологическими эффектами вещества (например, наркотического средства, лекарства) или другим заболеванием (например, гипертиреозом, сердечно-легочными расстройствами). Кроме этого, паническое расстройство не может быть лучше объяснено другим психическим расстройством. (например, социальное тревожное расстройство, специфическая фобия, навязчивые состояния.  расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство). Итак, паническое расстройство характеризуется непредсказуемыми повторяющимися интенсивными эпизодами крайней тревоги, называемыми «паническими атаками», оставляющими беспокойство в ожидании следующего эпизода. При постановке диагноза панического расстройства, приступы паники не могут быть непосредственно или физиологически вызваны употреблением веществ, вызывающих зависимость (интоксикация или синдром лишения ), соматическими заболеваниями или другим психическим расстройством.

Почему психиатры при постановки диагноза панического расстройства и его лечении не обращают особого внимания на результаты лабораторных и инструментальных исследований? 

Диагноз панического расстройства сегодня, к сожалению, в первую очередь основывается на анамнезе болезни, поскольку в настоящее время генетические, лабораторные анализы и данные визуализации часто недоступны для пациентов или отсутствуют в диагностике панического расстройства особенно, при оказании помощи врачами скорой помощи. 

В чем заключаются особенности начала панической атаки?

Начало приступа обычно острое с быстрой прогрессией выраженности симптомов, которое достигает пика в течение 10 минут, длится от 20 до 30 минут (редко более часа) и может исчезать быстро или постепенно. Как правило, симптомы остаются настолько серьезными, что пациенты обращаются за помощью. Психиатр может выявить во время панической атаки , трудность концентрации внимания, неспособность правильно говорить (например, заикание), ухудшение памяти, деперсонализацию, де-реализацию и депрессию. В промежутках между приступами у пациентов обычно возникает предвосхищающая опасность тревога, связанная с ожиданием очередного приступа. При этом изолированная паническая атака не является психическим расстройством. Наличие неожиданных повторяющихся приступов считается почти типичным признаком панического расстройства, особенно ночных панических атак. 

Какие особенности сердечно-сосудистой деятельности во время панической атаки?

Клинико-физиологическая регистрация динамики приступов включает в себя учащение сердечного ритма, достигающих пика в течение нескольких минут и постепенной стабилизации  во время приступа.

Пациенты с паническим расстройством

Какое поведение отличает пациентов с паническим расстройством? 

Несмотря на то, что пациенты с паническими атаками много времени проводят в интернете читая о панических атаках и о препаратах , которые применяются для их лечения , они по большому счету не осведомлены о клинических признаках панических атак , причинах и механизмах их развития и плохо ориентированы в методах их лечения, особенно , не медикаментозных.

Врачи и психологи

Врачи каких специальностей первыми встречаются с пациентами, страдающими паническим расстройством? 

С паническими атаки первыми нередко встречаются терапевты ( врачи первичной медицинской помощи) кардиологи, неврологи , эндокринологи,  психологи, психотерапевт, и, вероятно, наконец, и в последнюю очередь психиатры ( кто же признает себя сумасшедшим или человеком неспособным держать себя в руках). Традиционно психиатры относят паническое расстройство к расстройствам тревожного спектра или как раньше говорили к неврозам или невротическим расстройствам.  Но , допустим , все врачи,  пройдены , все лабораторные анализы получены и результаты инструментальных исследований перед глазами. Казалось бы нет ничего проще , чтобы начать эффективное лечение. Однако,  те врачи , которые пытались лечить панические атаки, казалось бы попробовали все : кардиологи – лекарства, блокирующие рецепторы адреналина , неврологи – стабилизаторы вегетативной нервной  системы или седативные ( успокаивающие )  транквилизаторы  , а психиатры – антидепрессанты. Больной встречался с психотерапевтом , будь то психоаналитик или гипнолог , но все равно ему не легче, как были панические атаки , так они и остаются, сопровождаясь тем же страхом смерти , трудностью вдоха, частым сердцебиением , потливостью, слабостью , тошнотой, холодными руками и прочими неприятными ощущениями. В чем же дело , почему больному ничего не помогает, он изводит и себя и окружающих, без конца ходит по врачам и при случае вновь вызывает скорую помощь. Около 70–80% пациентов с паническими атаками обращаются за помощью к врачу первичной медико-санитарной помощи - участковому врачу.  При известном дефиците  психиатров основными проблемами, требующими внимания, являются: высокий уровень ошибочных диагнозов (85,8%), ненужные дорогостоящие исследования, повышенный риск зависимости от бензодиазепинов из-за симптоматического лечения (60%), тенденция к хроническому течению болезни и последствия панического расстройства , такие как нарушение образа жизни, депрессия, употребление психоактивных веществ и суицидальные наклонности. 

Течение панического расстройства

Какие особенности течения панического расстройства?

 После нескольких лет первичного приступа панической атаки она может появиться вновь в 17-70% случаев. Около 1/3 пациентов  достигают стойкой ремиссии, 1/4 из них  достигают рецидива-ремиссии и менее 1/2 из них имеют непрерывное течение, особенно у лиц с агорафобией и длительным течением болезни на исходном уровне, наличием психических или соматических расстройств, бедностью и одиночеством. 

Какой процент пациентов выздоравливает от панического расстройства?

Следует отметить, что около 56% пациентов с паническими атаками  остаются без лечения . Из тех, кто получает лечение, 17–64% не достигают ремиссии, а у 50% ответивших на лечение возникает рецидив после прекращения приема лекарств . Более высокая частота панических атак связана с более высоким риском рецидива, тяжести и долгосрочных последствий, что подчеркивает важность раннего обращения за лечением. 

Дифференциальная диагностика панического расстройства

С какими соматическими и неврологическими заболеваниями следует дифференцировать паническое расстройство? 

Состояния , напоминающие панические атаки бывают при проблемах с митральным клапаном сердца, заболеваниях щитовидной железы и надпочечников , сахарном диабете, эпилепсии и некоторых других соматических и неврологических заболеваниях. Многие  врачи не очень понимают, какие симптомы включают истинные панические атаки ( средняя продолжительность от 5 до 30 минут , трудность вдоха, а не выдоха  - «не хватает дыхания» , чувство страха смерти , которое накатывается волнами , оставляя слабость и холодный пот , темнота перед глазами , головокружение – симптомы нарушения функции вегетативной нервной системы)

Какие симптомы психических, неврологических или соматических расстройства редко встречаются при паническом расстройстве?

Основным отличием, которое может вызвать подозрение в этиологии соматического заболевания, являются симптомы неврологического заболевания (головная боль, необычное восприятие, двигательная или сенсорная дисфункция, атаксия), наличие атипичных симптомов, пожилой возраст начала заболевания, измененное состояние сознания или нарушение ориентации , нарушения сфинктеров и наличие признаков/симптомов подозрения на соматическое заболевание и употребление веществ, вызывающих зависимость или психотропных препаратов в анамнезе. 

Расстройства сопутствующие паническому расстройству

Какие психические и соматические заболевания обычно сопутствуют паническому расстройству?

   Большинство психических расстройств , сопутствующих паническим атакам  — это агорафобия (избегание выхода из дома при подозрении на приступ) примерно в 84% случаев, депрессия  (10–15%) и другие тревожные расстройства (до 30%).  Эти сопутствующие заболевания приводят к функциональным нарушениям (24%) у других  пациентов часто регистрируется  гипервентиляция (35%) и сердечно-сосудистые заболевания (например, пролапс митрального клапана).  

Как часто паническое расстройство сочетается с расстройством обсессивно-компульсивного спектра?

Вероятно , существует связь между паническим расстройством и обсессивно-компульсивном расстройстве (OCD), но мало что известно о реальных отношениях этих расстройств. В литературе сообщалось о гораздо более высокой частоте панических атак и панических расстройств, чем это было фиксировано в общей популяции, с частотой 60% панических атак и 15% из 200 случаев с коморбидным паническим расстройством у пациентов с ОСD в течение всей их жизни ( Rasmussen A, Eisen J., et.al., 1994). 

С какими заболеваниями иммунной системы может быть связано паническое расстройство?

 Паническое расстройство связано с сопутствующими иммунологическими заболеваниями, такими,  как аллергия типа I, и заболевания легких, протекающих с обструкцией, например, астма ( Jasnoski M., et.al., 1994 ; Rapaport M.,  1998). Отсюда , возможна иммунная дисфункция при паническом расстройстве. Стоит отметить, что иммунологические факторы могут быть связаны с патогенезом  некоторых подтипов обсессивно-компульсивного расстройства (OCD), так как не было никаких существенных различий между группами больных по любому гематологическому параметру, за исключением количества нейтрофилов (среднее число нейтрофилов в группах пациентов было ниже по сравнению с контрольной группой) ( Atmaca M., et.al., 2011).

Исследования пациентов, страдающих паническим расстройством

Почему пациенты с паническим расстройством редко проходят лабораторные и инструментальные исследования? 

Пациенты с паническими атаками недостаточно информированы о методах их диагностики и лечения

Какие биологические маркеры панической атаки и панического расстройства?

  Биологическими маркерами панического расстройства и панических атак:  Другими предлагаемыми маркерами являются нарушенная регуляция дыхания, вариабельность сердечного ритма, уровень серотонина и активация  систем норадреналина, структурные изменения в миндалевидном теле, гиппокампе и т. д. 

Лабораторные исследования

Общий анализ крови при паническом расстройстве 

Почему при панических атаках повышены такие показатели общего анализа крови , как MCH, RDW, WBC и MPV? 

При паническом расстройством, скорее всего, имеет место повышенная чувствительность сигнальной системы,  вызывающей преувеличенную реакцию на физиологические признаки потенциального удушья и влияющие на гематологические показатели ( Klein D., 1993). В этом контексте D. Ross et al. ( 2001) выдвинул гипотезу о том, что слишком чувствительная система тревоги удушья может ошибочно влиять на гематологические изменения, неадекватные реальной среде, и обнаружил, что MCH относительно увеличен при паническом расстройстве. У пациентов с паническим расстройством уровень RDW значительно выше, чем у здоровых людей.   Пациенты с паническим расстройством  имеют повышенные уровни RBC  и RDW по сравнению со здоровыми людьми ( 4,32 ± 0,56 × 10 12 л -1 против 4,08 ± 0,80 × 10 12 л -1 ) и RDW (16,48 ± 2,26 мкл против 15,01 ± 2,25 мкл). Тенденция же к снижению уровня эритроцитов у пациентов с паническим расстройством , статистически не значима, что, вероятно, связано с повышенным окислительным стрессом и может быть объяснять увеличение RDW у этих пациентов (повышенный RDW отмечался и у пациентов с депрессией).  С другой стороны, эти результаты сопровождались в ряде случаев значительным снижением MCHC, совместимым с другими исследованиями, которые предполагают воспаление у пациентов с паническим расстройством , как возможную причину повышения RDW и PDWКроме того, уровни WBC (общее количество лейкоцитов), MPV и RDW здесь выше у больных с паническими атаками.

Как меняется вязкость крови при панических атаках? 

У пациентов с паническим расстройством были обнаружены вызванные пентагастрином симптомы паники в связи с уменьшением объема плазмы и повышением уровня HCT, что приводит к острой стресс-гемоконцентрации.

HB

      Гиперчувствительная система "тревога -  удушье" может влиять на гематологические изменения, в частности, средний корпускулярный гемоглобин (MCH) здесь бывает относительно повышен.  R. Balon et al. ( 1987 ) не выявили каких-либо существенных различий по MCV, MCH и MCHC между пациентами с паническим расстройством и здоровыми контрольными субъектами. Тем не менее, их нормальные контроль имели необычно высокие значения MCH и MCV. С другой стороны, D. Carr et al. (1986) сообщили о значительном повышении уровня гемоглобина  у мужчин и женщин с паническим расстройством по сравнению с контролем.  В исследовании M. Gurok et.al. ( 2018) ни один из показателей RBC и связанных с ним параметров (MCV, MCH или MCHC) у пациентов с паническим расстройством не отличался от таковых у здоровых субъектов.

    Carr et al. сообщили о значительно повышенных уровнях гемоглобина (HB) у пациентов мужского и женского пола с паническим расстройством по сравнению с контролем.

MCHC

      MCHC значительно ниже у пациентов с паническим расстройством , чем у здоровых людей. MCHC определяется как средний уровень гемоглобина в эритроцитах, а более низкий уровень MCHC связан с худшими исходами у пациентов с инфарктом миокарда.  MCHC является независимым прогностическим фактором и маркером воспаления, сходным с RDW.  Воспалительный процесс уменьшает MCHC , что поддерживает воспалительное или иммунологическое происхождение панических расстройств и риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. 

RDW

      RDW используется в качестве предиктора смертности в общей популяции. Повышенные уровни RDW, несмотря на то, что они находятся в пределах нормальных контрольных диапазонов, связаны с паническим расстройством, побочными эффектами у пациентов с сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, легочной гипертензией, сахарным диабетом, болезнью Альцгеймера и инсультом.  В одном исследовании сообщалось об увеличении количества RDW и RBC. у пациентов с депрессией, которая улучшилась после успешного лечения антидепрессантами. 

     Повышенное значение RDW при паническом расстройстве при , в остальном нормальном общем анализе крови в основном обусловлено ранним дефицитом железа, другими  дефицитами питательных веществ (витамин B12, фолиевая кислота, цинк), хроническим стрессом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Лейкоциты

Какое влияние на клетки иммунной системы оказывает пароксетин , рекомендуемый при лечении панического расстройства? 

Y. Kim et al. ( 2004) оценили 26 пациентов с паническим расстройством, которых лечили пароксетином в течение трех месяцев и таким же количеством здоровых контролей, и измерили подгруппы лимфоцитов, психопатологические характеристики и значения катехоламинов в сыворотке  Они обнаружили, что у пациентов с паническим расстройством наблюдалось увеличение пропорций CD3 +, CD4 + и CD8 + T-лимфоцитов и снижение доли B-лимфоцитов при использовании трех видов лечения пароксетином, и пришли к выводу, что фармакологическое лечение этим препаратом  может повлиять на иммунную функцию. S. Schleifer et al. ( 1990 ) сообщили об отсутствии различий в количестве T-клеток, B-клеток, T-хелперов, T-супрессоров и NK-клеток для пациентов с неосложненным паническим расстройством, тогда как D. Marazziti et al. ( 1992) определили, что у пациентов с паническим расстройством уменьшилось количество вспомогательных Т-клеток по сравнению как с депрессивными пациентами, так и с нормальными добровольцами. M. Rapaport ( 1998) продемонстрировал, что у пациентов с паникой, не имеющих других серьезных психических расстройств, наблюдалось увеличение количества B-лимфоцитов, NK-клеток и HLA-DR-презентирующих клеток по сравнению как с пациентами с социофобией, так и с контрольными субъектами. У пациентов с паническим расстройством  по сравнению с контролем (n = 41 и n = 52) наблюдалось увеличение доли B-лимфоцитов и NK-клеток с сопутствующим снижением доли T-клеток. Однако в другой работе наблюдалось более низкое абсолютное количество В-лимфоцитов и отсутствие различий в пропорциях других типов клеток (n = 28) . Более низкие доли Т-клеток CD8 также наблюдались у пациентов с PD (n = 40).  Метилирование ДНК представляет собой ковалентное добавление метильной группы к цитозину, обычно в контексте динуклеотидов CpG, которое служит для регуляции экспрессии генов и спецификации клеточных линий. Сочетание эталонных профилей метилирования ДНК из очищенных типов иммунных клеток и статистических методов позволяет использовать измерения метилирования ДНК периферической крови для определения пропорций иммунных клеток.  Представляет интерес исследование метилирования ДНК при паническом расстройстве.

О чем говорят повышенные значения базофилов и эозинофилов при паническом расстройстве?

     Количество базофилов, эозинофилов у пациентов с паническим расстройством выше, , что подтверждает связь между паническим расстройством и сопутствующими иммунологическими и аллергическими заболеваниями.

    Gurok et.al ( 2019), полагают, что значения базофилов, эозинофилов и лимфоцитов у пациентов значительно ниже по сравнению со здоровыми субъектами, подтверждая связь между паническим расстройством и сопутствующими иммунологическими и аллергическими заболеваниями. Сообщалось, что уровни глюкокортикоидов, особенно у пациентов, которые отказались от лечения стероидами, тесно связаны с депрессией, суицидальным поведением и паническим расстройством . Кроме того, глюкокортикоиды могут приводить к снижению количества эозинофилов и базофилов за счет апоптоза ( Yoshimura C. et.al., 2001). 

Паническое расстройство

RBC ,  MCH, RDW, HB, HCT >

Лейкоциты

WBC >

< N (?)

 < > E, B  (?)

Количество и активность NK – клеток  > и  < Т – лимфоциты ,  СD4+/CD8+ (?)

Тромбоциты

MPV ( ?)  > (отрицательно коррелирует  с выраженностью панических атак)

PDW >

Тромбоциты

     При паническом расстройстве фиксировалось , как нормальное количество тромбоцитов, так и повышенное.

MPV.

     Активность тромбоцитов возрастает параллельно с эмоциональным стрессом, и здесь даже могут иметь место такие коронарные явления, как инфаркт миокарда. Отсюда, паническое расстройство часто путают с патологией, требующей неотложной медицинской помощи, например, такими как стенокардия, инфаркт миокарда и астма. 

    Повышенные уровни MPV могут указывать либо на функциональную активацию тромбоцитов, либо на увеличение числа крупных и стремящихся к агрегации  тромбоцитов (Park Y., et.al., 2002). Однако, это увеличение MPV может отражать лишь аномалию тромбоцитов, а не увеличение их количества.  По некоторым данным , MPV отрицательно коррелирует с тяжестью панического расстройства. 

    Активированные тромбоциты приводят к определенным биохимическим изменениям, в том числе , происходящим в мозге пациентов с психическими расстройствами. Однако, данные, относящиеся к среднему объему тромбоцитов (MPV) у пациентов с паническим расстройством, являются противоречивыми.   В связи с вышесказанным, представляет интерес оценка уровней ширины распределения эритроцитов (RDW) в сочетании с уровнями MPV у пациентов с паническими атаками.

    Обычно , повышение MPV при паническом расстройстве  связывают с активацией тромбоцитов через α-2 рецепторы, а снижение MPV - со снижением скорости транспортера  серотонина и его метаболизма, что может отражать разный патогенез или разные варианты панического расстройства , либо динамику  патологического процесса. Отсюда мы лишний раз убеждаемся  в необходимости гибкой терапии PD, поскольку  снижение MPV при PD , по-видимому , потребует назначения препаратов из группы СИОЗС , а повышение – бета блокаторов  адренергической системы.

Активность серотонинергической системы

          Результаты нескольких исследований показали, что между тромбоцитами и серотонином существует определенная связь . Также отмечается корреляция между тромбоцитами и повторным поглощением синаптосом. Параллельные аналогичные изменения могут быть обнаружены в уровнях 5-HT в крови, мозге и спинномозговой жидкости человека после введения высвобождающих 5-HT препаратов. Кроме того, некоторые авторы предположили связь между депрессией и повышенным риском сосудистых событий из-за дисфункции тромбоцитов. Мета-анализ также подтвердил корреляцию между поглощением 5-HT тромбоцитами и депрессией.

     Индексы тромбоцитов, такие как PLT ,  MPV, PCT, отражают центральные серотонинергические функции и считаются «окнами» в серотонинергическую систему мозга

     Исследователи чаще всего обнаруживали повышенные уровни MPV у пациентов с паническими атаками. Однако, не было никаких существенных различий в количестве тромбоцитов между пациентами с этой патологией и здоровыми людьми. Вероятно, аномальный метаболизм 5-НТ в тромбоцитах может указывать на аномальную функцию тромбоцитов и следовательно , повышение уровня MPV.

    В то же время, по данным R. Rancing et.al. ( 2017), пациенты с паническим расстройством   имели более низкое значение MPV (7,53 ± 0,93 мкл против 8,91 ± 1,24 мкл), более высокое значение PDW (16,96 ± 0,85 мкл против 14,71 ± 2,07 fL) и более высокое количество тромбоцитов (274,2 ± 80,66). × 10 9 л -1 против 243,1 ± 93,89 × 10 9 л -1 ).  Авторы предположили, что более низкие значения MPV могут быть связаны с аномальной скоростью серотонина  и его метаболизмом.

       А. Ataoğlu и F. Canan ( 2009) сообщили, что MPV был значительно выше, чем обычно, и что лечение эсциталопрамом снижало MPV у пациентов с большой депрессией. 

Повышенная симпатическая активность и MPV

M. Hausberg et.al.  ( 2007) сообщили о повышении симпатической активности у пациентов с депрессией , а другое исследование показало, что повышенная симпатическая активность также может вызывать более высокие значения MPV ( Vizioli L. et.al., 2009).   Таким образом, повышенная симпатическая активность может вызывать повышенные значения MPV, и это может быть причиной повышения MPV у пациентов с депрессией.  Точно так же другие авторы показали, что MPV значительно повышался во время инфузии адреналина, отражая либо отек, либо изменение формы тромбоцитов из-за активации тромбоцитов или высвобождения более крупных активированных тромбоцитов из селезенки ( Lande K, et.al., 1985) . Исследователи предположили, что симпато-адреналовая активация может стимулировать тромбоциты посредством активации 2-адренорецепторов и что активация тромбоцитов, в свою очередь, вызывает изменение формы и тем самым увеличивает MPV ( Thompson C.et.al., 1982).  

   Симпато-адреналовая активация может стимулировать тромбоциты через 2 активацию –адрено-рецепторов и, следовательно, активация тромбоцитов может вызвать изменение формы, увеличивая тем самым MPV.

Причины повышения MPV при паническом расстройстве

(функциональная активность тромбоцитов)

Аномалия тромбоцитов

Поглощение серотонина тромбоцитами

Усиление активности тромбоцитов во время эмоционального стресса

Симпатическая - адреналовая активация

 Тревожность, депрессия или "расстройство, вызывающее деструктивное поведение", связаны с повышением уровня катехоламинов, симпатической активности и секреции кортизола. Известно, что тромбоциты стимулируются симпато-адреналовой активацией через активацию 2-адренорецепторов. Активация тромбоцитов вызывает изменения формы и повышает уровень MPV. Сообщалось о повышении уровня MPV у пациентов с большой депрессией, при этом, уровни MPV были статистически значимо ниже по сравнению с исходным уровнем после лечения. Итак, можно предположить, что повышенные уровни MPV у пациентов с  тревогой и депрессией могут быть связаны с повышенной симпат- адреналовой активностью.Повышение симпатической активности может привести к увеличению значений MPV, а тревожные и депрессивные расстройства связаны с повышенным уровнем воспалительных цитокинов, эндотелиальной дисфункцией и реактивацией тромбоцитов.   

PDW

Некоторые авторы полагают, что в общем, MPV и PDW обратно пропорциональны друг другу. Таким образом, пациенты с низким значением  MPV должны иметь высокую PDW.  Однако, с моей точки зрения повышение PDW отражает более выраженные и затяжные нарушения, чем MPV

Какие биологические маркеры могут быть полезны для выявления и оценки выраженнгости хронического стресса? 

Измерение уровня серотонина, про-воспалительных тромбоцитов и соединений модулирующих состояние иммунной системы, таких как фактор-4 тромбоцитов, P-селектин и β-тромбоглобулин, активность моноаминоксидазы и другие показатели активности тромбоцитов имеет ключевое значение для разработки маркеров необходимых для диагностики различных вариантов хронического стресса и связанных с ними психических расстройств.

Нарушения функции рецептора 5-HT1A в центральной нервной системе пациентов с диагнозом паническое расстройство  также отражают изменение активности тромбоцитов. Измерения активности тромбоцитов используются в качестве инструмента для психоневрологических и психофармакологических исследований, а также для изучения того, как определенные психические заболевания и лекарства влияют на центральную нервную систему ( Gul I., et.al., 2014) .

      В одном  исследовании пациенты, получавшие терапию литием , измеряли MPV . Известно , что литий повышает чувствительность рецептора 5-НТ2 типа  тромбоцитов, помогая восстановить аномальную скорость транспорта 5-НТ у пациентов с аффективными расстройствами  ( Wood K., et.al., 1985) , а аномальный метаболизм 5-НТ в тромбоцитах отражает и аномальную функцию тромбоцитов, что приводит к снижению MPV, маркера и детерминанты функции тромбоцитов.

    Исследования показывают увеличение PDW и RDW у пациентов с паническим расстройством по сравнению со здоровым контролем. Это согласуется с растущим интересом к изучению маркеров, таких как клетки крови и стволовые клетки периферической крови, для диагностики панического расстройства. 

Комплексные показатели общего анализа крови

Какие значения NLR и PLR типичны для панического расстройства? 

   Вариабельность любого из индексов RBC (особенно , RDW) или индексов тромбоцитов (особенно , PDW) может быть  важной для выявления риска заболеваний коронарной артерии и может иметь прогностическое значение у пациентов с паническим расстройством. Кроме того, результаты современных исследований позволяют предположить, что комбинация PDW/RDW может иметь большее клиническое значение, чем MPV/RDW или MPV/PDW, у пациентов с паническим расстройством. Однако, не было обнаружено существенной корреляции между значениями NLR, PLR  и клиническими шкалами панического расстройства.

Цитокины при паническом расстройстве

Уровень каких цитокинов может быть повышен при паническом расстройстве?

    Интенсивность и повторяемость панических атак уже на начальном периоде их появления коррелируют с изменениями иммунологических маркеров.  По сравнению с периодически рецидивами панического расстройства , постоянное течение связано с более высокими уровнями IL-6 и IL-1b, IL-2R и снижения уровней IL-10  Периферические IL-6 и IL-1b могут проходить через барьер между кровью и мозгом, а периферические про-воспалительные сигналы также активно распространяться через этот барьер посредством перекрестных взаимодействий  между периферической и центральной иммунной системами. 

Инструментальные исследования

Почему пациентам с паническим расстройством необходимо провести ряд нейрофизиологических исследований? 

Возможно, для психиатра и невролога электроэнцефалограмма то же самое , что для кардиолога - электрокардиограмма, но среди нейрофизиологических методов диагностики панических атак также важную роль играют и методы оценки состояния вегетативной нервной системы , в частности, кардиоинтервалметрия и симпатические вызванные потенциалы, а также оценить психофизиологическую реакцию мозга на стимулы стресса. В эпицентре панических атак нарушение функции вегетативной нервной системы : сердцебиение, колебания артериального давления, потливость, слабость, нарушения сна , проблемы с дыханием и пищеварением и др., поэтому без квалифированной оценки состояния вегетативной нервной системы ( ваготония , симпатикотония, смешанные формы ), как, впрочем, и без тех препаратов , которые лечат вегетативные расстройства лечить панические атаки невозможно. 

Какие особенности электроэнцефалограммы при паническом расстройстве?

 С 1980-х годов значительные нарушения биоэлектрической активности мозга регистрируются у пациентов с паническим расстройством. Существует несколько тематических исследований, в которых пациенты, которым первоначально был поставлен диагноз панического расстройства, впоследствии оказались страдающими эпилепсией. Отметим, что пациенты с паническим расстройством обнаруживают тенденцию к меньшей альфа-мощность в правой височной области.  Наиболее часто  аномальные результаты на электроэнцефалограмме при паническом расстройстве - не специфические медленные волны. В среднем у 15% пациентов наблюдается  медленная волновая активность в височных областях с редкими всплесками острых  волн, определяемыми как эпилептиформные разряды.  Кроме того, у 10% из них наблюдается неспецифическое увеличение генерализованной активности медленных волн. Медленная пароксизмальная активность (подобная медленному всплеску волны) при паническом расстройстве обычно нечетко локализована, отражает аномалии в стволе мозга или глубоких отделах  мозга около его ствола, таких как таламус, средний мозг, медиальная лобная доля, задняя черепная ямка.  В качестве факторов, связанных с аномалиями ЭЭГ при паническом расстройстве, можно выделить  следующие факторы: (i) тошнота или абдоминальный дистресс, (ii) дереализация (чувство измененности окружающего мира ) или деперсонализация ( чувство измененности себя ) и (iii) парестезии (онемение или покалывание).  Нарушение ЭЭГ может быть свидетельством того, что в мозге произошли некоторые аномальные изменения. Отметим, что пациенты с нарушениями ЭЭГ могут быть чувствительны к тошноте.

Что может показать магнитно-резонансная томография при паническом расстройстве?

Более сильное воспаление ассоциируется с большей активацией сетей нейронов, связанных со страхом  и тревогой, включая дорсальную переднюю часть поясной извилины, островок и миндалевидное тело, что было показано на основании исследований функциональной магнитно-резонансной томографии. Последние радиологические функциональные исследования предполагают аномальную активацию главным образом в "расширенной сети страха", включающей ствол мозга, переднюю и среднюю поясную кору (ACC и MCC), островок, а также латеральные и медиальные части пре-фронтальной коры. Вероятно, оценка гиперактивации миндалевидного тела, по-видимому, сильно зависит от стимулов , а также от ограничений методов визуализации мозга.  Исследование функциональной визуализации (парадигма активации функциональной магнитно-резонансной томографии (fMRI) на эмоциональные стимулы/стимулы лица) показало, что функция DA может быть нарушена в структурах цепи страха, вовлеченных в PD, причем ,  у пациентов с аллелью риска COMT val активация орбитальной лобной, вентромедиальной префронтальной коры (PFC) и правой миндалины к эмоциональным стимулам была выше. 

Сложный характер симптомов панических атак предполагает вовлечение в их патогенез различных областей мозга, что и подтверждадается современными методами нейровизуализации и записями биоэлектрической активности мозга.

             Методы визуализации головного мозга являются полезными инструментами, которые могут предоставить нам информацию о регионах мозга с более высоким или более низким метаболизмом кислорода или глюкозы (Huang et al., 1981, Raichle et al., 1976), зафиксировать мозговой кровоток (Herscovitch et al., 1983 ), измерить объем мозговой крови (Grubb et al., 1978), определить проницаемость гемато - энцефалического барьера (Herscovitch et al., 1987) и оценить другие показатели активности , разных структур мозга.  (Reiman, 1990).

            Представляет интерес использование однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT)  у пациентов с паническим расстройством в плане анализа  церебрального кровотока  в лобной, временной, теменной затылочных и верхних височных областях коры, общего кровотока в каждом полушарии, а также оценка всего мозгового кровотока. У пациентов с паническим расстройством  , значительно увеличивается кровоток в правой затылочной области после инфузии лактата.  У больных, восприимчивых к вызванной лактатом панике, также был более высокий базовый кровоток всего мозга. Последние данные согласуются с результатами исследования,  с использованием позитронно-эмиссионной томографии (PET) , которая продемонстрировала, что у пациентов с паническим расстройством , которые испытали паническую атаку после введения лактата, был более низкий кровоток в левой гемисфере. 

             В настоящее время имеются данные, свидетельствующие о том, что проницаемость гематоэнцефалического барьера может быть связана с развитием и лечением панического расстройства. Трициклические антидепрессанты, эффективные при лечении панических расстройств, заметно снижают проницаемость гематоэнцефалического барьера, , тогда как антидепрессант-бупропион не влияет на на этот барьер. В дополнение к этому отметим, что проницаемость гематоэнцефалического барьера прямо регулируется афферентными стимулами , исходящих из областей мозга  в с наибольшей плотностью норадренергических нейронов - locus ceruleus (Raichle, 1983).

Этиология панического расстройства

Генетика

Мутации в каких хромосомах и генах  обусловливают предрасположенность к паническому расстройству? 

Несмотря на то, что почти половина различий в этиологии паники связана с генетическими факторами, до сих пор было мало воспроизведено результатов сцепления или ассоциации / генов-кандидатов. Анализ сцепления показал, что ряд хромосомных регионов вовлечен в паническое расстройство (включая 13q, 14q, 4q31-q34, 22q и 9q31). Многие ассоциативные исследования генов, связанных с паническими нейрохимическими системами, такими как 5-HT, NE, GABA, фактор высвобождения кортикотропина, CCK и нейропептид Y, были отрицательными или, если они были положительными, не воспроизводились.  Единственным исключением является вариант гена, кодирующего фермент, разрушающий моноамины, катехол-О-метилтрансферазу (СОМТ). Полиморфизм COMT Val158Met, ранее участвовавший в префронтальной дофаминовой (DA) нейротрансмиссии и функции рабочей памяти, также обуславливает восприимчивость к PD, результат, который был воспроизведен независимо и остался положительным в мета-анализе. Полиморфизм метаболизма 5-HT (например, короткий аллель гена промотора транспортера 5-HT (5-HTTLPR)), широко изучаемые при расстройствах, связанных со стрессом, были связаны с диагнозом паники (например, генотип LL 5-HT). ген HTTLPR и более длинные аллели промоторной области гена фермента моноаминоксидазы-А (МАО-А). Однако эти результаты не были воспроизведены в более крупных полногеномных ассоциативных исследованиях (GWAS). Одна группа исследователей предположила, что варианты 5-HTTLPR (такие как s-аллель) могут быть больше связаны с тяжестью симптомов паники, чем с категориальным диагнозом панических расстройств. В недавнем мета-аналитическом исследовании генов-кандидатов 23 распространенных вариантов 20 генов-кандидатов (включая гены, участвующие в системах 5-HT, NE, DA и нейропептидов) COMT rs4680 и TMEM132D rs7370927 (трансмембранный белок, функция которого неясна) были в значительной степени связаны с диагнозом паники, с усилением ассоциации при учете раннего возраста дебюта и паники с выраженными респираторными признаками.

Какие гены - кандидаты выявлены при расстройствах тревожного спектра?

   Принимая во внимание распространенные тревожные расстройства (генерализованное тревожное расстройство (GAD), PD и фобические расстройства) как имеющие общую биологическую уязвимость к угрозам, мета-анализ исследований GWAS этих состояний (крупнейший в своем роде, с участием 18 000 не родственных субъектов) выявил несколько новые гены-кандидаты в общем риске тревожности: rs1709393 (новый локус не кодирующей  RNA) и CAMKMT (кодирующий фермент кальмодулин-лизин-N-метилтрансферазу, участвующий в передаче сигналов кальция). 

   Другой новый ген риска PD был идентифицирован в орексиновой системе (G1246A, полиморфизм гена рецептора орексина 2) - нейропептидной системе, которая, как известно, участвует в регуляции пробуждения и сна  и недавно была задействована в животных и человеческих моделях PD. Кроме того, недавнее исследование (сравнение n = 414 пациентов с PD и 846 здоровых людей из контрольной группы), анализирующее генетическую основу чувствительности к CO 2 при PD, обнаружило связь с несколькими однонуклеотидными полиморфизмами (SNP) в чувствительном к амилориду катионном канале 2. (ACCN2) гене. Этот ген является человеческим эквивалентом гена чувствительного к кислоте ионного канала животных (ASIC1a), экспрессируемого в миндалевидном теле. Связь была сильнее, когда принимались во внимание ранний возраст начала и паника с выраженными респираторными симптомами. Исследование также показало, что один из SNP (rs10875995) был связан с увеличением объема миндалевидного тела и реакцией на стимулы лица у пациентов с PD.

Какую роль играет эпигенетика в предрасположенности к паническому расстройству? 

 Другие факторы, влияющие на геном, включая эпигенетические изменения, вполне могут иметь отношение к патогенезу PD. В связи с этим гипометилирование гена МАО-А наблюдалось у женщин с PD, которое нормализовалось при лечении эффективной когнитивно-поведенческой терапией (CBT). Кроме того, в пилотном исследовании негативные жизненные события при паническом расстройстве  были связаны с гипометилированием гена GAD1 (ген транспортера 1 гамма - аминомаслянной кислоты ), что согласуется с хорошо известным влиянием жизненных событий на запуск эпизодов панической болезни.  Эпигеномное ассоциативное исследование (EWAS), проведенное у 48 пациентов с PD  и соответствующих контролей, а также анализ массивов периферических лейкоцитов, только что сообщило о доказательствах умеренного гипометилирования ДНК в различных сайтах CpG (40 сайтов с большинством признаков гипометилирования). Хотя для подтверждения вышеизложенных результатов необходимы более масштабные исследования, это захватывающий рубеж в исследованиях PD, поскольку факторы окружающей среды явно вовлечены в его патогенез. 

Какие генетические исследования перспективны в плане оценки предрасположенности к паническим расстройствам?

   Другие стратегии для будущих генетических исследований включают исследования взаимодействия генов и окружающей среды с упором на аспекты психопатологии. Например, в одном недавнем исследовании с участием 782 здоровых взрослых (531 из 782 женщин) был обнаружен значительный интерактивный эффект между уровнями невзгод в детстве и гомозиготностью по низкоактивному аллелю COMT met. Вместе эти факторы объясняют повышение сообщаемой чувствительности к тревоге , что является хорошо известным когнитивным фактором риска панического расстройства. Сдерживающие и защитные факторы могут быть с пользой изучены таким образом, как показано в недавнем исследовании самоэффективности, детских травм и вариаций гена 5-HTTLPR у 678 взрослых.  Оказалось, что у субъектов с генотипами 5-HTTLPR/rs25531 LALA высокий уровень самоэффективности смягчал влияние неблагоприятных событий в раннем детстве на личностную тревожность. В большой когорте близнецов (n = 346 пар близнецов) чувствительность к респираторным и анксиогенным эффектам при вдыхании 35% CO 2 объяснялась генетическими факторами , что является хорошо воспроизводимой характеристикой клинической картины панического расстройства. Кроме того, другие исследователи наблюдали сдерживающее влияние генотипа 5-HTTLPR на чувствительность к CO2 .у здоровых людей (n = 96), с аллельным статусом L/L, придающим особую чувствительность к воздействию 17,5% вдыхания CO2.  Эти виды промежуточных фенотипов, вероятно, добавят мощности и лучшей интерпретации будущих генетических исследований паники.

Особенности личности пациентов склонных к паническому расстройству

Какие особенности личности типичны для пациентов с паническим расстройством? 

Пациенты с паническими атаками имеют и определенные особенности личности (характера и темперамента ) . Они обычно стремятся контролировать "все , что внутри и все, что снаружи", нередко предъявляют к себе и другим завышенные требования, достаточно ответственны и часто жалуются родственникам на свое состояние.

Какую роль играет "торможение поведения" в развитии личности пациентов, склонных к паническому расстройству? 

 Исследования, пытающиеся связать PD с пре-морбидным темпераментом, были сосредоточены на различных конструктах, включая "торможение поведения" (BI), невротизм (N), личностную тревогу и избегание вреда (HA). Возможно, наиболее изученным из этих факторов риска является BI. Последнее , по существу являющийся "нео-фобической" тенденцией, проявляясь в детстве является слабым индикатором более поздней конверсии в клиническое тревожное расстройство.  Было замечено, что дети родителей, страдающих паническим расстройством  и большой депрессией, имеют двойной риск особенно повышенного торможения поведения ( BI).  

Какие гены вовлечены в этиологию "торможения поведения"?

В исследовании случай-контроль (n = 268 пациентов с тревогой, n = 542 пациента с большим депрессивным расстройством  и n = 541 здоровый субъект) исследователи сообщили о связи между повышенным BI у пациентов и несколькими SNP гена GAD2 (кодирующего синтетический фермент нейронов гамма - аминомасляной кислоты  GAD67). Кроме того, в одном объемном МРТ-исследовании высокий BI в детстве предсказывал низкие объемы гиппокампа у подростков родителей с паническим расстройством,  что согласуется с негативным влиянием хронического стресса на развитие мозга этих подростков. Несколько родственный младенческий фенотип, высокая реактивность, особенно у мужчин, два десятилетия спустя предсказал преувеличенную активацию миндалевидного тела на эмоциональные стимулы (парадигма fМRI) - потенциально полезную черту для последующих генетических исследований.  В большой популяционной выборке тревожности (n = 9270) другие исследователи связали несколько SNP гена GAD1 (кодирующего декарбоксилазу глутаминовой кислоты 65 (GAD65), синтетический фермент GABA, обнаруживаемый в окончаниях аксонов) с N, фактором риска как тревожные расстройства, так и большого депрессивного расстройства. 

Какую роль играет наследственность при паническом расстройстве?

Наследуемость панического расстройства  оценивается примерно в 43%. Обычными вовлеченными генами являются фермент, разлагающий моноамины - катехоламинотрансферазы, ген промотора транспортера 5-HT, ген рецептора орексина-2, ген амилорид-чувствительного катионного канала 2 и др..

Какие факторы могут стать причиной первой панической атаки? 

Как правило, первая паническая атака полностью спонтанна или спровоцирована физическим или эмоциональным возбуждением или травмой. Впоследствии приступы провоцируются употреблением психоактивных веществ (никотин, кофеин, алкоголь и пр.), необычным режимом питания или сна, резким освещением и т. д. 

Патогенез панического расстройства

Какие структуры мозга вовлечены в патогенез панического расстройства?

 Согласно гипотезе патогенеза панических атак, таламус передает информацию о стимуле в латеральную миндалину (короткая петля) напрямую или через медиальную префронтальную кору и поясную извилину (длинная петля), которые, в свою очередь, передают информацию в миндалину. Затем миндалевидное тело передает обработанную информацию в голубое пятно, парабрахиальное ядро, около -водопроводную серую область и гипоталамус, что приводит к паническим атакам и перечисленным выше симптомам . 

Какие структуры мозга включает в себя "сеть страха"? 

   J. Gorman et al. (1989; 2000) предложили комплексную анатомическую модель панического расстройства, согласно которой реакции, связанные со страхом и тревогой, опосредованы так называемой «сетью страха», сосредоточенной в основном в миндалевидном теле и также включает гиппокамп, таламус, гипоталамус, периакведуктальную серую область, голубое пятно и другие участки ствола мозга. Согласно этим авторам три компонента панического расстройства: (1) острые приступы паники, (2) тревожность ожидания; и (3) феномен избегания локализовано в трех конкретных участках центральной нервной системы, соответственно, в стволе мозга, лимбической системе и пре-фронтальной коре. 

Почему исследователи патогенеза панического расстройства большое внимание уделяют миндалевидному телу? 

 Латеральное ядро ​​миндалевидного тела получает афферентные импульсы от областей коры, участвующих в обработке и оценке сенсорной информации. По мнению J. Gorman e t.al. (2000) аномальное функционирование этих областей коры потенциально может привести к неправильной интерпретации сенсорной информации (телесных сигналов), что способствует неадекватной активации сети страха посредством ошибочного возбуждающего воздействия на миндалевидное тело. Авторы предполагают, что активация сети страха в результате когнитивных ошибочных  интерпретаций может привести к высвобождению определенных трансмиттеров, которые  вызывают вегетативные реакции и поведение, связанные с паническим расстройством. Эти реакции включают увеличение частоты дыхания, повышение артериального давления, частоты сердечных сокращений, защитное поведение и замирание в определенных позах. Лимбическая система, особенно миндалина, долгое время считалась непосредственно вовлеченной в патогенез тревоги и другие эмоции. Миндалина получает стимуляцию от лобной коры, "коры ассоциаций", височной доли, обонятельной системы и других частей лимбической системы. Она посылает своих афферентные сигналы  в лобную и префронтальную кору, орбитофронтальную кору, гипоталамус, гиппокамп, а также ядра мозга, такие как locus ceruleus. Таким образом, Амигдала и ее центральное ядро ​​взаимодействуют со многими областями мозга, включая и те, которые контролируют дыхание, моторную функцию,  реакцию со стороны вегетативной нервной системы , высвобождение гормонов, а также обработку интероцептивной и внешней информации (Carlson, 1992).

Что показала стимуляция миндалевидного тела животных электрическими стимулами? 

  Halgren et al. (1978) электрически стимулировали миндалину и гиппокамп у здоровых людей, что привело к соматическим и эмоциональным симптомам панической атаки. У животных Iwata et al. (1987) наблюдали учащение сердечного ритма и повышение артериального давления, симптомы симпатической активации, которые также присутствуют во время панической атаки после инъекций возбуждающих аминокислот в центральное ядро ​​миндалины. Микро инъекции бензодиазепинов в миндалину имели «антиконфликтные» свойства, которые коррелировали с анксиолитическими эффектами у больных (Hodges et al., 1987; Kuhar, 1986). В дополнение к этому, микро инъекции CCK8 (как сульфатированные, так и несульфатированные) в амигдалоидное ядро вызывали "страх-мотивированное" поведение у крыс. Таким образом, миндалина играет центральную роль в   модуляции вегетативных реакций, связанных с тревожностью и паникой, из-за ее связей с разными структурами мозга  и ретикулярной формацией, особенно, тех ее участков, которые контролируют вегетативные функции.

Чем полезна "визуальная генетика" при исследовании патогенеза панического расстройства? 

   Одним из наиболее важных методов анатомического подхода к лечению панического расстройства  является проведение нейровизуализационных исследований участков мозга, которые предположительно активны во время панических атак. Сегодня существуют многочисленные нейро-функциональные, нейро-структурные и нейро-химические исследования, которые продемонстрировали значительную роль определенных структур в  "сети страха".  Новый метод исследования  пациентов с паническим расстройством — «визуальная генетика». В этом подходе генетическая информация и данные функциональной магнитно-резонансной томографии (fMRI) объединяются в одном пациенте для определения нейромеханизмов, связанных с генетическими вариациями (Domschke K,et.al., 2012). Недавно визуализирующие генетические исследования не только подтвердили важность серотонинергической и норадренергической передачи в механизмах возникновения  панического расстройства, но также указали на значимость рецептора нейропептида S, рецептора CRH, трансмембранного белка (TMEM123D) и амилорид-чувствительного катионного канала 2. ACCN2) . Генетические исследования с визуализацией имеют большое значение для корректировки и уточнения анатомической модели, поскольку варианты генетического риска частично управляют активностью "сети страх" при паническом расстройстве. Современные нейрохимические исследования подтвердили важную роль серотонинергической, норадренергической и глутаматергической трансмиссии в патогенезе панического расстройства. 

Почему при паническом расстройстве усиливается активность миндалевидного тела?

Несмотря на то, что воспалительные интерлейкины связаны с паническим расстройством , механизмы, с помощью которых эти медиаторы могут способствовать паническим атакам, остаются неизвестными. В частности, IL-6 и IL-1b, IL-2R могут изменять активность миндалевидного тела, тем самым усиливая  поведение, обусловленное тревогой. Как известно , миндалевидное тело - фокус обработки страха, связано с этиологией панического расстройства и панических атак. 

Какую роль играет индоламин-2-3 - диоксигеназа в патогенезе панического расстройства? 

Воспалительные интерлейкины связаны с изменениями метаболизма триптофана - основного аминокислотного предшественника серотонина. Фермент индоламин-2,3-диоксигеназа (IDO), который катализирует лимитирующую стадию синтеза кинуренина из триптофана, может индуцироваться провоспалительными цитокинами (Capuron et al., 2011).  Было показано, что в центральных и периферических иммунокомпетентных типах клеток воспалительные цитокины, такие как IL-1B и IL-2R, увеличивают экспрессию IDO. Триптофан может расщепляться до кинуренина путем активации этих типов клеток, что приводит к паническим атакам за счет снижения доступности необходимого предшественника для синтеза серотонина, вызывая нарушение трансмиссии серотонина.

Какой метаболит кинуренина и в каких клетках нейроглии преобразуется в хинолиновую кислоту? 

Кроме того, активированная микроглия в головном мозге может преобразовывать кинуренин в токсический по отношени. к тканям мозга, метаболит - хинолиновую кислоту. 

Каким образом хинолиновая кислота связана с глутаматом? 

Хинолиновая кислота стимулирует высвобождение глутамата, блокирует поглощение глутамата астроцитами и напрямую активирует рецепторы глутамата (рецепторы N-метил-d-аспартата (NMDA). Прямые эффекты провоспалительных цитокинов на метаболизм глутамата, включают снижение экспрессии насосов обратного захвата астроцитов глутамата и стимуляцию высвобождения астроцитарного глутамата, сходятся с эффектами хинолиновой кислоты, направленными на метаболизм глутамата, в конечном итоге способствуя избыточному глутамату как внутри, так и вне синапса. 

К каким процессам приводит связывание глутамата рецепторами NMDA?

Повышенная эксайтотоксичность и снижение синтеза мозгового нейротрофического фактора (BDNF) являются результатом связывания глутамата с вне-синаптическими рецепторами NMDA.  

Можно ли восстановитть уровень BDNF в тканях мозга? 

BDNF способствует генезу клеток мозга, являясь важной предпосылке ответа, направленного против тревоги и депрессии. Однако в моделях тревоги, вызванной стрессом у животных, было показано, что эта молекула восстанавливается под действием IL-1B и IL-2R и их нижестоящих сигнальных путей, включая NF-kB

Лечение панического расстройства

Фармакотерапия 

К чему приводит неправильное лечение панического расстройства? 

  Нередко пациенты с паническим расстройством находят квалифицированного врача лишь через несколько месяцев после появления первых панических атак, начинают лечение и быстро бросают его из-за возникновения побочных эффектов от транквилизаторов или антидепрессантов. Достаточно часто эти пациенты страдают зависимостью от транквилизаторов , типа феназепама или клоназепама, а в результате неправильного лечения имеют признаки  энцефалопатией смешанного генеза (  интоксикация психотропными препаратами , сосудистые и метаболические нарушения).

Какие механизмы терапевтического действия препаратов, используемых для лечения панического расстройства и панических атак?

 Различные методы лечения панического расстройства и агорафобии влияют не только на разные симптомы болезни, но и на разные части мозга.  Трициклические антидепрессанты или ингибиторы монаминоксидазы, блокируют приступы паники, спровоцированные нарушениями в стволе мозга. Бензодиазепины и тренинг релаксации уменьшают тревожность ожидания через лимбическую систему, а десенсибилизирующая и когнитивная терапия ослабляет выраженность "феномена избегание", влияя на функции пре-фронтальной коры. Терапия селективными ингибиторами обратного захвата серотонина  действует непосредственно на лимбическую систему. (в частности, на центральные и латеральные ядра миндалевидного тела). Кроме того, современные антидепрессанты, по-видимому, способны усиливать механизмы пластичности и генез нейронов у взрослых в гиппокампе и даже в пре-фронтальной коре ( Pompili M, et.al., 2013). Благодаря свойством атипичный антидепрессант - агомелатин также может быть эффективен при панических атаках.

Какие препараты рекомендуется для лечения панического расстройства?

У пациентов с тяжелыми симптомами некоторые авторы ( на наш взгляд ошибочно) назначают регулярный прием на протяжении бензодиазепины с постепенным снижением дозы этих препаратов должна в течение нескольких недель. Бензодиазепины обычно назначаются вместе с антидепрессантами из группы избирательных блокаторов обратного захвата серотонина, чаще пароксетин, который обычно используется из-за успокаивающего эффекта (седативного эффекта). Его прием следует начинать с 5–10 мг в течение 1 недели, затем увеличивать на 10 мг каждую неделю и рассматривать максимальную дозу 60 мг. Следующими препаратами  являются сертралин, эсциталопрам и флувоксамин. Трициклические препараты (кломипрамин, имипрамин и дезипрамин) можно рассматривать лишь тогда, когда эти препараты или антидепрессанты двойного действия неэффективны. Недостатками трициклических антидепрессантов являются более высокая склонность к серьезным побочным эффектам, потребность в более высоких дозах, очень медленное титрование дозы (8–12 недель), более высокая частота прекращения лечения. 

Какая продолжительность приема антидепрессантов при паническом расстройстве? 

Терапевтический эффект антидепрессантов проявляются медленно, поэтому оценку  эффективность терапии  следует проводить через 4–6 недель лечения, после достижения адекватной дозы. Эффективное лечение (кроме бензодиазепинов, которые рекомендуется назначать только в первые 2-3 недели) предполагает прием антидепрессантов как минимум 8-12 месяцев, а прекращение приема лекарств должно быть не резким, а постепенным в течение многих недель. Если симптомы панического расстройств появляются снова (к сожалению, в 30–90% после отмены этих препаратов), прием лекарств следует возобновить. 

Каким препаратом можно купировать панические атаки? 

Приступ панических атак можно снять не селективными бета - блокаторами адренергических рецепторов, например, анаприллином. 

Какие препараты, направленные против воспаления можно использовать при лечении панического расстройства? 

В нашей клинике ( ООО "Психическое здоровье" ) вот уже несколько лет мы лечим панические атаки используя лекарства, направленные против воспаления. Например, из группы не-стероидных противовоспалительных средств. 

Психотерапия панического расстройства

Основным методом психотерапии панического расстройства считается познавательно-поведенческая терапия. 

Литература

Domschke K, Deckert J. Genetics of anxiety disorders - status quo and quo vadis. Curr Pharm Des. 2012;18:5691–5698

Gorman JM, Liebowitz MR, Fyer AJ, Stein J. A neuroanatomical hypothesis for panic disorder. Am J Psychiatry. 1989;146:148–161.

Gorman JM, Kent JM, Sullivan GM, Coplan JD. Neuroanatomical hypothesis of panic disorder, revised. Am J Psychiatry. 2000;157:493–505.

Pompili M, Serafini G, Innamorati M, Venturini P, Fusar-Poli P, Sher L, Amore M, Girardi P. Agomelatine, a novel intriguing antidepressant option enhancing neuroplasticity: a critical review. World J Biol Psychiatry. 2013;14:412–431