Перспективы психиатрии и психиатра

Виталий Леонидович, спасибо огромное! очень интересно!..

"Психиатры назначают те или иные психотропные препараты, по устаревшим и сковывающим всякую инициативу врача протоколам, пытаясь объяснить механизм действия этих препаратов на основе отрывочных сведений"...
Так это не психиатры виноваты. Хоть цифры кому-то и не нравятся, но посмотрим 323-ФЗ, где чётко прописано, что медицинская помощь у нас оказывается на основе порядков и стандартов и в соответствии с клиническими рекомендациями, и эти самые клинические рекомендации являются и мерилом качества.
Правда РОП несколько просаботировал эту работу и в настоящее время не одних клинических рекомендаций, утверждённых в соответствии с установленным порядком и направленных в регионы с письмом Министерства здравоохранения нет. Одни Проекты и те "просрочены"... Что остаётся? Инструкция производителя. Потому как по действующей судебной практике она выше любых рекомендаций. И назначения off label в настоящее время вне закона.
На практике мы видим сплошь и рядом: рисперидон детям до 13/15 лет, топирамат с целью коррекции нарушений поведения, амитриптилин 25 мг. на ночь с целью седации... Да, в литературе это есть. В инструкции к препарату таких показаний (возрастов) нет.
То есть врач делает назначения на свой страх и риск и любой эксперт, при желании, его в порошок сотрёт.
Я уже не говорю про дозировки и формы выпуска. На детей производители, как правило, не только не рассчитывают, но и связываться не хотят... возьмите тот же пример с Рисполептом и его аналогами (дженериками). Дорого.
А что остаётся врачу? Тем более, при отсутствии тех самых протоколов.

Проблема действительно существует. И не только психиатрии, а всей медицины в целом

Уверен, что полноценный анализ симптоматики больных дает кладезь информации для изучения болезней. Но врачи по большей части игнорируют важные детали и мелочи в симптомах, подводя их под стандарт и классификацию болезней.

А у нас в любой ситуации виноват лечащий врач.
Пример: Лекарств нет. В связи с изменениями в 44-ФЗ конкурсы не состоялись и раз и два и три.... Региональный Минздрав отвечает:
"организация своевременного квалифицированного лечения пациентов, в том числе выбор схемы лекарственной терапии и определение длительности лечения, является полномочием лечащих врачей, принимающих на себя ответственность за результаты тактики лечения, осуществляющих контроль состояния пациентов, в том числе на основании их осмотров и результатов лабораторных исследований (часть 2 статьи 70 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ). В случае временного отсутствия назначенных лекарственных препаратов в аптечной сети, лечащий врач обязан организовать подбор адекватной замены или поддерживающей терапии до возобновления поставок препарата".
Так то... Оцените слог и глубину мысли.

Проблема озвучена
Психиатры - тоже люди, кто-то достигает вершин мастерства (извините, достигал, это было в прошлом); а кто-то - нет;
Психиатрия - на стыке психики и соматики; психиатр в своей практике сталкивается с эндокринными и др.телесными расстройствами регулярно; сколько к нам переправляли непонятных пациентов с неустановленным диагнозом, с подозрением на "сумасшествие", и психиатры (!) устанавливали диагноз эндокринного или соматического заболевания, не в одиночку, конечно, а коллегиально, с участием др.специалистов;
Обычные дедовские методы - хороший осмотр и подробный анамнез - уже дадут нормальному (настоящему) врачу нужную предварительную информацию;
Потом, психиатр не только диагност, он - лицо, сопровождающее пациента и его родственников на протяжении лечения и жизни; но скоро с этим будет покончено - т.к.нерентабельно

Я подтверждаю ваши рассуждения и т.д. ? Не преувеличивайте ).

Рейтинг врача у администрации больницы, особенно в условиях, когда у всех примерно равные формальные достижения определяется только одним - личными отношениями с каждым из представителей этой самой администрации.

Какая сфера не материальная? Увидеть психику в мозге (кстати, в сам этот мозг находится где?), это примерно такие же пионерские ожидания, как увидеть голову диктора любимой телепередачи в разобранном телевизоре. О чем вы и причем здесь вообще все это, в т.ч. ещё и эти баллы?

В купировании галлюциноза нейробиология не поможет. Но используя новые методы, д-р Минутко может ...предсказать развитие вербального галлюциноза в будущем, например. Чтобы консервативные психиатры могли ближайшие годы с вязками за этим человеком ходить)))

Всё красиво, но как ЭЭГ поможет в купировании вербального галлюциноза?

СТАТЬЯ ФЕЙК. Тестируют уровень эффективности антипсихиатрической пропаганды.

Вот вы и подтверждаете мои рассуждения, чувствуется большая заинтересованность насчет стимуляции повышения эффективности лечения психиатрами. Сфера-то не материальная в целом, только по локализации в мозге, но вы (и никто) психики там не видел. А результат лечения ощущается субъективно при добровольном комплаенсе (не в экспертной, особой ситуации). Вот получивший и оценивший эффект пациент (заказчик) и вознаграждает врача, а как бы это оценить по другому -предлагайте, но, боюсь, получится или очень сложно, или невыполнимо.

Повторюсь. Думаю, что одна из главных проблем отечественной (м.б. мировой) психиатрии - отсутствие возможности (а чаще желания) повышать собственную квалификацию. Врачи в этом не заинтересованы, и перегружены. Контингент больных позволяет работать спустя рукава, и это расслабляет врачей. Нет (и не будет) возможности оценить эффективность терапии в сфере психических расстройств с учетом возможного неблагоприятного течения расстройства у любого пациента, в силу индивидуальных особенностей, реакции на фармпрепараты и т.п. (это не материальная сфера). Саморазвитием занимаются среди врачей отдельные энтузиасты, и то если нагрузка позволяет. И в целом по природе вещей, человек если можно будет работать обычно проще, чем сложнее (даже при хорошей квалификации). Психиатрия в целом, складывается впечатление, стала золушкой в медицинской сфере, по разным причинам (даже личным у чиновников), хотя при этом сфера психики -предмет огромного научно- практического интереса. Решение этого парадокса - поиск эффективных методов поощрения квалифицированных специалистов.

У нас радикально "излечивают" только хирурги и некоторые инфекции, все остальные заболевания (гб, ибс, сд и многие другие), как правило, требуют пожизненного приёма лекарств, разницы не вижу, есть отличие в критических способностях пациентов. Да и кстати, умные и начитанные среди них конечно же есть, но процент, который может продуктивно для себя использовать различные источники информации - минимален.

ЭНДОФЕНОТИПЫ ШИЗОФРЕНИИ: СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА И ПЕРСПЕКТИВЫ
Д.Н. Жданок, Д.А. Старичков, А.А. Овчинников
Новосибирский ГМУ
E-mail авторов: starichkov@mail.ru

Концепция эндофенотипа в психиатрии, в частности, эндофенотипа шизофрении, впервые описана ещё в 1973 году I. Gottesman и J. Shields. Эндофенотип представляет собой некие определённые свойства, черты, как правило, имеющие нейробиологическую основу, обладающие большей специфичностью, чем клинические симптомы (Gottesman I., Shields J., 1973). Концепция эндофенотипа призвана сузить поле для поиска «генов-кандидатов», ответственных за предрасположенность к эндогенной патологии. Эндофенотип должен отвечать следующим требованиям: ассоциироваться в популяции с заболеванием, наследоваться, определяться независимо от стадии заболевания (в том числе до клинической манифестации), накапливаться в семьях больных и обнаруживаться среди членов этих семей чаще, чем в общей популяции (Gottesman I., Gould T., 2003).

На сегодняшний день обнаружены следующие возможные эндофенотипы шизофрении, которые можно сгруппировать следующим образом:

1. Структурные аномалии головного мозга.
Ещё W. Jacobi и H. Winkler в 1927 году с помощью метода пневмоэнцефалографии выявили расширение боковых желудочков у пациентов с шизофренией по сравнению с общей популяцией. В дальнейшем установлено (Scherk and Falkai, 2006; Steen et al., 2006; Vita et al., 2006; Kyriakopoulos and Frangou, 2007), что при шизофрении происходит достоверное уменьшение общего объёма мозга и объёма серого вещества в частности, что ведёт к расширению боковых желудочков. Редукция объёма серого вещества более выраженно происходит в структурах височной доли (верхняя височная извилина, гиппокамп, амигдала (Lawrie et al., 1998; Nelson et al., 1998), префронтальной коре, таламусе (Konick et al., 2001), передней поясной извилине (Baiano et al., 2007). Между тем, подобные изменения являются малоспецифическими, например, они выявляются при аффективных психозах, хотя и в меньшей степени (Elkis et al., 1995) и их возможная роль в генезе шизофрении ещё является предметом исследований.
Структурные аномалии головного мозга обладают высокой наследуемостью и обнаруживаются у многих родственников первой линии родства (Bartley et al., 1997; Baare et al., 2001). Редукция объёма серого вещества часто выявляется в так называемой группе ультра-высокого риска (пациенты с продромальной симптоматикой шизофрении), причём у лиц, в дальнейшем перенёсшим психоз, более выражено уменьшение объёма правой части префронтальной коры (Sun et al., 2008).

2. Нарушения восприятия сенсорной информации (предимпульсное торможение и вызванные потенциалы).
Предимпульсное торможение - подавление реакций (таких как моргание) на неожиданные стимулы, испуг при предшествующей сенсорной стимуляции. Предимпульсное торможение достоверно нарушается при расстройствах шизофренического спектра, а также у родственников пациентов (Cadenhead et al., 2002; Geyer, 2006; Turetsky et al., 2007). Функциональная нейровизуализация показала вовлечённость многих мозговых структур при предимпульсном торможении - гиппокамп, таламус, стриатум, лобные и теменные доли (Kumari et al., 2003). Наследуемость этих нарушений достигает 70% (Anokhin et al., 2003).

Вызванные потенциалы представляют собой ЭЭГ-паттерны, возникающие через определённое время (латентный период) в ответ на различные сенсорные стимулы (как правило, аудиовизуальные), (Ford, 1999; Jeon and Polich, 2003). Однако и эти находки не являются специфичными для шизофрении и обнаруживаются также при некоторых других патологиях (Hall A. et al., 2007).

3. Окуломоторные аномалии.
У пациентов с шизофренией и их родственников первой линии родства нарушаются плавные движения глаз при рассматривании движущейся цели (маятник в ранних исследованиях, движущаяся точка на экране монитора в более поздних), вместо них возникают так называемые «саккады» (фр. saccade - сильный толчок, рывок) - резкие, прерывистые движения глазных яблок (Holzman et al., 1988). Саккады обнаруживаются у 40-80% пациентов с шизофренией, 25-45% их родственников первой линии родства и только у 10% в общей популяции (Calkins M.E., 2000). У пациентов с шизофренией саккады имеют некоторые особенности. В частности, нерегулярные или ритмичные горизонтальные саккады при внешнем воздействии (прикосновение, разговор) становятся менее выраженными, в то время как в норме происходит обратное. Также при шизофрении описаны серии саккад, повышенная частота мигательных движений и спонтанных взглядов в сторону (Levy D.L., Holzman P.S, 1994).

Выводы: Различные нейробиологические, нейрофизиологические и нейропсихологические аномалии нередки при расстройствах шизофренического спектра, однако степень их специфичности остаётся низкой. Прежде всего, это обусловлено пока ещё слабой разрешающей способностью технических методов, направленных на их выявление.
В дальнейшем концепция эндофенотипов позволит обозначить поле для уточнения генетической предрасположенности расстройств шизофренического спектра, в конечном итоге определив выраженность нейробиологической составляющей в основе эндогенных психических расстройств.

Изучение концепции эндофенотипа даст возможность более точной ранней диагностики шизофрении, в ряде случаев - даже профилактики первых психотических эпизодов, и возможность своевременного начала терапии шизофрении, что значительно улучшает её прогноз.

КиберЛенинка: https://cyberleninka.ru/article/n/endofenotipy-shizofrenii-sostoyanie-voprosa-i-perspektivy

аким образом, слова автора:

"Проблема заключается в том, что психиатры со своей явно устаревшей моделью обучения оказались абсолютно не готовы к адекватному восприятию таких эндофенотипов: нейрофизиологических ( электроэнцефалография , саКадические движения глаз , вызванные потенциалы , предимпульсное торможение и др.) , нейровизуализационных (структурная и функциональная визуализация ) , генетических , биохимических и др. методов оценки действительно патогенетических синдромов ( звеньев патогенеза) психических расстройств."

говорят не о том, что "психиатры абсолютно не готовы к адекватному восприятию таких эндофенотипов", а сами по себе эндофенотипы имеют низкую степень специфичности, соответственно, имеют небольшое значение для реальной практики психиатрии, т.е. психиатры готовы, но не хотят, ибо незачем. ))

Саккады (кстати, пишутся с двумя "к", сплошь и рядом встречаются не только у здоровых родственников больных шизофренией, но и у просто здоровых людей.

Стремление опираться на феноменологическую классификацию психических расстройств показало бесперспективность этого направления исследований. "

Какая из действующих психиатрических классификаций является феноменологической?

Если МКБ-10, то она к феноменологии не имеет никакого отношения, а, если и тяготеет то, скорее, к позитивизму (операционализму). Или нужно вообще ничего не знать о феноменоменологии ни в одном из значений термина, ни о принципах выделения рубрик и построения МКБ-10.

Возможно, если мы забудем об этих классификациях и ограничимся только интерпретацией психопатологических синдромов (бред, галлюцинации, аффективные и пр.) нам станет немного легче лечить своих пациентов, но на самом деле пропасть между исследователями нейробиологами и врачами - практиками, да, впрочем, и клиническими психологами мы не можем преодолеть с помощью шатких мостиков трансляционной психиатрии."

"Трансляционная психиатрия - поиск биомаркеров психических заболеваний, которые могут быть использованы для диагностики психических расстройств, а в перспективе являться молекулярными мишенями для терапевтического воздействия."
https://psychiatr.ru/events/438

Пропасть между исследователями нейробиологами и врачами - практиками, наверное да, существует, мало пока что могут дать исследователи нейробиологи психиатрам практикам, но причем тут клинические психологи, деятельность которых принципиально не связана с биомаркерами?

" Стремление опираться на феноменологическую классификацию психических расстройств показало бесперспективность этого направления исследований."- не согласен. Подобное необходимо лечить подобным. Невозможно исправить дефекты программы в компьютере, меняя процессоры

Психиатрия с моей, наблюдательской, позиции видится несостоятельной пока*.....не знаю.,что есть *наблюдательская позиция*,теряюсь в догадках)??уже где-то написал,что психиатрия - социальная,а не медицинская дисциплина(в моем понимании) и лечение вообще не предусмотрено- *надзирать и карать*..Поэтому и получаются *полеты над гнездом* где угодно и когда угодно.И нейролептики - те же цепи в Бедламе.Поэтому многолетнее топтание на месте и имитация активности..Можно было бы острые состояния купировать за несколько дней,переходить на микродозы и включать психотерапию,но кому же это нужно???? где и какие условия для этого есть,какова подготовка сотрудников???кто будет заниматься скорейшим выписыванием во избежании госпитализма?Неужели не ясно,что если бы речь шла о лечении,то все это можно было бы учесть...есть декларации,*научные* разработки.... и факты многомесячных,(многолетних) госпитализаций с полной инвалидизацией людей.Вот и ответьте сама себе,какова задача психиатрии и ее служителей по факту???и что стоит за славным именем *психиатр*???Почитайте,например,как *лечат* в одной из Саратовских ПБ в этой же подборке.Общий сортир без дверей -это еще мелкие шутки..Не знаю,как сейчас,но лет 20-30 назад в Кащенко в период отпусков на 1 врача приходилось по 80 пациентов,а обычно 50...В ЦПЗ,чтобы писать диссеры и двигать науку наименования препаратов соответствовали дням поступления.в понедельник,положим,всем азалептин и поехали по списку Главного..Понятно,нозологии учитывались как -то ,но главное,* двойной слепой*...леч. врач списка не должен был знать,но знал..*все это было бы смешно,когда бы не было так грустно*...где,кого и когда интересовали люди?????*Мы за ценой не постоим*- вот и весь сказ. а психиатрия???что она,хуже других??? а вы пишите,мол.,позор,что профи не могут между собой договориться(вольный пересказ).нереальная задача при такой разнице в системах ценностей и убеждений.Есть еще масса примеров в духе Кафки или Оруэлла,но,вроде,и так моя позиция прозрачна....*гнездо кукушки* за редкими исключениями.Некие профи в Штатах заикнулись было,мол,можно без психотропных,им быстро объяснили,где их место.Если умеешь,то работай тихо,не порти нам план по валу и пересмотри *Хвост виляет собакой* профилактики ради...длинновато вышло,зато можно выйти из темы.

Малокомпетентная статейка... Пахнет дилетантством

Сергей Николаевич, на дилетанта профессор Минутко не тянет.., тут у Вас ошибочка вышла, скорее Вы малопрофессиональный врач. Ознакомьтесь с работами профессора со стажем психиатра более 35 лет.

Прочитайте, пожалуйста, снова мой ответ вам. Баллы или мат.вознаграждение - вот суть стимуляции врача (исходит первично от пациента (заказчика, опекуна), а не от администрации. Баллы для администрации означают, на сколько пациент удовлетворен результатом и админ. может выдать мат. поощрение врачу (так сказать, не на прямую пациент-врач, в зависимости, как устроена система поощрения. Есть над чем подумать, учитывая возможную необъективность пациента. А если необъективность и произвол админа? Здесь админ выпадает из этой схемы, нет у него любимчиков и париев.

Учитывая "возможную необъективность пациента", а также схожесть структуры нейрокогнитивного дефицита у больных и их родственников, (во всяком случае, у примерно 65-70% пациентов, которые страдают различными формами шизофрении), полагаю, идею баллов от пациентов бесперспективной. Ибо самим пациентам это, как правило, даже не интересно, а родственники часто сами, как говорится, не вполне в адеквате. И ещё … при большом желании можно так настроить пациентов, что финансирования едва ли хватит на питание, ибо весь бюджет МО уйдет на такое стимулирование.

И зачем мне вас перечитывать, если идея поиска психики в мозге перечеркивает любые ваши слова? Кстати, на этот счет вы так и не ответили. Или вы так шутите?

Да, и что в тексте топикстартующей статьи пробудило ваши предложения по мат.стимуляции? Или они просто назрели и требуют выхода?

Про мозги и поиск там психики, объясняю, это шутка. Если у вас все пациенты и их родственники бедные и сумасшедшие, а админ вас надежно любит, то пусть такая схема стимулирования эффективности вас не беспокоит! Но ведь забеспокоила? А суть моего размышления, недогадливый вы -в том, что без эффективного стимулирования врачей не сдвинешь (и вас тоже) к повышению квалификации и повышению качества работы. А отсюда - кому нужно без стимула усложнять себе работу? Если гонорар твой не зависит от качества этой работы? И ошибки не определяются так легко, как в материальной медицине! Вот ведь сермяжная правда жизни и нашей бедной психиатрии!

И по каким критериям вы предлагаете выявлять этих самых квалифицированных специалистов?

"Нет (и не будет) возможности оценить эффективность терапии в сфере психических расстройств с учетом возможного неблагоприятного течения расстройства у любого пациента, в силу индивидуальных особенностей, реакции на фармпрепараты и т.п. (это не материальная сфера).

А какая, прошу прощения, это тогда сфера? Надеюсь, не идеальная? )

(Кстати, проблем именно с поиском эффективных методов поощрения, полагаю, вообще не существует.)

Лучше бы они начали обследовать больных как рекомендовано в.учебнике по психологии. И большее количество таких вопросов сразу бы исчезло

Актуальный вопрос об эффективности современных психотропных средств в центре внимания психиатров. В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании проведено изучение нейролептиков галоперидола и рисперидона у больных с симптомами делирия ("Efficacy of oral Risperidone , Haloperidol, or Placebo for Symptoms of Delirium among patients in Palliative Care: a randomized clinical trial" Journal American Medical Association Intern Med 2017 ). В течение 2008г по 2016 г было установлено что плацебо оказалось эффективнее антипсихотических препаратов в контроле симптомов делирия ( оценка проводилась каждые 12 часов после введения препаратов в течение 72 часов). В отношении побочных эффектов ( экстрапирамидные симптомы ) нейролептики существенно превосходили плацебо. За период наблюдения смертность пациентов получавших рисперидон была в 1,29 раза , получавших галоперидол в 1,73 раза выше относительно больных на плацебо. Авторы предупреждают о том что преждевременно больным с явлениями делирия находящихся на паллиативном лечении назначать плацебо. Тем не менее на проходящем в марте 2019г Национальном Совещании Госпитальной Психиатрии США утвердительно заявлено что антипсихотические препараты могут быть неэффективными при делирии и могут усугублять тяжесть заболевания ("Antipsychotics may be Ineffective for Delirium, may increase severity" Delirium and Dementia in the inpatient setting. Hospital Medicine 2019 March 25-27 ). Не получая положительно влияния у стационарных больных получающих нейролептики в связи с клиникой делирия, нельзя не считаться с отрицательными эффектами при длительном применении препаратов особенно с учетом повышенной смертности. Все это определяет необходимость пересмотреть практику лечения в выборе эффективных и более безопасных направлений в лечении делирия в современном веке.

Идеалист, материалист, ярлыкприлепист, что это меняет?

" ... устраняется подхалимаж админу, любимчики и парии, и врач соображает, за счет чего (повышение квалификации, овладение новыми навыками и т.п.) растет благосостояние его семьи, а за одно и развитие несчастной нашей (и мировой) психиатрии."

Кто такой админ? Главный врач? Почему именно админ? Причем здесь мировая психиатрия?

Устал повторять, ваш шизофренический вариант КТУ - утопия, и в самом лучшем случае может создать лишь иллюзию экономического стимулирования самообразования, такая же чушь, как НМО, только с другой стороны.

Но суть идеи хороша - админ стоит в стороне и курит, сожалея о прежних своих возможностях, а результат оценивают потребители в меру своих возможностей. Есть над чем подумать. Одно то что устраняется подхалимаж админу, любимчики и парии, и врач соображает, за счет чего (повышение квалификации, овладение новыми навыками и т.п.) растет благосостояние его семьи, а за одно и развитие несчастной нашей (и мировой) психиатрии. А вы, простите, замаскированный идеалист (в хорошем смысле), а вот где обитает психика -не поняли

Не понял.. Больных в делирии с 2008 по 2016 лечили плацебо?!