Для пациента и его родственников
Какие показатели повышенной концентрации глюкозы оцениваются при подозрении на сахарный диабет или риск его возникновения? Какой препарат лучше для людей с высоким риском развития сахарного диабета метформин или пиоглитазон?
«Преддиабет», «пограничный диабет», «преддиабетическая стадия», «высокий риск диабета» или «промежуточная гипергликемия» часто характеризуются различными показателями повышенных концентраций глюкозы в крови, такими как изолированное нарушение уровня глюкозы натощак, изолированное нарушение толерантности к глюкозе , изолированный повышенный гликозилированный гемоглобин A1c (HbA1c) или их комбинации. Эти повышенные уровни глюкозы в крови, указывающие на гипергликемию, считаются слишком высокими, чтобы быть нормальными, но ниже диагностического порога для сахарного диабета 2 типа . Американской диабетической ассоциацией (ADA ) рекомендует метформин для людей с «преддиабетом» и индексом массы тела более 35 кг/м², в возрасте моложе 60 лет и для женщин с предшествующим гестационным сахарным диабетом. Пиоглитазон по сравнению с метформином не показал ни преимуществ, ни недостатков в отношении развития сахарного диабета у людей с повышенным риском (низкая достоверность доказательств).
Какая эффективность пиоглитазона при лечении промежуточной гипергликемии?
Препараты для снижения уровня глюкозы чаще всего используются для лечения сахарного диабета 2 типа на начальных стадиях, если модификации поведения не дали результата. Пиоглитазон можно назначать в качестве монотерапии или в сочетании с другими мерами, направленными на снижение уровня глюкозы. В настоящее время пиоглитазон не рекомендуется людям с промежуточной гипергликемией (Davies M, et.al., 2019).
Для врача
Какие современные критерии , предложенные для определения людей с высоким риском развития сахарного диабета 2 типа?
Термины, используемые для описания различных стадий гипергликемии, нередко , по разному трактуются. Например, термин «преддиабет» может подразумевать (по крайней мере, для неспециалиста), что диабет неизбежен, тогда как (высокий) риск диабета имеет позитивный оттенок, что болезнь можно полностью избежать. С другой стороны, любой диагноз «преддиабет» может быть пересмотрен, например, привычки питания и уровни физической активности, тем самым позволяя людям активно менять свой образ жизни. Предиабетический диапазон определяется как уровень глюкозы в плазме от 7,8 ммоль/л до 11,1 ммоль/л (от 140 мг/дл до 200 мг/дл) через два часа после нагрузки глюкозой. Исследования показали, что изолированное нарушение толерантности к глюкозе вызвана резистентностью к инсулину и дефектной секрецией инсулина. Позднее ADA снизила нижний порог для определения нарушения толерантности к глюкозе до 5,6 ммоль/л (100 мг/дл) (ADA , 2003). Показатели HbA1c от 6,0% до 6,4% первоначально относили к критерию высокого риска развития диабета. Вскоре после этого ADA переопределила этот уровень HbA1c как 5,7%–6,4% ( HbA1c отражает долгосрочный гликемический контроль, то есть то, какими были уровни глюкозы в крови в течение предыдущих 2-3 месяцев) (Inzucchi S., et.al., 2012). В настоящее время ADA рекомендует снизить потребление калорий и увеличить физическую активность для людей с повышенным риском сахарного диабета 2 типа. До сих пор не выяснено, следует ли рекомендовать какие-либо препараты для снижения уровня глюкозы, для людей с «преддиабетом».
Почему некоторые препараты из группы тиазолидиндионов были сняты с продажи?
Пиоглитазон является представителем группы тиазолидиндионов, в которую также входят троглитазон (снят с продажи из-за гепатотоксичности) и росиглитазон (снят с продажи с нескольких рынков из-за предполагаемого риска сердечно-сосудистых заболеваний).
Какие побочные эффекты возникают на фоне терапии пиоглитазоном?
Наиболее распространенными побочными эффектами пиоглитазона являются сердечная недостаточность, переломы костей, отеки и увеличение веса (Liao H., et.al., 2017). В то же время, данные о серьезных нежелательных явлениях, микро- и макрососудистых осложнениях и смертности здесь в целом недостаточны. Ни одно из включенных исследований не сообщало о качестве жизни, связанном со здоровьем, или социально-экономических эффектах пиоглитазона.
Для исследователя
Есть ли смысл назначать с целью профилактики сахарного диабета 2 типа стимуляторы секреции инсулина или ингибиторы натрий-глюкозного транспрортера?
В нескольких обзорах Кокрейна не было показано профилактики сахарного диабета 2 типа после применения стимуляторов секреции инсулина, ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера (SGLT) 2, ингибиторов дипептидилпептидазы (DDP) 4 и глюкагоноподобного пептида (GLP) 1 (Hemmingsen B,et.al., 2017).
Какой механизм действия пиоглитазона?
Известно, что пиоглитазон улучшает чувствительность к инсулину, гликемический контроль, гипертонию и дислипидемию у больных с сахарным диабетом 2 типа. Пиоглитазон снижает уровень глюкозы в плазме натощак и после приема пищи, улучшая чувствительность печеночной и периферической (мышечной) ткани к инсулину ( Schernthaner G, et.al., 2013). Пиоглитазон оказывает свое действие посредством селективного и мощного ингибирования рецептора, активируемого пролифератором пероксисом (PPAR)-гамма. PPAR являются факторами транскрипции, которые находятся в ядре и активируются лигандами, такими как тиазолидиндионы. Тиазолидиндионы проникают в клетку, связываются с ядерными рецепторами и изменяют экспрессию генов. Существует несколько PPAR, включая PPAR-альфа, PPAR-бета/дельта и PPAR-гамма. Рецепторы PPAR-гамма присутствуют в жировой, печеночной и скелетной мышечной ткани и контролируют гены, реагирующие на инсулин, которые имеют широкое влияние на организм.
Литература
Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, Kernan WN, Mathieu C, Mingrone G, et al. Correction to: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2019;62(5):873.
Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26 Suppl 1:S5-20.
Hemmingsen B, Sonne DP, Metzendorf MI, Richter B. Dipeptidyl-peptidase (DPP)-4 inhibitors and glucagon-like peptide (GLP)-1 analogues for prevention or delay of type 2 diabetes mellitus and its associated complications in people at increased risk for the development of type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 5. Art. No: CD012204
Inzucchi SE. Clinical practice. Diagnosis of diabetes. New England Journal of Medicine 2012;367(6):542-50
Liao HW, Saver JL, Wu YL, Chen TH, Lee M, Ovbiagele B. Pioglitazone and cardiovascular outcomes in patients with insulin resistance, pre-diabetes and type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2017;7(1):e013927.
Schernthaner G, Currie CJ, Schernthaner GH. Do we still need pioglitazone for the treatment of type 2 diabetes? A risk-benefit critique in 2013. Diabetes Care 2013;36 Suppl 2:S155-61.
Добавить комментарий