Эффекты плацебо-анальгезии и ноцебо-гипералгезии хорошо описаны при ноцицептивной и идиопатической боли, но меньше известно о величине и механизмах эффектов плацебо и ноцебо при невропатической боли. Большинство исследований плацебо-анальгезии и ноцебо-гипералгезии проводились на здоровых добровольцах, подвергавшихся экспериментальным болевым стимулам или на пациентах, страдающих от острой послеоперационной боли. Хотя было проведено несколько исследований эффектов плацебо и ноцебо у пациентов с хронической болью, эти исследования в основном включали пациентов с синдромом раздраженного кишечника, патогенез которого неясен , т.е. , здесь имела место идиопатическая боль. Следовательно, хотя эффекты плацебо и ноцебо хорошо описаны при ноцицептивной и идиопатической боли, неизвестно, в какой степени полученные данные применимы к невропатической боли, когда боль возникает как прямое следствие поражения или заболевания, поражающего соматосенсорную систему. При нейропатической боли плацебо в основном использовались в качестве контролей активных препаратов в рандомизированных контролируемых исследованиях. В этих исследованиях естественное течение боли не контролируется, и поэтому трудно сделать вывод, является ли реакция после введения плацебо следствием плацебо-факторов или предубеждениями больного.
Поскольку уровни боли колеблются с течением времени, важно различать естественное течение боли, реакцию на плацебо и эффект плацебо. Несмотря на несколько попыток согласования определений, термины «реакция на плацебо» и «эффект плацебо» в литературе используются взаимозаменяемо. Плацебо — это неактивные вещества, такие как сахарные таблетки или инъекции солевого раствора. В клинических испытаниях, целью которых является использование лечения плацебо в качестве контрольного условия для исследуемого активного лекарства, плацебо-реакция относится к изменению симптома после введения инертного агента плацебо. Ответ на плацебо, как правило, не сравнивают с эффектом контрольной группы без лечения, и поэтому ответ на лечение плацебо нельзя отделить от смешанных факторов, таких как изменения в естественном течении боли. Естественное течение боли и другие смешанные факторы контролируются при оценке эффекта плацебо, что, таким образом, отражает изменения в боли из-за вмешательства плацебо.
Концептуально эффект плацебо был связан с социальным контекстом и значением, связанным с лечением. Точнее говоря, эффект плацебо обусловлен восприятием и опытом участников обезболивающего лечения, т. е. видением, обонянием и слухом вербальной информации о лечении, а также интеграцией этой сенсорной информации с воспоминаниями о предыдущих событиях, опытом и текущими ожиданиями.
Термин «эффект ноцебо» первоначально был придуман для описания негативных побочных эффектов лечения плацебо, и этот термин до сих пор может использоваться таким образом. Однако сегодня эффект ноцебо в первую очередь рассматривается как самостоятельное явление, отражающее эффект плацебо. Соответственно, эффект ноцебо рассматривается как эффект, который следует за введением инертного лечения наряду с поведенческими процедурами и/или словесными внушениями, которые имеют тенденцию ухудшать симптомы. Когда пациенты ожидают, что им станет хуже от препарата , они, в конце концов, действительно получат ухудшение своего состояния.
Важно знать, что восприятие лечения влияет не только на эффективность инертного лечения, но и на эффективность активного лечения. Таким образом, в последнее время плацебо- и ноцебо-компоненты лечения также исследовались в отношении плацебо- или ноцебо-подобных эффектов, когда активное обезболивающее дается без ведома пациента (скрыто) для проверки фармакологического эффекта препарата.
Эффекты плацебо
Было показано, что величина хорошо контролируемого обезболивающего эффекта плацебо сильно варьирует. Тем не менее, в исследованиях плацебо-механизмов средний обезболивающий эффект плацебо при ноцицептивных и идиопатических болевых состояниях велик, на что указывает коэффициент Коэна выше 0,8.
В одном из исследований авторы подвергали пациентов, у которых развилась хроническая невропатическая боль после торакотомии, манипуляциям с плацебо путем открытого или скрытого введения лидокаина и естественного течения болезни без лечения. Результаты оценивались с помощью количественного сенсорного тестирования в области, близкой к месту операции. В исследованиях пациенты прошли 3 рандомизированных сеанса: открытое введение лидокаина, скрытое введение лидокаина и отсутствие лечения. Открытое и скрытое введение стало возможным благодаря дезинфицирующей салфетке, которая обычно используется в исследованиях количественного сенсорного тестирования для дезинфекции области тестирования. В открытом состоянии лидокаин наносили на дезинфицирующую салфетку на глазах у пациентов, и им говорили: «Известно, что средство, которое вам только что дали, сильно уменьшает боль у некоторых пациентов». В скрытом состоянии на дезинфицирующую салфетку наносили лидокаин без ведома пациентов, и пациентам говорили: «Это контрольное состояние для активного лекарства». В контрольном состоянии пациентам не давали никаких лекарств на дезинфицирующей салфетке, и им говорили: «Мы проверим вашу реакцию на различные типы раздражителей, чтобы лучше понять, как обрабатывается (ваша) боль». Пока пациенты испытывали спонтанную боль на уровне не менее 3 баллов по числовой шкале от 0 до 10 во время тестирования, наблюдались значительные и значимые эффекты плацебо в отношении продолжающейся боли. Также большие и значимые эффекты плацебо наблюдались в отношении приступообразных болей и области гипералгезии. ) Как и в случае с ноцицептивной и идиопатической болью, размер эффекта плацебо при нейропатической боли был выше d Коэна, равного 0,8 ( d Коэна = 1,01, 1,63 и 2,01 соответственно). Интересно, что эти результаты показывают, что эффекты плацебо оказывают ингибирующее действие на 3 параметра, которые, вероятно, связаны с гипералгезией и центральной сенситизацией: (1) максимальная интенсивность закручивающейся боли, (2) область вторичной гипералгезии и (3) продолжающаяся боль ( клиническая симптоматика). Другие исследования показали, что возбуждение и центральная сенсибилизация связаны со вторичной гипералгезией и помогают поддерживать постоянную клиническую боль. Эти результаты дополняют растущее количество доказательств того , что по крайней мере, некоторые формы плацебо-анальгезии отражают антигипералгезические механизмы.
Было показано, что ожидаемые уровни боли и эмоциональные ощущения, такие как снижение тревоги и ощущение облегчения (вознаграждения), способствуют эффектам плацебо при ноцицептивных и идиопатических болевых состояниях. Эффекты плацебо в отношении спонтанной боли, областей гипералгезии и приступообразных болей были связаны с ожидаемыми уровнями боли, которые составляли от 24% до 53% дисперсии уровней боли после открытого введения лидокаина. Кроме того, после открытого введения лидокаина пациенты сообщали о гораздо более высокой интенсивности положительных (6,97), чем отрицательных эмоций (0,34).
При ноцицептивной и идиопатической боли ожидаемая интенсивность боли и эмоциональные ощущения облегчения (вознаграждения) были связаны с эффектом обезболивания плацебо и с усилением или изменением активности в областях мозга, которые, как известно, участвуют в вознаграждении или отвращении ( эмоции и классические нисходящие пути торможения боли). Последние включает в себя связь ядра rACC-миндалевидное тело-PAG-ростровентральный продолговатый мозг-спинной мозг, и одно исследование прямо показало снижение нейронной активности в спинном мозге во время плацебо-анальгезии при ноцицептивной боли. Нейробиологические механизмы, лежащие в основе эффектов плацебо при нейропатической боли, еще предстоит выяснить. Хотя антигипералгетические эффекты плацебо при нейропатической боли могут быть опосредованы несколькими возможными механизмами, а эффективный из них может включать ингибирование сенсибилизированных нейронов задних рогов.
Эффекты ноцебо
Величина хорошо контролируемых ноцебо-гипералгетических эффектов при ноцицептивной и идиопатической боли варьируется от умеренной до высокой, на что указывает показатель Коэна d от 0,65 до 1,07. До сих пор только одно исследование непосредственно изучало хорошо контролируемые эффекты ноцебо при нейропатической боли. В исследовании Petersen et al., пациенты с невропатической болью также получали открытое и скрытое введение капсаицина через дезинфицирующие салфетки в дозах, которые, как было показано ранее, усиливали боль. В исследование также был включен контроль без лечения. В открытом состоянии капсаицин вводили в дезинфицирующую салфетку на глазах у пациентов, которым говорили: «Известно, что средство, которое вам только что дали, сильно усиливает боль у некоторых пациентов». Скрытые и контролируемые условия следовали той же процедуре, что и вмешательство плацебо (см. выше). Никаких эффектов ноцебо не было получено ни при спонтанной боли, ни при любых измерениях вызванной боли. Отсутствие эффекта ноцебо в этом исследовании, возможно, было связано с тем, что вмешательство не было достаточно негативным (например, пугающим, неприятным) или болезненным. Еще предстоит выяснить, связано ли это с методологическими проблемами или с тем, что пациенты обычно не чувствуют страха в четко определенных условиях тестирования в больнице. Тем не менее, в исследованиях пациентов с хронической болью, включая пациентов с невропатической болью, постоянно сообщалось о нежелательных явлениях.
Ожидаемый уровень боли и усиление негативных эмоций, таких как тревога, были связаны с гипералгезическими эффектами ноцебо при ноцицептивных болевых состояниях. В хорошо контролируемом исследовании эффектов ноцебо при нейропатической боли, описанном выше, также измерялись ожидания и эмоциональные переживания. Во время вмешательства ноцебо (открытый капсаицин) пациенты сообщали об одинаковой интенсивности отрицательных (3,3) и положительных (3,2) эмоциональных переживаний. Таким образом, пациенты сообщали о более высокой интенсивности негативных эмоциональных переживаний во время ноцебо-вмешательства по сравнению с плацебо-вмешательством, но интенсивность положительных эмоциональных переживаний была по-прежнему высокой во время ноцебо-вмешательства, что может указывать на то, что ноцебо-вмешательство не было достаточно неблагоприятным для пациентов, чтобы развить негативные эмоциональные переживания и тем самым испытывают эффекты ноцебо.
Заключение
В целом ожидания и эмоциональные переживания пациентов во время вмешательства с ноцебо отличались от тех, которые наблюдались во время вмешательства с плацебо, когда пациенты ожидали более низких уровней боли и высокого уровня положительных и низких уровней отрицательных эмоциональных переживаний. Эти данные согласуются с данными литературы о ноцицептивных и идиопатических эффектах плацебо и ноцебо, указывая на то, что вмешательства плацебо и ноцебо связаны с разными психологическими профилями. Это еще раз подчеркивает, что психологические факторы способствуют эффектам плацебо и ноцебо при нейропатической боли. Кроме того, это показывает, что ожидания пациентов в отношении эффекта лечения не нейтральны, а связаны с эмоциональными переживаниями, которые могут быть особенно важны при лечении пациентов с хронической болью.
Добавить комментарий