"Плохое настроение" при умственной отсталости

           Пациенты  с умственной отсталостью часто имеют  ряд психических  расстройств, включая расстройства настроения или аффективные расстройства, перичем лечению последних уделялось не так уж много внимания. К сожалению, на расстройства настроения и , в частности, его отрицательный полюс - депрессию, многие смотрят как на своего рода "простуду" или просто "хандру" , особенно , если речь идет о больных с умственной отсталостью. Однако, негативные последствия плохого настроения у пациентов с умственной отсталостью отражаются не только на этой группы людей, но также и на их родственниках , особенно, тех кто осуществляет уход и живет вместе с такми пациентами. 

       Вероятно, лучший дизайн исследований эффективности терапии аффективных расстройств при умственной отсталости должен включать измерения целевого симптома , адаптивного поведения и обучения.

       Мы часто являемся свидетелями того, что многие врачи  и родители детей с умственной отсталостью  не могут провести различие между ложными и необоснованными "методами терапии" , которые вполне могут претендовать на научный статус, и теми утверждениями, которые действительно имеют серьезные доказательства, подтверждающие их обоснованность. Фармацевтические компании, мотивированные прибылью, также могут периодически представлять ложные доказательства, не пропускать исследования , которые неблагоприятны для их продуктов, активно лоббировать административные структуры  и продвигать свои продукты под видом медицинского образования врачей и родителей, создавая различные "школы" и выпуская якобы полезные "брошюры".

Препараты

       Наиболее часто методы лечения, которые используются для терапии умственнной отсталости и сопутствующих последней  психических расстройств  включают психотропные препараты, другие биологические методы лечения, когнитивную терапию, психотерапию, а также прикладной анализ поведения.

       В нашей клинике мы стремимся ограничить назначение психотропных препаратов, предоставляем возможность родственникам пациентов находиться рядом с последним, широко используем немедикаментозные методы лечения ( физиотерапию, нейробиомодуляци, биологическую обратную связь , модификацию диеты и пр.). По нашему опыту,  наиболее эффективны методы лечения больных с умственной осталостью ( задержек психического развития) слабой электрической стимуляции моторных центров речи , активацией слухового и зрительного анализаторов, назальный электрофорез с использованием нейропептидов и препаратов , способствующих нейрогенезу , прикладной анализ поведения , введение в рацион тех гормонов, аминокислот , микроэлементов, дефицит которых выявляется в процессе обследования больного). Существенную помощь в разработке методом лечения умственной отсталостью нам оказывают исследования визуализации мозга, молекулярно - генетические исследования , психоиммуннологические  ( нейронный и висцеральный тесты , анализ цитокинов и пр. ) и психоэндокринологические методы диагностики ( профиль стероидов ) и терапии .

       Психотропные препараты являются одними из наиболее широко используемых лекарств  у людей с умственной отсталостью и , возможно, от одной трети до половины людей с умственной отсталостью принимают психотропные препараты, а каждый пятый ребенок с аутизмом принимает какие - нибудь психотропные лекарства , например , антидепрессанты.   Тем не менее, остаются серьезные вопросы относительно превосходства одного психотропного препарата над другим с точки зрения ослабления выраженности  симптомов. Кроме того, краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты психотропных препаратов, особенно у детей и подростков, высокая стоимость психотропных препаратов, частое отсутствие дополнительных ( комплиментарных ) методов лечения и отсутствие внимания к показателям результата, отличным от только ослабления выраженности симптомов плохого настроения или агрессии, таким как образ жизни и адаптивное поведение, часто вообще игнорируются.

       Существует целый ряд других биологических методов лечения расстройств настроения. К ним относятся модификации диеты, физиотерапия , фитотерапия, альтернативная и комплиментарная терапия , в частности , пищевые  добавки, а также электросудорожная терапия (ЭСТ) или транскраниальная магнитная стимуляция. 

       Отметим, что некоторые изменения настроения при умственной отсталости могут носить сезонный характер. Диетические модификации, фитотерапия и пищевые  добавки , как , впрочем, и нетрадиционная медицина привлекательны и популярны в обществе для решения многих проблем, включая расстройства настроения, но в значительной степени оценить их эффективность невозможно. Существует большое количество хорошо контролируемых, двойных слепых плацебо-контролируемых испытаний , касающихся эффективности зверобоя ( St. Johns Wart), демонстрирующих, что оно превосходит плацебо, сравнимо с обычными антидепрессантами и может иметь лучший профиль побочных эффектов, , хотя и это лекарственное растение  не совсем свободно от этих эффектов. Хорошо исследованным , но спорным методом лечения расстройств настроения является электросудорожная терапия (ЭСТ).  Об использовании ЭСТ сообщалось в большом количестве неконтролируемых  исследований у людей с умственной отсталостью.

Психотерапия

         Умственная отсталость традиционно считалась  противопоказанием для психотерапии, однако с 50-х годов прошлого века периодически появлялись сообщения об эффективности  психотерапии таких пациентов, а , с 80-х годов ХХ века явно  возрос профессиональный интерес к психотерапии людей с умственной отсталостью.  Психотерапия направлена ​​на улучшение личностного функционирования любого пациента . Это эффект достигается в контексте особых, конфиденциальных отношений между психотерапевтом и его пациентом. В психодинамической терапии предполагаемый механизм изменений заключается в установлении связи между текущими проблемами и историей жизни человека , особенно , его детства и тем, как эти текущие проблемы отражают предыдущие  проблемы жизни. Терапевт относительно нейтрален и лишь отражает речь и поведение клиента, лишь изредка делая интерпретации, которые связывают текущие проблемы с прошлыми.  Принимая во внимание, что консультирование ограничено по времени, направлено на достижение конкретной цели и сосредоточено на проблемах ( проблемно - ориентированная терапия ) , психотерапия является чаще всего открытой, может включать несколько сеансов в неделю и даже вообще не фокусироваться на конкретных проблемах. Психотерапевт использует контрперенос - собственные эмоциональные реакции на поведение пациента  - как важный источник информации об эмоциональных реакциях людей в целом на поведение пациента. Психотерапевт также использует рефлексии, чтобы клиент знал, что он точно слушает и наблюдает за своим поведением, связывание ответов, чтобы интерпретировать текущий материал и ориентировочно связать его с его "бессознательным содержанием".  Перенос или трансфер означает, что клиент переносит позитивные, негативные  и другие эмоциональные реакции от предыдущих значимых отношений с кем - либо к психотерапевту. Необходимость в хороших навыках мышления и речи для участия во многих формах психотерапии и высокая стоимость многих сеансов лечения также ограничивают использование психотерапии.

Когнитивная терапия

    Когнитивная терапия стала очень популярной среди клиницистов и психологов и используется для решения широкого круга проблем, включая расстройства настроения. Действительно, существует большая доказательная база эффективности когнитивной терапии при многих расстройствах. Когнитивная модель депрессии предполагает, что расстройства настроения вызваны ошибочными когнитивными процессами, такими как неправильное приписывание, полярность, катастрофизация , неправильное восприятие и предвзятые процессы памяти.  Когнитивная терапия включает в себя распознавание вредных когнитивных процессов, оспаривание доказательств ошибочного убеждения или атрибуции путем логического рассмотрения доказательств и поведенческих экспериментов, а также более точную реалистичную интерпретацию событий.  Применение когнитивной терапии для людей с умственной отсталостью стало активной областью исследований за последние десять лет.

Прикладной анализ поведения

    Прикладной анализ поведения (АВА) является одной из наиболее известной  форм терапии пациентов с умственной отсталостью. Он полезен для обучения навыкам, повышение уровня независимости и правильного выбора, а также снижение неадаптивного поведения и психических расстройств. АВА включает в себя использование анализа поведения, определение переменных среды, которые психотерапевт, пациент или другие люди могут изменить, чтобы улучшить поведение больного с умственной отсталостью. "Переменные среды" классифицируются как "предшествующие", если они происходили до нарушения поведения, "последствия", если они происходят после поведения. "Создание операций", таких как лишение стимула и вознагражения вкусной пищей в АВА начинается с функциональной оценки целевого поведения. Она  включает анализ взаимосвязи между экологическим событием  ( событием , обусловленным изменением внешней среды) и "целевым поведением", представляющим интерес, для определения переменных, которыми можно манипулировать и которые оказывают большое и надежное влияние на "целевое поведение". Если экспериментатор, например психолог или врач систематически манипулирует переменными среды, чтобы наблюдать влияние на поведение, то это называется "функциональным анализом".  После завершения функциональной оценки на основе этой оценки разрабатывается план лечения. Например, если определенные действия были связаны с тем, чтобы больной чувствовал себя  счастливыми, а другие действия были связаны с грустью, план вмешательства мог включать увеличение доступности предпочтительных действий и удаление нежелательных действий.

       Кто-то может подумать, что АВА может быть неподходящим для лечения того, что можно рассматривать как личный опыт, но это восприятие происходит из-за неправильного понимания анализа поведения. Анализ поведения не отрицает существование частных событий, но избегает превращения их в причины поведения.  С точки зрения приверженцев прикладного анализа поведения , причины плохого поведения лежат в окружающей среде, а не в человеке ( пациенте). Отдельные  события могут наблюдать только один человек , например, близкий родственник пациента - человек, который мыслит и чувствует - и, следовательно, никогда не должен  подвергаться научному анализу. Характеристика поведения при депрессии подчеркивает анализ наблюдаемого депрессивного поведения, такого как жалобы на плохое настроение , отсутствие активности, раздражительность или агрессия , плач и их связь с окружающей средой.  Бихевиоральное лечение депрессии фокусируется на конструктивной тактике, такой как обучение эффективным навыкам, таким как навыки общения, решения проблем, навыки работы и самоуправления, и постепенное вовлечение в предпочтительные виды деятельности с течением времени. Таким образом, здоровое поведение поощряется к конкуренции с депрессивным поведением.  Бихевиоральной терапии депрессии уделялось значительное внимание в 70-х годах прошлого столетия , но поскольку когнитивная терапия стала более популярной, все меньше внимания стало уделяьбся лечению поведения при депрессии.

      В нескольких исследованиях применялась АВА для лечения депрессии у людей с умственной отсталостью. Matson, Dettling и Senatore (1979) и Matson (1982) использовали моделирование, самоконтроль, положительное подкрепление и побуждение к положительным самооценкам для увеличения "здорового общения" правильной речи у взрослого и ребенка с депрессией соответственно.