Побочные эффекты антидепрессантов у детей и подростков

Какие побочные эффекты антидепрессантов у детей и подростков? Ранние и поздние побочные эффекты антидепрессанотов? Как прекращать прием антидепрессантов у детей и подростков?  Какова продолжительность приема антидепрессантов у детей и подростков? Возможно ли появление мыслей о самоубийстве на первых этапах приема антидепрессантов? 

Для пациента и его родственников

  Антидепрессанты, в том числе селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, являются фармакологическим лечением первой линии для детей и подростков с депрессивными, тревожными и обсессивно-компульсивными расстройствами - наиболее распространенными психическими расстройствами в этом возрасте. Эти препарат в виде монотерапии или в сочетании с психотерапией уменьшают выраженность депрессии. Самый высокий риск рецидива возникает в течение первых 3 месяцев после прекращения приема селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, даже для препаратов этой группы с длительным периодом полувыведения. Работа с побочными эффектами антидепрессантов, должно включать сотрудничество с пациентом и его семьей и реализовать конкретные стратегии (например, снижение дозы, изменение времени приема), дополнительные препараты или перекрестное титрование с другим антидепрессантом. В 2004 году ко всем «антидепрессантам» было добавлено предупреждение о суицидальных мыслях и поведении у детей, подростков и взрослых. Это значительно ограничило назначение антидепрессантов и вызвало значительную тревогу среди врачей. На вероятность суицидального поведения, возникшего во время лечения антидепрессантами, влияют многочисленные факторы, включая специфические лекарства (например, венлафаксин, пароксетин), исходный уровень суицидальности, клинические факторы и тип расстройства, подлежащего лечению.

  Споры относительно оптимальной продолжительности лечения антидепрессантами подростков с большим депрессивным расстройством или тревожными расстройствами продолжаются, однако, следует помнить, что основная цель лечения очевидна: стойкая стабилизация настроения (ремиссия) . Любое обсуждение прекращения лечения основывается на достижении купирования симптомов депрессии или тревоги. Детям с большим депрессивным расстройством рекомендуется курс лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина в течение 9–12 месяцев. Для детей и подростков с генерализованной тревогой и социальными тревожными расстройствами может быть достаточно 6–9 месяцев лечения антидепрессантами этой группы (Ginsburg G., et.al., 2018).

  Решение о прекращении приема антидепрессанта должно учитывать психосоциальную среду подростка. Прием антидепрессантов можно прекратить в периоды меньшего стресса, признавая важность учета таких факторов, как школа или события, связанные с разлукой (например, отъезд в летний лагерь). Общий подход к лечению отмены антидепрессантов заключается в обеспечении соблюдения режима лечения и медленного прекращения приема антидепрессантов при необходимости (Hathaway E., et.al., 2018). 

Для врача

   Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина с большей вероятностью вызывают активацию, боль в животе, седацию/сонливость. Прекращение лечения, связанное с побочными эффектами, по сравнению с плацебо и переносимость этих антдепрессантов у взрослых аналогична у педиатрических пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством  и тревожными расстройствами ( Mills JA, Strawn J., 2020). Ранние побочные эффекты антидепрессантов (например, активация, желудочно-кишечные симптомы, седативный эффект) можно контролировать путем изменения дозы препаратов и, возможно, с учетом индивидуальных различий в метаболизме лекарств. Оценка отдаленных побочных эффектов антидепрессантов, например, увеличением веса, более сложная и может быть частично связано с метаболизмом лекарства и его конкретным механизмом действия (Calarge C., et.al., 2017). В таких случаях смена схемы, возможно, с перекрестным титрованием, представляет собой разумную стратегию. Однако влияние некоторых антидепрессантов, таких как дулоксетин, на вес более сложное и требует динамического подхода к лечению. Этот антидепрессант связан с первоначальной потерей веса, которая нормализуется при длительном лечении (Strawn J., et.al., 2015).Отмена антидепрессантов у детей и подростков плохо описана в литературе, в частности, фармакокинетические факторы риска отмены антидепрессантов у педиатрических пациентов описаны недостаточно по сравнению со взрослыми. Тем не менее, фармакокинетические факторы, вероятно, снижают риск развития абстинентного синдрома в молодом возрасте и должны учитываться при подходах к отмене избирательных блокаторов обратного захвата серотонина.  Многие врачи продлевают лечение антидепрессантами детей и полростков до 12 месяцев на основании экстраполяции данных взрослых с тревожными расстройствами. Такие длительные периоды лечения могут снизить риск долговременной заболеваемости и рецидивов; однако целью лечения в конечном итоге является ремиссия, а не продолжительность фармакотерапии антидепрессантами. Кроме того, клиницисты должны учитывать тип, частоту и продолжительность психотерапии. Пациенту, который успешно прошел психотерапию во время курса фармакологического лечения, или пациенту с более быстрым ответом на неотложное лечение (чаще при комбинированном лечении) может потребоваться более короткое время лечения антидепрессантами. При постепенном снижении дозы у педиатрических пациентов, используя типичную схему постепенного снижения дозы, дозу сертралина 200 мг следует снизить до 100 мг, затем до 50 мг, а затем до 25 мг (т.е. снижение дозы на 50% в каждой точке титрования). Однако большинство врачей склонно использовать еще более медленные стратегии прекращения лечения. Что касается соблюдения режима лечения, исследования фармакокинетического моделирования предполагают значительное снижение концентрации в сыворотке некоторых антидепрессантов, применяемых у детей и подростков (например, сертралина и эсциталопрама), даже после одного или двух пропусков дозы. Эти эффекты могут усиливаться у молодых людей с повышенным метаболизмом CYP2C19. 

Для исследователя

   При прекращении приема антидепрессантов лишь немногие исследователи изучали "вымывание" этих препаратов, а в тех работах, которые включали прекращение приема, не сообщалось о постепенном прекращении приема или побочных эффектах, связанных с прекращением приема. Более того, в большинстве современных исследований, посвященных отмене антидепрессантов у детей и подростков, либо рассматривались антидепрессанты с нелинейной кинетикой и длительным периодом полураспада (например, флуоксетин), либо оценивался только один интервал времени после прекращения приема антидепрессанта  (например, дулоксетин, эсциталопрам). Напротив, новые данные о взрослых с депрессивными и тревожными расстройствами предполагают потенциальную пользу более медленного или гиперболического прекращения приема ( Horowitz M., et.al.,2019). Крайне важно, чтобы исходные симптомы депрессии и тревоги оценивались с использованием либо неструктурированных, полуструктурированных подходов, либо структурированных перечней соматических симптомов (например, контрольных списков соматических симптомов). Оценить суицидальные мысли в краткосрочных исследованиях антидепрессантов у подростков сложно, учитывая, что некоторые группы высокого риска (например, предыдущая или недавняя история попыток самоубийства, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ) часто исключаются из педиатрических клинических исследований антидепрессантов. В одном из исследований риск суицидального поведения был самым высоким за месяц до начала приема селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, а затем снизился после начала приема этих препаратов (Lagerberg T, et.al., 2022).

Литература 

Calarge CA, Mills JA, Janz KF, Burns TL, Coryell WH, Zemel BS. Body composition in adolescents during treatment with selective serotonin reuptake inhibitors. Pediatrics. 2017;140(1):e20163943.

Ginsburg GS, Becker-Haimes EM, Keeton C, et al. Results from the child/adolescent anxiety multimodal extended long-term study (CAMELS): primary anxiety outcomes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2018;57(7):471–480

Hathaway EE, Walkup JT, Strawn JR. Antidepressant treatment duration in pediatric depressive and anxiety disorders: how long is long enough? Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2018;48(2):31–39.

Horowitz MA, Taylor D. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms - Authors' reply. Lancet Psychiatry. 2019;6(7):562–563.

Lagerberg T, Fazel S, Sjölander A, Hellner C, Lichtenstein P, Chang Z. Selective serotonin reuptake inhibitors and suicidal behaviour: a population-based cohort study. Neuropsychopharmacology. 2022;47(4):817–823.

Mills JA, Strawn JR. Antidepressant tolerability in pediatric anxiety and obsessive-compulsive disorders: a Bayesian hierarchical modeling meta-analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2020;59(11):1240–1251.

Strawn JR, Prakash A, Zhang Q, et al. A randomized, placebo-controlled study of duloxetine for the treatment of children and adolescents with generalized anxiety disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;54(4):283–293