Полипрагмазия у пожилых людей и в психиатрии

1

Чем можно объяснить большое количество препаратов, принимаемых пожилым пациентом? 

Большое количество заболеваний - особенность стареющего общества, которая часто приводит к использованию нескольких лекарств у пожилых пациентов. Существует также ряд других факторов, которые связаны с более широким использованием лекарств у пожилых людей , таких как  доступность лекарств в развитых странах и многочисленные рекомендации, которые поощряют использование нескольких препаратов для лечения распространенных заболеваний.  При этом важно помнить, что процесс биологического старения часто сопровождается изменениями в фармакокинетике (например, нарушение метаболизма лекарств, изменения в связывании лекарств) и фармакодинамике (например, повышенная чувствительность к побочным эффектам ) у пожилых людей. К сожалению, часто наблюдается исключение пожилых людей из клинических испытаний препаратов, что приводит к отсутствию доказательств относительно безопасности и эффективности многих лекарств в этой группе населения. Лекарства приносят явную пользу, однако использование нескольких препаратов может быть связано с неблагоприятными последствиями, включая увеличение бремени лечения, незапланированную госпитализацию и смерть. При отдельных состояниях людям с более тяжелым заболеванием часто требуется больше лекарств. Например, рекомендации Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) рекомендуют начинать прием шести лекарств после инфаркта миокарда для его вторичной профилактики ((NICE, 2020). По мере увеличения количества назначаемых лекарств увеличивается и прямой риск побочных реакций, что приводит к увеличению расходов на медицинские услуги и их использованию, снижению приверженности терапии и качества жизни. 

Какая разница между терминами "полипрагмазия" и "проблемная полипрагмазия? 

В настоящее время до сих пор нет единого мнения о том, что следует считать "полипрагмазией" (существует почти 150  определений полипрагмазии и связанных с ней терминов), однако, продолжаются попытки уточнить значение этого термина  и смещению акцента с простого количества препаратов на их целесообразность, эффекты и, в конечном итоге, на соответствующие результаты лечения пожилых пациентов.  На самом деле, общепринятого определения полипрагмазии не существует. Этот факт признан в отчете Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в котором говорилось, что: «Полипрагмазия — это одновременное использование нескольких лекарств. Несмотря на то, что стандартного определения не существует, полипрагмазия часто определяется как рутинное использование пяти или более лекарств. Сюда входят безрецептурные, рецептурные и/или традиционные и дополнительные лекарства, используемые пациентом» (WHO, 2019). Два основных подхода к определению полипрагмазии можно сгруппировать в количественные (с использованием формы подсчета лекарств) и качественные определения (с использованием описательных понятий качества назначения), при этом в некоторых исследованиях используется комбинация этих определений. Сегодня подавляющее большинство определений "полипрагмазии" являются просто числовыми, то есть учитывается только количество препаратов . Эти числовые определения очень неоднородны и частично включают связанные термины, такие как незначительная, легкая, умеренная, значительная и чрезмерная "полипрагмазия" (Walckiers D, et.al., 2015). В то же время, "умеренная полипрагмазия" определяется как ежедневный прием 4–5 лекарств в одном источнике и как прием 5–9 препаратов в другом (Gallagher C, et al., 2020). "Проблемная полипрагмазия" ранее определялась как «неправильное назначение нескольких лекарств или когда предполагаемая польза от лекарства не реализуется» (Duerden M, et.al., 2013). Под "каскадом назначений" обычно понимают 
лекарство, назначаемое для лечения побочного эффекта другого препарата, под "терапевтическим дублированием" ситуацию, когда одно и то же лекарство используется более одного или двух раз в пределах одной и той же терапевтической группы (например, несколько антидепрессантов).

2.

Какая распространенность "полипрагмазии" в пожилом возрасте?

Поперечный анализ из «волны 6» базы данных Обследования здоровья, старения и выхода на пенсию в Европе (SHARE), включающей данные 34 232 участников (средний возраст: 75,1 ± 7,2 года), показал, что распространенность "полипрагмазии", определяемой как одновременное использование пяти или более лекарств, среди пожилых людей, проживающих в общинах (в возрасте 65 лет и старше), колеблется от 26,3 до 39,9% в 17 европейских странах и Израиле. Общая распространенность "полипрагмазии" во всех странах составила 32,1% (Midão, L.,et.al., 2018). В более старших возрастных группах общая распространенность "полипрагмазии" выше и почти одинакова у мужчин и женщин.

С каким клиническим синдромом тесно связана "полипрагмазия"? 

Согласно  мета-анализу , в котором изучалась перекрестная связь между "полипрагмазией"/"гиперполипрагмазией" и наличием слабости ("прехрупкости"/"дряхлости"), а также риском ее возникновения у взрослых  была обнаружена сильная и двунаправленная связь как между "полипрагмазией", так и между "гиперполипрагмазией" и "дряхлостью" (Palmer K, et al., 2019). Прием семи или более лекарств был связан с 2,5-кратным увеличением риска развития слабости в течение 8 лет. 

С какими осложнениями связана "полипрагмазия" в пожилом возрасте?

Исследование 772 пожилых людей в Испании показало, что "полипрагмазия" связана со смертью, инвалидностью, госпитализацией и визитами в отделение неотложной помощи у слабых  пожилых, но не у здоровых пожилых людей (Bonaga B, et al., 2019). Эта связь была показана для любой госпитализации, незапланированной и повторной, например, по любой причине и в связи с переломами и также связана со временем до первой госпитализации, количеством госпитализации и больничными днями на человека в год (Lalic S, et al., 2016).  Многочисленные исследования показали связь между полипрагмазией и падениями. 

В чем недостаток современных методов борьбы с "полипрагмазией"?

Для повышения целесообразности лекарственной терапии было разработано не менее 73 инструментов/подходов листинга. Большинство из них предназначены для решения проблемы избыточного лечения и полипрагмазии и не решают проблему недостаточного лечения (Pazan F, et.al., 2019). 

Как бороться с полипрагмазией?

Оценка целесообразности отдельных лекарств является распространенным подходом как в качестве подхода к выявлению случаев, так и в качестве суррогатной меры качества назначения лекарств при "полипрагмазии". Явные инструменты содержат конкретные критерии или сценарии, приводящие к потенциальным нежелательным лекарственным явлениям, и обладают преимуществами воспроизводимости и простоты автоматизации; неявные требуют суждения, что означает, что они могут быть субъективными и требуют больше времени и клинической экспертизы. Явные инструменты ограничены конкретными препаратами и заболеваниями, но неявные инструменты могут применяться к любому лекарству. Примером, неявного инструмента может быть оценка кумулятивного воздействия седативных и антихолинергических средств. Наиболее распространенными формами борьбы с "полипрагмазией"  являются обзоры лекарств, обучение специалистов и использование инструментов, таких как поддержка клинических решений, контрольные списки или аудит и обратная связь. Другие компоненты укрепляют межпрофессиональное или многопрофильное сотрудничество путем привлечения клинических фармацевтов, медсестер или гериатров. Для пациентов с "полипрагмазией" и несколькими заболеваниями расстановка приоритетов и принятие решений являются сложной задачей, учитывая, что они могут получить в 10 раз больше информации во время консультаций из-за усугубляющихся проблем со здоровьем, взаимодействующих лекарств и сложных социальных проблем (Bujold M, et.al., 2022). 

3.

В чем особенности "психотропной полипрагмазии"?

"Психотропная полипрагмазия" ("психиатрическая полипрагмазия") представляет собой «одновременное применение двух или более психотропных средств одним человеком» или использование двух или более препаратов (одного химического класса или одного и того же фармакологического действия) для лечения одного и того же психического расстройства (Kingsbury S., et.al., 2001). В различных исследованиях было показано, что полипрагмазия, особенно психотропные и антихолинергические препараты, связаны с когнитивными нарушениями (Niikawa H, et al., 2017). Например, в 12-летнем продольном исследовании на основе регистра в Южной Корее полипрагмазия была связана с развитием деменции (Park HY, et al., 2017). Однозначно не рекомендуется назначать больше 2-х антихолинергических препаратов и больше 3-х антипсихотиков. "Психиатрическая полипрагмазия" более распространена у взрослых мужчин, чем у женщин, а также у людей в возрасте от 25 до 45 лет. Даже у детей, распространенность психотропного лечения препаратами разных классов составляет 19% (Comer J., et.al., 2010). Антидепрессанты считаются наиболее распространенным классом лекарств, назначаемых одновременно с препаратами другого класса, за которыми следуют лекарства от синдрома дефицита внимания и гиперактивности, антипсихотики, стабилизаторы настроения и седативно-снотворные средства. 

Какой процент пациентов психиатра получает более 2-х психотропных препаратов одновременно?  

 "Полипрагмазия" является исключительно количественным способом лечения и не учитывает пользу от использования этих препаратов (например, наличие множества заболеваний) или адекватность терапевтического режима (Rollason V. and Vogt N, 2003).  Как минимум, до одной трети пациентов, посещающих амбулаторное психиатрическое отделение, принимают три или более психотропных препаратов (Mojtabai R, Olfson M., 2010). В исследованиях, проведенных до 1980 г., сообщалось о терапии одним препаратом у 48% пациентов, в исследованиях 1981-1990 гг. - у 31%, а в исследованиях 1991-2000 гг. - у 20% пациентов (Rittmannsberger, 2002). Полагают, что чем выше квалификация психиатра тем меньше психотропных препаратов получает его пациент (Rittmannsberger H., et.al., 2002). 

При каких психических расстройствах чаще всего встречается "полипрагмазия"? 

Если посмотреть на "полипрагмазию" при различных диагнозах, то видно, что полипрагмазия чаще встречается у пациентов, которым поставлен диагноз шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств. Пациенты с сохранным мышлением, памятью и вниманием обычно реже принимают несколько психотропных препаратов. 

Какие факторы способствуют "полипрагмазии" в психиатрии?

Основная причина, по которой больной имеет "полипрагмазию" проявляется тогда, когда назначение одного лекарства неэффективно для адекватного лечения симптомов психического расстройства. Другими причинами назначения более одного лекарства являются устранение конкретных симптомов, лечение двух различных, но сопутствующих заболеваний у одного пациента, устранение непрекращающихся симптомов и лечение экстрапирамидных эффектов, вызванных основным препаратом.  

В каких случаях в психиатрии допустима "полипрагмазия"? 

В ряде ситуаций, особенно при наличии сопутствующих психиатрических и соматических заболеваний, использование "полипрагмазии" и/или совместного назначения нескольких результатов приводит к лучшему результату. Определить, что представляет собой адекватное назначение психотропных препаратов, является сложной задачей, поскольку фармакологические, клинические, социальные и экономические факторы влияют как на адекватность, так и на рациональность назначений. 

Оправдана ли в психиатрии "временная полипрагмазия"? 

Не всегда уместно рассматривать "полипрагмазию" как неправильную схему назначения лекарств, поскольку использование более чем одного психотропного препарата может быть эффективным у некоторых пациентов. Например, разные антипсихотики по-разному влияют на разные симптомы психоза , так , например, многих психиатрам известно, что сочетание клозапина с арипипразолом может быть полезным для преодоления рефрактерной симптоматики шизофрении. Можно также оправдывать некоторые случаи "временной полипрагмазии", включая постепенный переход с одного препарата на другой. Однако, некоторые пациенты попадают здесь в «перекрестную ловушку». Так 80% пациентов, перешедших с типичного на атипичный антипсихотик, оказываются «пойманными» (Tapp A., et.al., 2003). 

В каких группах больных чаще всего выявляется психиатрическая полипрагмазия?

В гериатрической возрастной группе (возраст> 60 лет) 44,8% из 1554 пожилых людей принимают 2-4 лекарства, а 25,5% принимали пять или более лекарств (Loyola Filho AI, et.al., 2008).  Причиной "полипрагмазии" в психиатрии можно считать рефрактерное психическое расстройств (65%) и неполный переход с одного психотропного препарата на другой (40%) (Sernyak MJ, Rosenheck R., 2004). Те психиатры, которые специализируются на "полипрагмазии", обычно редко используют психотерапию и социальные методы лечения, например, при ограниченных возможностях применения последних, вероятно, в группе "психиатрической полипрагмазии" окажутся наименее обеспеченные больные. Ятрогенные факторы "психиатрической полипрагмазии" включают в себя: "фармакологический гедонизм"  к терапии  (рассмотрение лекарств как основного решения жизненных проблем) или кальвинизм (рассмотрение лекарств как не столь важных по сравнению с другими терапевтическими методами), раннее или позднее применение, назначение лекарств на основе симптомов, излишне самостоятельный подход к терапии, имидж "могущественного целителя", страх неудовлетворенности пациентов результатами лечения. Со стороны пациента психиатра способствуют "полипрагмазии" недостаточное сотрудничество врача и пациента, тип личности, парадигма потребительского выбора, поведение при болезни и т. д. Несоблюдение и плохое сотрудничество со стороны пациентов является очень важным фактором "полипрагмазии". Хорошо информированные пациенты часто имеют более высокие требования и более высокие ожидания в отношении лечения. Это может оказать давление на лечащего психиатра, который старается назначить пациенту несколько лекарств для быстрого улучшения его состояния. Часто некоторые пациенты занимаются самолечением. Факторы заболевания или биологические факторы включают рефрактерное заболевание, не оптимальное лечение, управление побочными эффектами, неправильный диагноз и пропущенный диагноз (Freudenreich O, et.al., 2012).

 Какие препараты чаще всего встречаются при "психиатрической полипрагмазии"? 

"Полипрагмазию" также квалифицируют с учетом использования более одного препарата одного класса, "мульклассовая полипрагмазия" (использование лекарств из разных классов для одного и того же кластера симптомов, например,  вальпроат и атипичные антипсихотики для лечения мании), "дополнительная полипрагмазия" (использование одного лекарства для лечения побочных эффектов другого, например, тразодона при бессоннице, вызванной бупропионом), аугментационная полипрагмазия (применение одного препарата в дозе меньшей, чем обычно, вместе с препаратом другого класса в полной терапевтической дозе, например, добавление низкой дозы галоперидола при частичном ответе на рисперидон или добавление лекарства, которое не будет использоваться отдельно при той же группе симптомов, например, дополнение антидепрессантов литием или гормоном щитовидной железы); общая полипрагмазия (это общее количество лекарств или общая "лекарственная нагрузка")  (NASM, 2001). "Мультиклассовая полипрагмазия" — наиболее распространенный тип полипрагмазии, встречающийся у 20,9% пациентов. При этой полипрагмазии наиболее распространенной является комбинация селективными ингибиторами обратного захвата серотонина  с бензодиазепинами, за которой следует комбинация трициклических антидепрессантов и бензодиазепинов. При полипрагмазии одного класса наиболее распространенным является лечение несколькими бензодиазепинами (De las Cuevas C, Sanz E 2004). Оценка исходных данных о лечении пациентов с шизофренией в ходе исследования эффективности антипсихотиков (CATIE) показала, что пациентам с шизофренией обычно проводилась полифармакотерапия. Около 6% пациентов принимали два нейролептика, 38% антидепрессанты; 22% анксиолитики; 4% литий; и 15% другие стабилизаторы настроения (Chakos V., et.al., 2006). Можно полагать, что исследования биогенных аминов, проводимые при депрессии и шизофрении, расширились на ранних данных о психотропных препаратах, что способствовало полипрагмазии. Классификации психических расстройств также способствовали полипрагмазии (появлению множества диагнозов с обширным совпадением, относительной надежностью и ограниченной достоверностью. В некоторой степени полинозология и полипрагмазия отлично сочетаются между собой. Экономический фактор также имеет здесь начение, поскольку фармацевтическая промышленность производила и продавала лекарства и существенно влияла на спрос. Протоколы и стандарты также способствовуют полипрагмазии, поскольку минимальные рекомендации по назначению лекарств  стали рассматриваться как научные факты, а не как требования чиновников. Одним из них было то, что лекарства должны назначаться только при определенных состояниях. Кроме того, использование в психиатрии подхода, основанного на стандартах лечения, смещает диагностический процесс в пользу некоторых диагнозов ( в ущерб этиопатогенетического лечения )которых на самом деле может не быть. Надо сказать, что психиатры некоторых стран проявляют большой аппетит к фармакологическому лечению, начиная с девятнадцатого века, что способствовало увеличению полипрагмазии в психиатрии и в других странах.

Литература

Bonaga B, et al. Frailty, polypharmacy, and health outcomes in older adults: the frailty and dependence in albacete study. J Am Med Dir Assoc. 2018;19(1):46–52

Bujold M, Pluye P, Légaré F, et al. Decision-making and related outcomes of patients with complex care needs in primary care settings: a systematic literature review with a case-based qualitative synthesis. BMC Prim Care 2022;23:279.

Chakos MH, Glick ID, Miller AL, Hamner MB, Miller DD, Patel JK, et al. Baseline use of concomitant psychotropic medications to treat schizophrenia in the CATIE trial. Psychiatr Serv. 2006;57:1094–101.

Comer JS, Olfson M, Mojtabai R. National trends in child and adolescent psychotropic polypharmacy in office-based practice, 1996-2007. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010;49:1001–10.

De las Cuevas C, Sanz EJ. Polypharmacy in psychiatric practice in the Canary Islands. BMC Psychiatry. 2004;4:18.

Duerden M, Avery T, Payne R. Polypharmacy and Medicines Optimisation. London: The King’s Fund, 2013

Freudenreich O, Kontos N, Querques J. Psychiatric polypharmacy: A clinical approach based on etiology and differential diagnosis. Harv Rev Psychiatry. 2012;20:79–85

Gallagher C, et al. Polypharmacy and health outcomes in atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2020;7(1):e001257

Kingsbury SJ, Yi D, Simpson GM. Psychopharmacology: rational and irrational polypharmacy. Psychiatr Serv. 2001;52:1033–6.

Lalic S, et al. Polypharmacy and medication regimen complexity as risk factors for hospitalization among residents of long-term care facilities: a prospective cohort study. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(11):1067 e1–1067 e6.

Loyola Filho AI, Uchoa E, Firmo JO, Lima-Costa MF. Influence of income on the association between cognitive impairment and polypharmacy: Bambuí Project. Rev Saude Publica. 2008;42:89–99.

Medical Directors Council and State Medicaid Directors. Alexandria, Virginia: 2001. National Association of State Mental Health Program Directors: Technical Report on Psychiatric Polypharmacy.

Midão, L., Giardini, A., Menditto, E., Kardas, P., & Costa, E. (2018). Polypharmacy prevalence among older adults based on the survey of health, ageing and retirement in Europe. Archives of gerontology and geriatrics, 78, 213-220.

Mojtabai R, Olfson M. National trends in psychotropic medication polypharmacy in office-based psychiatry. Arch Gen Psychiatry. 2010;67:26–36

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) . Acute coronary syndromes [Ng185]. 2020

Niikawa H, et al. Association between polypharmacy and cognitive impairment in an elderly Japanese population residing in an urban community. Geriatr Gerontol Int. 2017;17(9):1286–1293. 

Palmer K, et al. Association of polypharmacy and hyperpolypharmacy with frailty states: a systematic review and meta-analysis. Eur Geriatr Med. 2019;10(1):9–36

Park HY, et al. The association between polypharmacy and dementia: a nested case-control study based on a 12-year longitudinal cohort database in South Korea. PLoS ONE. 2017;12(1):e0169463

Pazan F, Kather J, Wehling M. A systematic review and novel classification of listing tools to improve medication in older people. Eur J Clin Pharmacol. 2019;75(5):619–625.

Rittmannsberger H. The use of drug monotherapy in psychiatric inpatient treatment. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2002;26:547–51

Rollason V, Vogt N. Reduction of polypharmacy in the elderly: A systematic review of the role of the pharmacist. Drugs Aging. 2003;20:817–32.

Sernyak MJ, Rosenheck R. Clinicians’ reasons for antipsychotic coprescribing. J Clin Psychiatry. 2004;65:1597–600.

Tapp A, Wood AE, Secrest L, Erdmann J, Cubberley L, Kilzieh N. Combination antipsychotic therapy in clinical practice. Psychiatr Serv. 2003;54:55–9.

Walckiers D, Van der Heyden J, Tafforeau J. Factors associated with excessive polypharmacy in older people. Arch Public Health. 2015;73:50

World Health Organization (2019) Medication Safety in Polypharmacy (WHO/UHC/SDS/2019.11).

Автор: доктор медицинских наук, профессор Минутко В.Л.