Поведение пациента (продолжение)

Предварительный и детальный анализ поведения пациента необходим для проведения эффективной бихевиоральной терапии. Я выделяю следующие этапы анализа поведения пациента:

• оценка индивидуальных, типичных для пациента стереотипов поведения, своего рода рефлексов в различные возрастные периоды жизни (особенно в период раннего детства), на этом этапе следует обращать внимание на характерные для членов семьи пациента, в первую очередь его родителей, паттерны поведения;
• описание впервые проявившегося девиантного поведения, включающее в себя подробную характеристика той ситуации, в которой оно возникло и причин, по которым оно закрепилось
• выделение потенциально значимых средовых и ситуационных стимулов, запускающих патологическое поведение;
• структурно-динамическая характеристика всех тех ситуаций, в которых в настоящее время проявляется дезадаптивное поведение; выделение типичных паттернов этого поведения;
• анамнестическое изучение динамики изменения поведения в различных ситуациях (генерализация, усложнение, периоды рецидивов и т.д.);
• выделение ведущей проблемной ситуации — ситуации, в которой в максимальной степени проявляется патологическое поведение:
• выделение наиболее выраженного типичного стереотипа патологического поведения;
• описание и ранжирование по степени выраженности различных стимулов ведущей проблемной ситуации; выделение ее основного стимула.

«Функциональные контуры» регуляции поведения различными структурами мозга в первую очередь включают в себя: лимбическую систему, префронтальный неокортекс и кору островка.

В миндалине происходит обработка мотивационных паттернов реакций на релевантные в отношении поведения реакций. Миндалина также отвечает за модуляцию процессов эксплицитного припоминания и имплицитное обучение т.е. здесь образуются определенные связи зависимых от раздражения физиологических реакций с первичными усилителями.

Гиппокамп отвечает за сохранение когнитивно-доступных контекстных переменных усилителя. Передняя поясная извилина, точнее ее ростральная и подколенная части, определяет выбор альтернативных программ поведения. Префронтальный кортекс, его вентромедиальная кора является своего рода детектором ассоциированных со стимулом эмоциональных состояний, как предикторов поощрения или наказания. Префронтальная кора (орбитально-фронтальная) оказывает подавляющее влияние на условные психовегетативные и мотивационные паттерны реакций на стимулы (раздражители), а латеральная префронтальная кора направляет внимание и моделирует ответы поведения (поведенческие реакции). Кора островка определяет соматические реакции с предсказательной ценностью в отношения поведения в будущем.

Функциональная МРТ показывает, что у женщин с расстройством личности лимбическая система отличается повышенной реактивностью на отталкивающие стимулы. Фармакологические ПЭТ — исследования указывают на изменение обмена серотонина при тех расстройствах личности, которые проявляются импульсивным поведением. В частности, в орбитально-фронтальной коре наблюдается снижение концентрации этого медиатора.

При пограничном расстройстве личности с помощью СПЕКТ (спектроскопия) можно обнаружить значительное снижение концентрации N-ацетиласпартата в левой дорсолатеральной префронтальной коре и тенденцию к его снижению в левой части полосатого тела.

Вообще следует отметить, что оптимальное взаимодействие лимбической системы и префронтальной коры обеспечивает качественную регуляцию поведения в плане его адекватности. В результате этой взаимосвязи удается произвольно подавлять и регулировать отрицательные аффекты. Такая регуляция основана на тормозящем влиянии негативных (отталкивающих) стимулов (раздражителей ) окружающей среды, в частности, речевого или мимического выражения страха или злобы. Пациенты с асоциальным поведением не проявляют когнитивных нарушений в социально значимой ситуации, но они теряют способность принимать социально-ориентированные и оправданные, с точки зрения мотивации, решения, в реализации которых, согласно современным теориям регуляции поведения принимает участие миндалина.