Позитивные эмоции при шизофрении

    Негативные симптомы ( апатия, абулия, аффективная уплощенность, алогия, ангедония, асоциальность  ) часто встречаются у больных шизофренией и связаны с выраженными нарушениями социального функционирования. Эффективность медикаментозного лечения и психологической помощи ( психотерапии)  в отношении первичных негативных симптомов остается ограниченной. Программа «Позитивные эмоции при шизофрении» (PEPS) предназначена для получения большего удовольствия и формирования мотивации у пациентов с шизофренией путем таргетирования  на регуляцию эмоций и когнитивные навыки, имеющие отношение к апатии и ангедонии. Основная идея заключается в том, что пациенты, которые посещают 8 часовых сеансов PEPS и лечения в обычном режиме (TAU), будут иметь более низкие суммарные  оценки апатии-абулии и ангедонии-асоциальности по шкале оценки негативных симптомов (SANS) чем пациенты, которые посещают только TAU ( обычный режим лечения). PEPS является эффективным вмешательством для уменьшения ангедонии при шизофрении. PEPS - это короткое, простое в использовании, свободно доступное групповое вмешательство, которое легко реализовать в различных ситуациях, включая режим терапии он лайн в условиях пандемии COVID-19. 

  Стоит напомнить читателю моего Блога важность дифференции первичной, вторичной и третичной негативной симптоматики. Первичные и вторичные и даже третичные негативные симптомы могут быть сходными по клинической экспрессии, несмотря на их противоположную этиологию. В моем понимании первичные негативные симптомы обусловлены самим основным патологическим процессом , например, при шизофренпии; вторичные негативные симптомы  носят обычно временный характер и связаны с воздействием таких факторов, как остаточные  позитивные симптомы, депрессия, экстрапирамидные побочные эффекты антипсихотических препаратов; третичные негативные симптомы связаны с социальной изоляцией и стигмой диагноза. Вторичные негативные симптомы часто ослабевают в своей выраженности  с разрешением их этиологических  факторов, но первичные негативные симптомы могут сохраняться, несмотря на лечение обычными или даже антипсихотическими препаратами второго поколения; третичные негативные симптомы нередко требуют для своего устранения работы с семьей и окружением больного. 

    В специальной литературе различаются негативные симптомы, связанные с уменьшением способности переживать (апатия, ангедония), симптомы, связанные с ограниченной способностью к выражению своих чувств и эмоций (притупление эмоций, алогия) и нарушением воли ( абулия). Синдром апатии-ангедонии, как правило, связан с более плохим прогнозом, чем симптомы, связанные с уменьшением выраженности эмоции, что позволяет предположить, что первый является более серьезным аспектом психопатологии шизофрении. На самом деле и абулия является тяжелым проявлением психического расстройства, в частности, шизофрении. 

     Когнитивно-поведенческая терапия негативных симптомов основана на гипотезе , что негативные симптомы поддерживаются дисфункциональными убеждениями, которые способствуют синдромам апатии-ангедонии и абулии. Когнитивные методы, используемые в этом подходе, направлены на изменение этих дисфункциональных убеждений. Однако эта психотерапевтическая техника  улучшает функциональные результаты, но не оказывает значительного влияния на ангедонию. Альтернативным психотерапевтическим подходом является максимизация положительных эмоций. Некоторые исследователи описали стратегии  регуляции эмоций, которые увеличивают частоту, интенсивность и продолжительность положительных эмоциональных переживаний.  Эти стратегии включают в себя ожидание или запоминание удовольствия, выражение эмоций с помощью невербального поведения, направленное контролируемое внимание на положительный опыт, когда он происходит, и обмен положительным опытом с другими. Несколько исследований показывают, что у людей с негативными симптомами шизофрении наблюдаются нарушения стратегии позитивной регуляции эмоций. Например, эти люди имеют ограниченную способность предвидеть приятные действия и предвидеть будущее . Они сообщают о более низком уровне удовольствия от наслаждения прошлыми, настоящими и будущими событиями. Они также демонстрируют  сниженную способность выражать и поддерживать положительные эмоции. Наконец, они стремятся избегать межличностных контактов и ожидают меньшего количества удовольствия от таких взаимодействий. 

    Программа положительных эмоций для больных шизофрении (PEPS) была разработана в ответ на эти проблемы и поиск путей их решения. PEPS - это известный психотерапевтический метод , несколько модернизированный в нашей клинике и включающий 8 часовых сессий для групп из 3-5 пациентов. Целью программы является повышение когнитивного контроля положительных эмоций, включая ожидание и поддержание этих эмоций.  Программа использует визуальные и аудиоматериалы как часть презентации слайдов PowerPoint, спроецированной на экран. Участие в программе сопровождалось статистически значимым снижением общих баллов по абулии-апатии и ангедонии-асоциальности по шкале оценки негативных симптомов (SANS) с умеренными величинами эффекта.  Кроме того, наблюдалось статистически значимое снижение депрессии по шкале депрессии Калгари для шизофрении (CDSS) с большим размером эффекта. Эмоциональное притупление ( аффективная уплощенность ) и алогия оставались стабильными во время всего курса групповой психотерапии. По нашему опыту оптимально проведение такой психотерапии в небольших группах( 3 человека ) в режиме онлайн. PEPS включает в себя 8 часовых групповых сессий, которые проводятся с использованием визуальных и аудиоматериалов и представляются в виде слайдов презентации PowerPoint, проецируемых на экран. Программа использует совместный, эгалитарный подход. Фасилитаторы групп участвуют в сессиях так же, как участники, выполняя упражнения, делясь своим опытом и выполняя поставленные задачи. Этот стиль анимации позволяет ведущим групп выступать в качестве моделей и способствовать участию в программе . 

   Эта модель рассматривает процесс обучения как преобразование опыта в личные знания. Последовательная организация учебной деятельности начинается с того, что пациент проходит через опыт (конкретный этап опыта). Затем пациент приглашается описать его и придать ему смысл (этап рефлексивного наблюдения). Отстранение от опыта расширяет понимание пациента, обобщает и развивает концепции посредством более абстрактного мышления (фаза абстрактной концептуализации). Затем пациент инициирует экспериментальный подход для проверки вновь приобретенных знаний с помощью тестов реальности (фаза активного эксперимента). Учебная деятельность для каждого навыка, преподаваемого в PEPS, всегда проходит через эти четыре шага. Содержание навыков включает в себя изменение убеждений "пораженческого поведения", наслаждение приятными впечатлениями, выражение эмоций за счет усиления выражения в своем поведении, обмена приятными переживаниями с другими и предвкушения приятных моментов в будущем. Чтобы ознакомить пациента  с учебными материалами, каждое занятие начинается с краткого упражнения на расслабление с использованием замедленного дыхания и фокусировки мышления , чтобы насладиться приятным опытом. Фасилитаторы группы проходят однодневное обучение, а затем сами руководят группой и находятся под наблюдением в течение 2 часовых периодов в течение цикла из 8 занятий. Лидерами группы являются врачи - психиатры, работающие в разных регионах ( клинические и социальные психологи,  врачи).