Предсказания в психиатрии

Модели прогнозирования    

Какие тенденции отмечаются в прогнозировании течения психических расстройств?

  В последние годы наблюдается быстрое распространение моделей клинического прогнозирования, направленных на поддержку стратификации риска и индивидуального лечения в психиатрии.  Для этих более сложных моделей все чаще пропагандируется баланс интерпретации и точности, при этом методы получения изначально «интерпретируемых» или объяснимых моделей машинного обучения или искусственного интеллекта приобретают все большее значение. 

Факторы , влияющие на прогноз психических течения расстройств

Какие факторы влияют на прогноз течения психических расстройств?

 Психические расстройства и расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, в среднем начинаются в подростковом возрасте (14,5лет). Социальные и клинические исходы психических расстройств связаны с не модифицируемыми (например, возраст, пол, отчасти семья) и модифицируемыми (например, симптомы заболевания, образование, статус занятости, тип лечения, препараты и их дозы и др.) факторами, связанными с пациентом, заболеванием или лечением, и могут быть изменены в процессе лечения и реабилитации больных.

Какая вероятность ответа на терапию разных психических расстройств? 

 К сожалению, при многих хронически протекающих психических расстройствах с частыми обострениями заболевания, последнее отличается прогрессирующим течением. Например, у пациентов с большим количеством рецидивов шизофренией 51%, 23% и 13,5% пациентов имеют заметное ухудшение состояния психической сферы снижение на ≥20%, ≥50% (Leucht S, et.al., 2017) и реже достигают выздоровления. При депрессивных расстройствах ответ на лечение колеблется от 51 до 54%, ремиссия составляет около 43% , а в течение 26 недель рецидив возникает примерно в 33–50% случаев (Gueorguieva R, et.al., 2017). При тревожных расстройствах ответ на фармакотерапию колеблется от 52 до 56% (Leichsenring F, et.al., 2022), а при расстройствах, вызванных употреблением психоактивных веществ, за период наблюдения в течение 17 лет ремиссия колеблется от 35 до 54% (Fleury MJ, et.al.,
2016).   

Возраст начала и преморбид как факторы , влияющие на течение психического расстройства

У большинства пациентов (65–70%) хороший преморбид согласуется с возможностью того, что у них может быть перспектива благоприятного течения и хорошего исхода шизофрении.  Молодой возраст начала психического расстройств, вызванного употреблением психоактивных веществ, предсказывает больший риск рецидива, возможно, из-за негативного воздействия психоактивных веществ в раннем возрасте на функционирование, психическое, неврологическое и соматическое здоровье, включая уменьшение серого вещества, что в конечном итоге снижает шансы на ответ на доступные методы лечения. Плохой контроль за эмоциями предсказывает плохие результаты лечения (значимость психотерапии) и может указать на необходимость исключения пограничного расстройства личности перед лечением депрессии. Предотвращение социальной изоляции и одиночества, которые являются распространенной и растущей проблемой среди пожилых людей, улучшает результаты лечения, поскольку социальные контакты обычно влияют на ремиссии расстройств депрессивного спектра. 

Почему в психиатрии прогноз неблагодарное дело?  Почему у женщин многие психические расстройства протекают более благоприятно, чем у мужчин? Чем объяснить тот факт, что у мужчин психические расстройства пожилого возраста протекают легче, чем у женщин? Почему депрессия и употребление психоактивных веществ способствуют неблагоприятному течению психических расстройств? От чего зависят рецидива биполярного аффективного расстройства? 

Персонализированные подходы к прогнозированию результатов лечения доступны лишь в некоторых областях медицины, особенно, в онкологии, но остаются желательными в психиатрии. На самом деле, в психиатрии доступно
лишь несколько моделей многовариантного прогнозирования, которые прошли внутреннюю и внешнюю проверку и были ориентированы не на клинические результаты, а на начало заболевания. Женский пол и, в меньшей степени, пожилой возраст можно считать предикторами положительных клинических исходов в отношении расстройств настроения, расстройств шизофренического спектра и расстройств, как ответа, так и ремиссии при депрессивных расстройствах. Действительно, известно, что хромосомы XX и XY связаны с лучшей нейропластичностью и меньшим провоспалительным статусом (Klein SL,
Flanagan K., 2016). Раннее лечение психических расстройств позволяет максимально сократить продолжительность рецидива психического расстройства и его биопсихосоциальные сопутствующие повреждения. Депрессивное расстройство или расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, способствуют накоплению дополнительных предикторов плохих исходов, включая более тяжелые симптомы психических расстройств, плохое функционирование, низкое качество жизни, отказ от образования, безработицу, отсутствие брака, плохое физическое здоровье и употребление психоактивных веществ. Мужской пол предсказывает лучший исход у пожилых людей с депрессией. Возможное объяснение этого открытия может быть связано с гормональными изменениями в менопаузе у женщин и другими психосоциальными факторами, поскольку пожилые женщины чаще, чем мужчины, стареют без партнера из-за их большей продолжительности жизни (Abbafati C, et.al., 2020). Меньшее количество симптомов тревоги и депрессии предсказывает большую ремиссию каждого расстройства, большее количество симптомов депрессии предсказывает ее рецидив, тогда как, более выраженные позитивные и негативные симптомы предсказывают рецидив шизофрении. Этот вывод относится к потенциалу раннего выявления и лечения до того, как симптомы достигнут своего пика и станут устойчивыми. Фактором, способствующим
неправильному лечению биполярного расстройства, является неправильный или несвоервеменно поставленный диагноз, ведущий к использованию антидепрессантов в отличие от применения других эффективных методов лечения, включая, нормотимики и современные антипсихотики (например, кветиапин, арипипразол или луразидон) , или плохая приверженность к лечению, что, в свою очередь, нередко обусловлена депрессией. С феноменологической точки зрения, более выраженные депрессивные симптомы могут указывать на меньшую выраженность плоского аффекта и негативных симптомов.  Тем не менее, депрессия часто является сопутствующей патологией у больных шизофренией, и, если ее не лечить, то это приведет к плохому исходу, включая суицид. Помимо важности лечения депрессивных симптомов следует
предотвращать самоповреждающее поведение и поощрять самоэффективность.  

Что лучше прогнозируется в психиатрии: ремиссия, рецидив, ответ на лечение или выздоровление?  

Какие генетические исследования позволяют прогнозировать ответ на лечение депрессии?
 Согласно литературным данным наиболее часто изучаемыми исходами психических расстройств являются ремиссия (37%) и рецидив (35%), с более ограниченными доказательствами ответа (17%) и особенно мало доказательств
клинически высоко значимого выздоровления (3%) (Solmi M., et..al., 2023). Полиморфизмы транспортера 5-HT, предсказывающие лучший ответ на лечение при депрессивных расстройствах, подтверждают серотониновую гипотезу
депрессии (Möller HJ, Falkai P., 2023). Однако, семейный анамнез психических расстройств не только увеличивает риск психических расстройств, но также увеличивает вероятность рецидива депрессии. К сожалению, высокий риск систематической ошибки практически во всех исследованиях, отвечающих критериям отбора, исключает клиническую реализацию любых заявленных предикторов на данном этапе знаний. С точки зрения биомаркеров, стоит обратить внимание не только на клинические, но и на биохимические, клинические, генетические, нейровизуализационные, нейрофизиологические результаты исследований. 

Литература 

Abbafati C, Abbas KM, Abbasi-Kangevari M, Abd-Allah F, Abdelalim A, Abdollahi M, et
al. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories,
1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet.
2020;396:1204–22.
Fleury MJ, Djouini A, Huỳnh C, Tremblay J, Ferland F, Ménard JM, et al. Remission
from substance use disorders: a systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol
Depend. 2016;168:293–306.
Gueorguieva R, Chekroud AM, Krystal JH. Trajectories of relapse in randomised,
placebo-controlled trials of treatment discontinuation in major depressive disorder: an
individual patient-level data meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2017;4:230–7
Klein SL, Flanagan KL. Sex differences in immune responses. Nat Rev Immunol.
2016;16:626–38.
Leichsenring F, Steinert C, Rabung S, Ioannidis JPA. The efficacy of psychotherapies
and pharmacotherapies for mental disorders in adults: an umbrella review and meta-
analytic evaluation of recent meta-analyses. World Psychiatry. 2022;21:133–45.
Leucht S, Leucht C, Huhn M, Chaimani A, Mavridis D, Helfer B, et al. Sixty years of
placebo-controlled antipsychotic drug trials in acute schizophrenia: systematic review,
bayesian meta-analysis, and meta-regression of efficacy predictors. Am J Psychiatry.
2017;174:927–42.
Möller HJ, Falkai P. Is the serotonin hypothesis/theory of depression still relevant?
Methodological reflections motivated by a recently published umbrella review. Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci. 2023;273:1–3.
Solmi M., et..al. An umbrella review of candidate predictors of response, remission,
recovery, and relapse across mental disorders. Mol Psychiatry. 2023; 28(9):
3671–3687.