Термин «органический» применительно к психозу означает появление галлюцинаций или бреда у больного с недавно приобретенным нарушением функции мозга. Несмотря на то, что термин «органический» полезен для передачи информации между врачами , в том числе , и разных специальностей и до сих пор часто используется в повседневной речи психиатров и , особенно, он реже используется при классификации психических расстройств, когда необходимо поставить диагноз. Системы классификации предназначены для того, чтобы сообщить что-то об этиологии, и в настоящее время общепризнано, что так называемые функциональные психозы, такие как шизофрения, сами по себе являются органическими в том смысле, что они отражают аномалии в работе мозга и больше не считаются чисто психологически детерминированными. Например , DSM 5 перечисляет в разделе «Шизофренический спектр и другие психотические расстройства» - состояния, которые ранее относились к рубрике органических психозов: «Психотическое расстройство, вызванное приемом психоактивных веществ/лекарств» и «Психотическое расстройство, вызванное другим заболеванием». Несмотря на то, что в МКБ 11 сохраняется диагностический блок, посвященный функциональным или первичным психозам, в разделе «Шизофренический спектр и другие первичные психотические расстройства», эта классификация позволяет делать перекрестные ссылки на психозы, вторичные по отношению к медицинским ( соматическим и неврологическим ) патологическим состояниям. Таким образом, различие между органическими и функциональными психозами стало размытым, и их лучше описывать как первичные и вторичные психозы, где «вторичный» означает наличие идентифицируемого патогенного субстрата.
Сегодня считается, что первичные психозы имеют нейробиологическую основу, учитывая множество данных, демонстрирующих аномалии головного мозга, но четкий механизм развития психотических симптомов еще предстоит выяснить. Изучение вторичных психозов может пролить свет на это и, в конечном счете, дать представление о лечении первичных психозов. Важно сопоставить психотические симптомы с лежащей в их основе патобиологией вторичных психозов, сосредоточив внимание на бреде и галлюцинациях. Можно полагать, что в основе формирования бреда лежит дисфункция взаимодействия подкорковых базальных ганглиев и лимбической системы, включая аномальную нейротрансмиссию дофамина.. Вероятно, это создает аномальный эмоциональный контекст для интерпретации и обработки переживаний, обрабатываемых корой головного мозга, причем, содержание и сложность бреда зависят от наличия коркового повреждения, его степени и локализации. Например, при слабоумии которое связано с обширным поражением коры головного мозга и нарушением интеллекта, бред является достаточно простым, неразработанным и персекуторным. При сохранности интеллектуальной функции бред преследования более сложный и систематизированный; например, бредовые идеи могут включать в себя сложные заговоры против человека с техническими методами отслеживания его перемещений. При наличии специфического коркового поражения бред отражает сторону и функцию основного поврежденного участка коры; например, описан случай правого височно-теменного повреждения, связанного с редупликативной парамнезией (убеждение, что место было продублировано и существует более чем в одном месте), что соответствует известной зрительно-пространственной и мнемонической функции этой области. Принципы, лежащие в основе этого способа формулирования отношений между структурой, актуальны и сегодня.
Органический или вторичный психоз можно наблюдать при различных патологических состояниях, таких как системные поражения мозга (токсические/метаболические расстройства, нейродегенеративные заболевания и др.) или очаговые ( инсульт, опухоль и др.).
Постинсультный психоз — редкое явление, но его изучение внесло значительный вклад не только в понимание формирования бреда, но и галлюцинаций. Данные клинических исследований больных с очаговыми инсультами показывают, что бред развивается после одностороннего поражения правого полушария. Однако у большинства пациентов с правополушарным инсультом бред не развивается, и расширенный анализ нейровизуализации прояснил, почему этот симптом развивается лишь у небольшой части пациентов. Поражения правой латеральной префронтальной коры или поражения, связанные с этой областью, коррелируют с бредовыми убеждениями. Исследования больных первичным психозом, например шизофренией, или под влиянием психогенного препарата кетамина также проявляют аномальную функцию этой области по отношению к выраженности бреда.
Вывод этих исследований состоит в том, что правая латеральная префронтальная кора является своего рода "узлом" в нейронной сети, которая включает базальные ганглии и лимбическую систему и получает входные данные от дофаминовых нейронов среднего мозга. У пациентов с шизофренией или с риском развития психоза нарушена регуляция дофамина, и данные свидетельствуют о том, что ошибочная передача сигналов дофамина является предшественником формирования бреда, поэтому вполне вероятно, что механизм формирования бреда одинаков как при первичном, так и при вторичном психозе. Это согласуется с тем, что основой лечения обоих состояний являются антипсихотические препараты. Однако, антипсихотических препаратов у людей с цереброваскулярными заболеваниями следует избегать, если это вообще возможно. Это связано с тем, что эпидемиологические исследования показали, что применение нейролептиков связано с повышенным риском инсульта и, таким образом, усугубляет возможность дальнейшего нарушения мозгового кровообращения.
Бред после инсульта
Наиболее значительные успехи в понимании механизмов развития психотических симптомов при вторичных психозах были достигнуты в отношении формирования бреда после инсульта. Если эмбол или атерома, вызывающие ишемию, закупоривают первую мозговую артерию или ее приток, может развиться одностороннее ограниченное поражение, которое помогает точно определить нервный субстрат последующих симптомов. Развитие бреда после инсульта является относительно редким явлением (<5% ), настолько, что о нем в основном сообщают как об отдельных случаях. Тем не менее данные, собранные из этих подробных описаний случаев, показывают, что бред в основном возникает после повреждения правого полушария головного мозга. Например, из 16 опубликованных отчетов, включающих 30 пациентов, у 23 было одностороннее поражение правого полушария, по сравнению с двусторонними или левосторонними поражениями полушария или поражениями в других частях головного мозга. В совокупности эти отчеты о случаях также предполагают, что бред может возникать после повреждения правого полушария как новое событие без преморбидного психоза в анамнезе и без измененного сознания, как при делирии, или интеллектуальных нарушений, как при деменции.
Из-за редкости постинсультного психоза и четких указаний на то, что он напрямую связан с повреждением правого полушария, в нескольких исследованиях искали признаки, которые отличают пациентов с бредом и без бреда. Исследователи проанализировали последовательные госпитализации пациентов с инсультом в стационарное отделение. Они обнаружили, что за 9-летний период только у 8 пациентов развились бредовые убеждения, и у всех были односторонние поражения правого полушария. После исключения пациентов с психозом в преморбидном анамнезе они сопоставили 5 оставшихся пациентов с 5 другими пациентами с инсультом без бреда, но со схожими демографическими характеристиками, локализацией и объемом поражения. Когда они оценили свои КТ-сканы головного мозга, единственное структурное различие между двумя группами заключалось в том, что у психотических пациентов была более выраженная подкорковая атрофия, о чем свидетельствовали более широкие третьи желудочки и передние рога боковых желудочков. Исследователи пришли к выводу, что существовавшая ранее подкорковая атрофия является фактором риска развития бреда после правополушарного инсульта. Напомню читателю, что патологическое вовлечение базальных ганглиев/лимбической системы является необходимым условием развития бреда. В том же духе другие исследователи оценили психическое состояние 360 пациентов, последовательно поступивших с инсультом, и обнаружили 15 случаев бреда. У всех были односторонние поражения правого полушария, и ни у кого не было интеркуррентной деменции или психоза в анамнезе. Важно отметить, что ни у одного из 170 пациентов с односторонним поражением левого полушария не развился бред. Изучение их сканов головного мозга показало, что преобладающим местом поражения у пациентов с бредом была задняя височно-теменная область, но, поскольку были другие с чисто таламическими поражениями, они не смогли определить, были ли общие характеристики поражения в этой группе. У большинства пациентов был бред преследования, но у 6 были так называемые содержательно-специфические бредовые идеи в форме синдромов ошибочной идентификации. Примеры синдромов ошибочной идентификации включают пациентов, считающих знакомых людей самозванцами (синдром Капгра), или что разные люди являются одним и тем же человеком (бред Фреголи), или даже что их органы тела распались (синдром Котара).
Результаты многих исследований подтверждают гипотезу Cummings о том, что содержание бреда отражает функцию основной поврежденной коры, а также гипотезу Coltheart , который утверждает, что для возникновения синдрома ошибочной идентификации необходимы две аномалии психологической обработки. Тем не менее открытие того, что аномальная связь с правой латеральной префронтальной корой является общей для всех типов бреда, независимо от их содержания, ставит вопрос о том, может ли одна эта аномалия быть достаточной для возникновения бреда. Ряд нейровизуализационных исследования специально выявили аномалии этой области коры при постинсультном бреде.
Анализ перекрывающихся поражений на снимках головного мозга пациента показал, что общей областью повреждения при бреде была правая нижняя лобная извилина и нижележащее белое вещество верхнего продольного пучка и лучистого венца.
Данные, изложенные выше, позволяют предположить, что когда бред развивается после очагового инсульта, правая префронтальная кора вовлекается в критический процесс либо из-за того, что она сама повреждена , либо из-за нарушения связи с другими поврежденными корковыми или подкорковыми областями.
Механизмы бреда
Развитие бреда требует аберрантной обработки в системе «оценки убеждений», которая не может отвергнуть ошибочную интерпретацию и служит для поддержания убеждения, а оценка убеждений требует неповрежденной функции правой лобной коры. Более того , обнаружение неверных сигналов является когнитивной функцией, необходимой для оценки убеждений, причем, исследователи обнаружили, что, как и во всех исследованиях, правая лобная кора активировалась, когда ожидания нарушались.
Чтобы исследовать формирование бреда при первичном психозе, Fletcher et al разработали когнитивную парадигму, основанную на модели, в которой мозг предсказывает внешние события, используя предшествующий опыт. Предыдущие данные предполагали, что несоответствие между предсказаниями и реальными событиями обнаруживается и сигнализируется мозгом (так называемый «сигнал ошибки предсказания»), заставляя внимание ориентироваться на событие, тем самым способствуя новому обучению и обновлению знаний о мире.Их парадигма включала причинно-ассоциативное обучение во время фМРТ, что позволяло обнаруживать области мозга, активируемые, когда прогнозы, основанные на этом обучении, нарушались. У здоровых добровольцев они показали, что сигнал ошибки предсказания активировал правую латеральную префронтальную кору. В исследовании, которое включало пациентов с первым эпизодом шизофрении с бредом, они показали, что эта реакция была ослаблена у пациентов по сравнению со здоровым контролем пропорционально интенсивности их необычного содержания мыслей.
Основываясь на этих исследованиях, Corlett et al утверждают, что двухфакторная теория формирования бреда становится ненужной, если она сформулирована в понимании роли сигналов аномальной ошибки предсказания в формировании как аномального восприятия, так и его когнитивной интерпретации. Исследования постинсультного психоза у пациентов с различными формами бреда подтверждают эту точку зрения. Например, поражение правой латеральной префронтальной коры было распространенным объясняющим механизмом бреда, включая синдромы ошибочной идентификации , а дискретные поражения правого хвостатого ядра были связаны со сниженным метаболизмом правой латеральной префронтальной коры в контексте содержательно-специфического бреда
Описанные до сих пор данные свидетельствуют о том, что бред начинает развиваться как при первичных, так и при вторичных психозах, когда выявляются непрогнозируемые сенсорные события, но они ненормально оцениваются вторично по отношению к нарушению функции схем, критически затрагивающих правую латеральную префронтальную кору. Результаты исследований нейронной основы сигнализации ошибок предсказания также согласуются с этим выводом. Исследования на нечеловекообразных приматах показали, что дофаминовые нейроны среднего мозга черной субстанции и вентральной области покрышки быстро фазово реагируют на непредсказуемые и, следовательно, заметные стимулы. Эти сигналы ошибки прогнозирования обнаруживаются в терминальных областях дофаминовых нейронов полосатого тела, лимбической системы и лобной коры.
При шизофрении нейрохимическая ПЭТ показала, что нейротрансмиссия дофамина нарушена. У лиц с повышенным риском развития шизофрении пресинаптическая способность к синтезу и высвобождению дофамина повышена и увеличивается еще больше при переходе в психоз. Этот вывод плюс вывод о роли дофамина в сигнальной значимости были объединены и позволили предположить, что аберрантная передача сигналов дофамина является первой стадией формирования бреда. Его гипотеза предполагает, что высвобождение дофамина в полосатом теле/лимбической системе при шизофрении носит хаотический характер и приводит к случайным сигналам ошибки предсказания даже при отсутствии заметных событий. Считается, что это, в свою очередь, приводит к приданию значения экологическим событиям, которые обычно игнорируются. Таким образом, повседневные события проникаются чувством важности, и это создает эмоциональный контекст или настроение для бредовой интерпретации их значения, подобно тому, как это наблюдается при органических психозов. Несколько исследований пациентов с шизофренией и здоровых людей под влиянием психогенного препарата кетамина показали, что тяжесть бредового мышления связана с показателями аномальной сигнализации ошибок прогнозирования. Другие, используя когнитивные тесты, напрямую проверяющие обработку значимости, также нашли поддержку этой гипотезы у пациентов с самой шизофренией, а также у лиц с высоким риском развития психоза.
В метаанализе людей, считающихся клинически подверженными высокому риску развития психоза, только уменьшение объема серого вещества правой нижней лобной извилины и правой верхней височной извилины было связано с последующим переходом в психоз. Одна из интерпретаций этого вывода состоит в том, что уменьшенное серое вещество правой нижней лобной коры стало переломным моментом в причинности первичных психотических симптомов и, таким образом, аналогично механизму формирования бреда после инсульта.
Лечение бреда
У некоторых пациентов психозы после инсульта преходящи и разрешаются либо спонтанно, либо при временном применении нейролептиков и обусловлены уменьшением влияния поражения за счет разрешения отека и воспаления . У других пациентов развиваются стойкие психотические симптомы, и им требуется постоянное лечение. Здесь нейролептики являются основой фармакотерапии, поскольку нет никаких доказательств того, что другие формы лекарств эффективны при этом состоянии. Таким образом, лечение постинсультных психозов такое же, как и при первичных психозах, и, вероятно, отражает их общую этиологию.
Однако лечение антипсихотическими препаратами у пожилых людей требует особого внимания. Ряд небольших клинических испытаний на рубеже этого века показал, что пожилые пациенты с деменцией, получавшие лечение рисперидоном или оланзапином, подвергались повышенному риску инсульта, и этот риск был значительно выше для рисперидона по сравнению с оланзапином. Критический обзор этих исследований позже поставил под сомнение силу этих ассоциаций из-за недостатков в дизайне исследования, таких как невозможность сопоставления групп плацебо и лекарств для ранее существовавших сосудистых факторов риска. Тем не менее, результаты этих исследований заключались в том, что нейролептики второго поколения могут повышать риск инсульта у пациентов с ранее существовавшими цереброваскулярными заболеваниями. Последующее эпидемиологическое исследование, объединившее несколько крупных медицинских баз данных о людях старше 65 лет, показало, что у людей, которым назначали оланзапин или рисперидон, не было повышенного риска инсульта по сравнению с теми, кто принимал нейролептики первого поколения , и более поздний, более крупный метаанализ популяционного данные подтвердили этот вывод. В связи с этими результатами возникает важный вопрос: может ли применение антипсихотических препаратов само по себе увеличивает риск инсульта. Этот вопрос был рассмотрен с помощью метаанализа исследований, включавших в общей сложности более 186 000 человек, принимавших нейролептики, около 17 000 из которых перенесли цереброваскулярный инцидент. Отсюда сделан вывод о том, что применение всех видов нейролептиков достоверно увеличивает риск инсульта на 50% независимо от возраста. Когда анализ был ограничен нейролептиками второго поколения, риск все еще был повышен (30%), но незначителен, предполагая, что, в отличие от более ранних результатов, антипсихотики первого поколения могут быть хуже, чем препараты второго поколения в этом отношении. Еще одним важным открытием было то, что сила риска была связана с возрастом, но не с наличием деменции, что означает, что повышенный риск инсульта при применении антипсихотических препаратов может быть связан с накоплением сосудистых факторов риска с течением времени. В совокупности эти исследования показывают, что лечение антипсихотиками увеличивает риск инсульта в общей популяции. Следовательно, из этого следует, что люди с цереброваскулярными заболеваниями особенно уязвимы, а у пациентов с постинсультным психозом следует по возможности избегать применения антипсихотических средств, особенно потому, что это может пройти спонтанно. У пациентов с персистирующим психозом решение о лечении и выбор нейролептика должны основываться на оценке риска и пользы для конкретного пациента.
Добавить комментарий