Профилактика психических расстройств

Для пациента и его родственников

Почему профилактика психических расстройств особенно актуальна в детском и подростковом возрасте? Какие побочные эффекты несет в себе профилактика психических расстройств?

Мы знаем, что около 50% психических расстройств начинаются в среднем в возрасте 14 лет, а 75% в  24 года (Fusar‐Poli P., 2019), поэтому профилактика болезней психической сферы , в первую очередь должна касаться детского и подросткового возраста. Молодые люди, страдающие психическими расстройствами, имеют более высокий риск заболеваемости и смертности по любой причине (включая самоубийство), чем население в целом, что приводит к сокращению продолжительности жизни на 10-20 лет.  Молодой человек с психическим расстройством, имеет, как правило,  плохое образованию, ограниченные возможности трудоустройства, переживает из-за своего диагноза , включая страдания близких и негативное отношение общества (стигма), переживает социальнаю изоляцию, дискриминацию и нарушение его прав. Больные , их родственники и сообщество в то же время стали ключевыми участниками развития профилактической психиатрии - дисциплины, тесно переплетенной с социальными и культурными ценностями. Психологические/психосоциальные мероприятия по профилактики психических расстройств, также как и необоснованное назначение с профилактической целью антипсихотиков могут быть связаны с побочными эффектами. Так, было показано, что мероприятия, направленные на предотвращение злоупотребления психоактивными веществами у детей или распространенных психических расстройств в гуманитарных условиях ухудшают результаты и не являются более приемлемыми, чем состояние списка ожидания. Аналогичные этические проблемы поднимаются и в профилактической медицине: например, лечение предиабета (промежуточной гипергликемии) подвергается сомнению из-за риска ложноположительных результатов, поскольку у многих людей диабет в дальнейшем не прогрессирует (Tabak AG, et.al., 2012). 

Для врача

Какая история профилактики психических расстройств в последних двух столетиях? Как класифицировалась профилактика психических расстройств? С какими этическими проблемами сталкиваются врачи при профилактики психических расстройств? 

Меры профилактики психических расстройств пропагандируются с конца XIX века. Работы Ливелла и Кларка в в середине ХХ века позволили классифицировать профилактику в медицине, которая была адаптирована к фазам пре-патогенеза (первичная профилактика: укрепление здоровья и специфическая защита) и патогенеза (вторичная и третичная профилактика), первоначально применительно к сифилису (Leavell H, Clark E, 1958). Каплан в 1964 г. классифицировал профилактику психических расстройств следующим образом: а) первичную профилактику, «направленная ​​на снижение частоты новых случаев психических расстройств и инвалидности среди населения»; б) вторичная профилактика, которая «направлена ​​на сокращение продолжительности случаев (а значит, и распространенности) психических расстройств, которые неизбежно возникнут, несмотря на программы первичной профилактики»; в) третичная профилактика, которая «направлена ​​на снижение уровня остаточных дефектов в обществе, которые являются следствием острого психического заболевания» (Caplan G, Grunebaum H., 1967). В 1978 году Штрассер ввел четвертый уровень «первичной профилактики» для обозначения мероприятий, предотвращающих проникновение и появление факторов риска (факторы риска повышают вероятность клинических событий, а защитные факторы снижают эту вероятность) в самой популяции, в отличие от первичной профилактики, направленной на устранение факторов риска для предотвращения заболевания (Strasser T., 1978). Профилактика психических расстройств среди молодых людей сопряжена с некоторыми этическими проблемами. Например, потенциальные издержки, неудобства, социальная стигма и другие вредные последствия ложноположительного определения для молодых людей могут быть достаточно высокими. Эти опасения подтверждаются отсутствием достоверных биомаркеров риска (примечательно, что во всей психиатрии нет утвержденных биомаркеров) и побочными эффектами антипсихотиков или других психотропных средств.

Для исследователя

Какие критерии и факторы следует учитывать при разработке профилактики психических расстройств? Какие формы профилактики психических расстройств предлагает Всемирная Организация Здравоохранения? Какая вероятность психоза у потомков больных психозами? Какой генетический анализ может предсказать риск возникновения шизофрении?  

Брэдфорд Хилл определил девять критериев, которые нужно учитывать при решении сложного вопроса о причинно-следственной связи и простой связи: сила связи, последовательность в различных ситуациях, специфичность и временность между воздействием и результатами, биологический градиент, биологическая правдоподобность, согласованность с современными знаниями, эксперимент (в лабораторных и рандомизированных исследованиях) и аналогия с аналогичными классами воздействий и исходов (Hofler M.. 2005). В рамках Всемирной Организации Здравоохранения  (ВОЗ) универсальные, селективные и показанные профилактические вмешательства включены в первичную профилактику, причем указанные подходы могут быть нацелены на предшествующие заболевания/клинические синдромы высокого риска. ВОЗ понимает ведение психических расстройств как континуум и отсюда классифирует профилактику (дополнительные универсальные, селективные и показанные подходы), лечение (вторичная профилактика и раннее или стандартное лечение) и реабилитацию (третичная профилактика и долгосрочный уход).  Границы между профилактическими мероприятиями (у «отдельных лиц») и «лечением» (у «пациентов»), особенно на ранних стадиях психического расстройства, временами проницаемы и связаны с несколькими эмпирическими, этическими и социальными аспектами. Если говорить о профилактике психических расстройств у молодных людей,  то, вероятно, лица, обращающиеся за помощью, должны пройти полуструктурированную психометрическую оценку с использованием проверенных инструментов, которые дают оценку на уровне группы для прогнозирования психоза (т.е. группы риска или отсутствия риска) (Fusar‐Poli P, et.al., 2015). Единственным молекулярным фактором риска психозов, который может иметь профилактическое значение, является синдром делеции 22q11.2, который характеризуется высокими показателями шизофрении (распространенность от 10% у подростков до 41% у молодых людей) (Schneider M, et.al., 2014). В то же время, известно, что потомство пациентов, страдающих психозом, биполярным расстройством или депрессией, имеет больший риск развития этих расстройств (32% к взрослому возрасту) ( Lawrence P., et.al., 2019). 

Литература 

Caplan G, Grunebaum H. Perspectives on primary prevention. A review. Arch Gen Psychiatry 1967;17:331‐46

Fusar‐Poli P, Cappucciati M, Rutigliano G et al. At risk or not at risk? A meta‐analysis of the prognostic accuracy of psychometric interviews for psychosis prediction. World Psychiatry 2015;14:322‐32.

Fusar‐Poli P. Integrated mental health services for the developmental period (0 to 25 years): a critical review of the evidence. Front Psychiatry 2019;10:355

Hofler M. The Bradford Hill considerations on causality: a counterfactual perspective. Emerg Themes Epidemiol 2005;2:11.

 Lawrence PJ, Murayama K, Creswell C. Systematic review and meta‐analysis: anxiety and depressive disorders in offspring of parents with anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2019;58:46‐60.

Leavell H, Clark E. Preventive medicine for the doctor in his community: an epidemiologic approach, 1st ed. New York: McGraw‐Hill, 1958.

Schneider M, Debbane M, Bassett AS et al. Psychiatric disorders from childhood to adulthood in 22q11.2 deletion syndrome: results from the International Consortium on Brain and Behavior in 22q11.2 Deletion Syndrome. Am J Psychiatry 2014;171:627‐39.

Strasser T. Reflections on cardiovascular diseases. Interdiscip Sci Rev 1978;3:225‐30

Tabak AG, Herder C, Rathmann W et al. Prediabetes: a high‐risk state for diabetes development. Lancet 2012;379:2279‐90.