Психиатр

     В средствах массовой информации  мы все чаще слышим выссказывания по поводу кризиса в психиатрии.  Достоверность диагностических критериев и классификационных систем психиатрии ставится под сомнение не только биологами и психологами , но даже врачами - психиатрами. Создается впечатление, что современные классификации психических расстройств необходимы только чиновникам от здравоохранениям , оторванным от науки "ученым" , юристам , правоохранительным органам, но не врачам - психиатрам , а тем более пациентам, страдающим психическими расстройствами. И вообще , может быть психиатрия, как специальность вообще никому не нужна , по крайней мере , больным . Диагнозы должны использоваться для принятия терапевтических решений, в учебных целях, для планирования расходов, для определения групп пациентов,  для исследований и для получения статистических данных. Параллелизм разных систем классификаций в психиатрии возможен из-за самой природы определений большинства психиатрических диагнозов: они определяются , исходя  из комбинаций феноменологических критериев, таких как признаки и симптомы и их течение во времени, по-разному объединяемых комитетами экспертов в категории психических расстройств, которые были неоднократно определены и переопределены снова и снова за последние полвека.  Большинство этих диагностических критерий  не подтверждены биологическими критериями, как большинство заболеваний в медицине вообще ; однако, хотя их и называют «расстройствами», диагнозы в психиатри  внешне  выглядят как медицинские диагнозы . а психиатры  делают вид, что лечать именно медицинские заболевания. Фактически классификации в психиатрии  разбиваются на "нисходящие классификации", сравнимые с ранними ботаническими классификациями растений в XVII и XVIII веках, когда первые ботаники  априори решали, например, какой критерий классификации использовать, а какой нет.

   Подход американских классификаций  к созданию «операционных определений» (например, «2 из 5 симптомов» списка должны присутствовать), безусловно, сделал процесс установления диагноза более надежным, в том смысле, что мы можем быть более уверенными что, если разные психиатры оценивают пациента с точки зрения его диагноза , они, после оценки симптомов и других критериев, будут чаще приходить к одному и тому же результату. Но надежность отличается от действительности. Психопатологические симптомы и синдромы , по - видимому , безусловно, существуют, и психиатр в реальности  может их  наблюдать , а пациент  переживать как таковые, например , бред и галлюцинации, дерализация и деперсонализация и пр. Тем не менее, психиатрические диагнозы существуют как бы сами по себе , определяются произвольно и не существуют в том же смысле, что и психопатологические явления. Иными словами , диагноз психического расстройства дальше от патогенеза и , следовательно, медицины , чем психопатологический синдром. 

  Сегодня психиатры говорят о «генетической деконструкции психоза» ( например , шизофрения и биполярное аффективное расстройство , депрессия и расстройства тревожного спектра )   , недостаточной достоверности психиатрических диагнозов, несмотря на их пользу , плохой диагностической стабильности психических расстройств и их частой коморбидности ( сосуществования). От психиатров-генетиков можно услышать, что им приходится использовать «технологию звездных войн при диагностике лука и стрел». Предполагается, что дискуссия здесь носит политический характер. В основе аргумента лежат достаточно  убедительные научные данные, указывающие на отсутствие нозологической достоверности диагностических категорий, которые, тем не менее, неизменно подвержены парадоксальной психиатрической реификации. 

      Квалификация психиатра , как врача , имеющего медицинское образование специалиста , не выдерживает никакой критики . Действительно, психиатр не знает физиологии и анатомии мозга, не может прочеть электроэнцефалограмму или снимок МРТ , не разбирается в нейропсихологии и психотерапии, игнорирует физиотерапию психических расстройств и комплиментарную медицину, отходит в сторону,  если речь идет о гормональном фоне или иммунной системе больного и даже не имеет четкого представления о неврологии. Все , что может современный психиатр - это назначать психотропные препараты и держать больных в изоляции.  Спрашивается , зачем нужет такой "врач" ? 

     Теперь мы слышим , что не меннее 30% психически больных вообще не реагируют на лечение какими - либо психотропными препаратами ( психиатр в ужаесе , чем же лечить больных ) , что наркология и сексология - это не психиатрия, а отдельные специальности. Кроме того, в России , мы являемся свидетелями того , что  частные психиатрические клиник с успехом возглавляют ветеринары и гастроэнтерологи. И опять - таки мы видим перед собой неясный профиль психиатра, который практически ничем не может помочь своим пациентам, разве что ему чудом повезет и подобранный "методом проб и ошибок" психотропный препарат и его случайная дозировка, начнет "работать" ( любимое слово психиатров).

   Все эти возгласы  сопровождаются растущей критикой психиатров со стороны несчастных  пациентов со своими постоянными  побочными эффектами от психотропных препаратов и родственников больных ,  которые не могут добиться вразумительного ответа от врача о причинах и механизмах возникновения психического расстройства  ( правда поверхностно нахватавшись знаний от представителей фармацевтических компаний, врач психиатр глубокомысленно способен сказать пару  слов о рецепторах серотонина или дофамина ).

   Мы также являемся свидетелями того, что у психиатрии все врачи отбирают пациентов ( кто-то то им должен все таки помочь) . Так , неврологи "отобрали" у психиатров деменцию, эпилепсию, задержку психического развития , невротические расстройств , включая панические атаки ; инфекционисты - NMDA энцефалит и нейроинфекции ; психологи "забирают" СДВГ и аутизм , депрессию и расстройства личности, биологи - генетический риск возникновения психического расстройства у потомства .  Правда остается "вечная" болезь "шизофрения" , которой , на мой взгляд, скорее всего, вообще нет( или лучше бы , если такого диагноза не было бы совсем , хотя бы из-за его стигмы).

    Интерес к психиатрии естественно падает у выпускников медицинских вузов. Исследования показывают, что снижение интереса к психиатрии  наблюдается у студентов во многих странах. Однако, психиатрические больницы пока еще кое-где сопротивляются деинституциализации и там кто-то ведь должен находиться из персонала , поэтому психиатров во всех странах катастрофически не хватает, а те, кто остался в этой специальности требуют высоких зарплат (  на мой взгляд, незаслуженно ).

   Неясно, выживет ли психиатрия как отдельная  медицинская дисциплина, или же те сегменты, которые являются более полезными  в финансовом отношении, отколятся от нее ,  например, наркология , оставляя неблагодарную работу тем , кому  предстоит выполнить то, что осталось от психиатрии.  Профессиональные организации и сообщества врачей безуспешно предпринимают попытки определить профиль «общего психиатра», пытаясь остановить центробежный тенденции в психиатрии. 

    В «Новом оксфордском учебнике психиатрии», где эта дисциплина впечатляюще представлена ​​на более чем 2000 страницах, П. Пишо, бывший президент WPA и давний авторитет по истории психиатрии, посвящает последние несколько параграфов  главы «История психиатрии как медицинской специальности»  обсуждению потенциального кризиса современной  психиатрии.  Психиатрии, как он полагает ,  угрожает либо включение в другие медицинские специальности,  например , неврологии либо лишение ее медицинского характера вообще.  В зарубежных психиатрических журналах обсуждается вопрос:  будет ли и как психиатрия «выживать во второй половине XXI - го века.  Наши коллеги-неврологи советуют нам отказаться от термина «психическое заболевание» и заменить его термином «болезнь мозга». 

   Психиатрия «покинула остров психиатрических заболеваний и, таким образом, погрузилась в  бескрайнее морем человеческих проблем», как выразился Ф. Редлих более 50 лет назад, когда говорил о психоанализе, то есть в современном понимании одного из направлений психиатрии. Иными словами,  психиатрию может заменить психотерапия. Вопрос о том, можем ли мы «провести различие между истинными психическими расстройствами и реакциями на неблагоприятные жизненные события», сегодня , как никогда актуален. 

   В клинической практике психиатра  выбор лекарственного средства лишь слабо связан с диагнозом (например, антидепрессанты , нормотимики и даже антипсихотики используются в широком диапазоне психических расстройств ).

   У меня возникает вопрос: что исследовала армия психиатров, впрочем, как биологов и психологов  ( на , что выделялись деньги?) , если "шизофрении" или "биполярного аффективного расстройства " в природе не существует и, что это были лишь выдуманные психиатрами диагнозы, а  исследования любого типа - эпидемиологические, этиологические, патогенетические, терапевтические, биологические, психологические или социальные - если они проводятся с этими диагнозами в качестве критерия включения , все в равной степени недействительны. 

   Мы живем в эпоху доказательной медицины. На основе метаанализа и систематических обзоров тщательно отобранных методологически обоснованных исследований подготовлены руководящие принципы для практики врача , которые становятся предписаниями , протоколами и стандартами  - мы больше не имеем права доверять только "клиническому опыту"  психиатра и не принимать в расчет ( даже не интересоваться )  результатами объяективных исследований мозга, да, впрочем , и всего организма ( голова , ведь не "воздушный шар", который летает сам по себе в отрыве от тела" ). Но насколько мы можем быть уверены в наших решениях о начале лечения психотропными препаратами и , когда его надо прекращать?

   Когда в 2008 году был опубликован мета-анализ исследований антидепрессантов оказалось ,  что антидепрессанты при легкой и умеренной депрессии не лучше плацебо, то этот результат сразу же облетел весь мир - особый «удар» для общества и пациентов  заключался в том, что авторы включили в свой метаанализ также те исследования, которые не были опубликованы (но представлены Управлению по контролю за продуктами и лекарствами США). Врочем,  исследования с положительными результатами публикуются чаще и быстрее, чем исследования с отрицательными результатами не только в психиатрии, но и во всей медицине ( фармацевтическим компаниям надо же как-то зарабатывать). В другом случае рандомизированные контролируемые испытания лекарств при шизофрении были подвергнуты критике за их ограничения, и были предложены «прагматические» или «реальные» исследования. Когда проводились такие реальные прагматические испытания, превосходство антипсихотиков второго поколения по сравнению с антипсихотиками первого поколения не было воспроизведено.

 

Категория сообщения в блог: 

Отзывы

Увы, наверно и печально.. скоро психиатр снимет халат, занесет листочки с классификацией психопатологии (а скорее всего попросит найти адрес сайта DSM-IV) терапевту, последний раз взглянет в сторону поднадзорной палаты... и пойдёт на прием к терапевту с жалобами на накопившееся профессиональное однообразие и выгорание.
Наши коллеги-неврологи правы - "болезнь мозга" звучит лучше, и диагноз "шизофрения" звучит со времён Эйгена Блейлера неприятно, всегда старалась его избегать, пока не появились медико- экономические стандарты и куча объяснительных для назначения, например, оланзапина при длительном течении острых проявлений психоза или кветиапина в качестве нормотимика. И все эти вопросы мы постоянно задаем себе - чаще всего - где находится биологический субстрат того или иного психического заболевания? Ответов пока нет. Но время идёт, и когда нибудь, к сожалению пока не в России , они появятся.
Когда я читаю Виталия Леонидовича, то каждый раз жалею, что я не психиатр -настолько это нестандартно и интересно. Спасибо за статью.
Мечта психиатра:" Эх, изгнать бы из головы всех тараканов и на их место поселить божьих коровок, они ведь тлю едят!"
Это временный кризис. Такое проходят все и всегда. А к психиатрии такой повышенный интерес потому, что никто не может понять что происходит с человеком при психическом расстройстве, а хоцца. Да, только при ЗДОРОВОМ интересе люди хотят понять, а при НЕ ЗДОРОВОМ, как сейчас- запретить, охаять, арестовать. Волки всегда будут выступать против кавказских овчарок, стерегущих стада. А овцы, рассчитывая не попасть в зубы хищнику, если проголосуют за его требования, тоже выступают против овчарок. Ведь те ограничивают их свободу. А что получится в итоге..- ???
Написано очень хорошо и правильно, но несколько механистически. Я сам психиатром не являюсь, но работаю в психиатрической клинике и считаю, что психиатрия - самая сложная и трагическая область медицины, а психиатры - самые несчастные и непонимаемые врачи в медицине. Придите и просто один част побудьте в отделении гериатрической психиатрии, даже не работая. А теперь представьте, что нужно ежедневно, много лет подряд работать здесь полный рабочий день, да ещё безо всякой надежды добиться положительного результата, и Вы поймёте, насколько трагична судьба психиатра. А делать это всё равно нужно, даже ощущая всю безнадёжность ситуации, которую прекрасно описал Виталий Леонидович. Всё дело усугубляется тем фактом, что перегруженность врачей не позволяет им пользоваться даже тем, что диагносты могли бы им дать. Мною разработан метод ЭЭГ-диагностики психопатологии - дисперсия альфа-ритма, накоплен большой статистический материал и корреляция с деменцией и шизофренией(кстати, могу подтвердить, что депрессии как самостоятельного заболевания нет и лечить её антидепрессантами бессмысленно, а шизофрения - далеко зашедший случай инакомыслия), однако никто из практических врачей им не интересуется (в т.ч. и Виталий Леонидович). Уже создан прибор, позволяющий осуществлять скрининг по моей методике - скорее всего, уйдёт "за бугор". Недавно по нашумевшему случаю с рядовым Шамсутдиновым я предложил скрининг среди призывников (у меня опыт обследований более 3500 чел.). В минобороны мне ответили:"Вам нужно - Вы и делайте". Как было бы интересно и поучительно узнать, что случилось с "сиром Соколовым", которого поместили в Клинику Сербского. Но что мы получим, кроме двухтомного невразумительного отчёта психологов, как и в деле Чикатило? Социально-профессиональная апатия охватила медицинскую и научную общественность.Эту особенность нашей интеллигенции подметил ещё И.П.Павлов в своей работе 1918 г."Об уме вообще, о русском уме в частности". А принципы диагностики в психиатрии должны перейти от категориальным к категориально-дименсиональным принципам, т.е. общие рассуждения и анализ поведения должны подтверждаться объективными данными.Кстати, тогда и новые методы лечения можно будет найти, поскольку ни один психиатр не знает, что делается в мозгу больного при шизофрении на самом деле.
Не удивительно ,к сожалению эта правда
Виталий Леонидович, сам термин «психика» это суеверие средневекового прошлого, когда считалось, что кроме физического тела существуют ещё астральное, ментальное и психическое тело. И так называемые психотропные лекарства, например нейролептики, на самом деле являются нейротропными, потому что воздействуют на вполне материальные синапсы нейронов
Виталий Леонидович, из прочитанного становится понятно, что психбольной—это клевета, а вот психиатр, это диагноз!
Есть друзья, которые никогда тебя не бросят...
Спасибо, Сергей Владимирович. Действительно, работа врача - психиатра, ну, если не трагическая, то драматическая: когда после 5-7 лет работы понимаешь, что бессилен, что ты только на некоторое время облегчаешь состояние пациента. Когда на твоих глазах развёртывается трагедия трёх поколений душевных расстройств, или правильнее - болезни мозга - бабушки, дочери и внучки. В моей практике есть две такие семьи...
Я Вам сочувствую, как сочувствую, как ни странно больше, семьям больных. Сами больные нуждаются не в сочувствии, а в помощи. А вот семьям ничем невозможно помочь, кроме того, как вылечить их родственника. И с этим, в основном, связана моя работа - мне обидно, что я уже 10 лет в одиночку(если не считать б-цу №9 им.Сперанского) вижу корреляционные связи ЭЭГ с клиникой, но воз и ныне там.
Большое спасибо за красивую и убедительную публикацию. Интересная тема, но уже не новая. Заметил, что интерес к психиатрии в нашей стране (в мире не знаю) начал падать ещё в середине-конце 90-х: первыми начали быть тревогу кафедры психиатрии - выпускники медвузов перестали записываться в ординатуру и аспирантуру. Для сравнения: когда я выпускался в начале 90-х и пытался попасть в ординатуру по психиатрии, мне сказали, что это надо было заслужить активной и многолетней работой в студенческом кружке. Пришлось тогда заходить через интернатуру. А в конце 90-х те же кафедры уже не знали, как заманить к себе выпускников. Почему так? Предположу, что факторов здесь много. Со своей стороны вижу некоторые: - Уход из психиатрии её ярких лидеров (кто-то умер, кто-то уехал) - Их места заняли другие, не умеющие (или не желающие) увлечь молодёжь за собой и отстаивать интересы своей области перед чиновниками - Как следствие - снижение приоритетов у здравоохранения: до того психиатрия финансировалась обычно лучше других - Новые подходы к классификации псих.болезней, в которых за основу взята симптоматика. Стало не нужно думать, что делать с пациентом: есть депрессия - значит, антидепрессант, тревога - транквилизатор, психоз - нейролептик. Часть вины, конечно, можно адресовать фармбизнесу с их коммерцией, но факт такой есть: специалист стал уже не нужен, в большинстве случаев достаточно и терапевта, а то и вообще Интернета. - Скопление в психиатрии сомнительных элементов превысило критическую массу. Как известно, врач выбирает свою специальность исходя из личных интересов к профессии. Поэтому психиатрию нередко выбирают медики, настолько желающие разобраться прежде всего в себе и в своих близких, что их от их пациентов порой отделяет только халат. В принципе, это абсолютно нормально, ведь не секрет, что многие пульмонологи курят, учителя и воспитатели зачастую не своих имеют детей, а гастроэнтерологи сами страдают от язвы желудка. Но когда таких становится очень много, то это влияет на имидж уже всей специальности. Что отражается в шутках и анекдотах про психиатров - погуглите и найдёте. - Ну и, безусловно, никуда не делись черные страницы истории развития психиатрии с её репрессивными методами, диагнозами для неугодных, варварскими методами психохирургии (кстати, за это дали в своё время ведь Нобелевскую премию). Сейчас, когда появился Интернет и блоггинг, устроить массовую истерику по любому такому методу очень даже нетрудно. Хотя в других специальностях, по сути, тоже есть такие пятна: достаточно вспомнить в своё время очень популярные научные рекомендации про вред холестерина, яиц, кофе, и пользу больших доз витаминов, маргарина, сахарина, фруктозы - а ведь на них выросло не одно поколение. Уверен, что к перечисленному у каждого в теме есть ещё много чего добавить. Но главное, как мне видится: падение престижа психиатрии - это сложный, многофакторный, но абсолютно логичный естественный процесс. Что дальше - будем посмотреть...
"психиатр ... игнорирует физиотерапию психических расстройств и комплиментарную медицину." И это очень печально
Нашим небогоданным министрам проще обратиться к " коллегам - партнёрам" Запада, чем разрабатывать собственные проекты или технологии... там - им выгоднее. На днях читала материалы об основоположнике мировой трансплантологии В. П. Демихове, который в 1951 году детально разработал пересадку донорского сердца собаке, затем людям...но, почему то в России он не известен. Все знают К. Барнарда, который в своих работах ссылался на Демихова. Но нет пророка в своём отечестве. Мои соболезнования.
Виталий Леонидович,лечила панические атаки рексетин флуонаксол ( правда без особых успехов отдаленных), но на время лечения даже минимальными дозами эффект ощущался, не сказала бы, что плацебо...
Виталий Леонидович,в альтернативу комментариям. Психика- функция высокоорганизованной материи мозг. Эта дефиниция утверждена всеми академиями. Психиатр- это не диагноз, поскольку служебные деформации не кодируются мкб,какими бы серьезными они не были,но не считаться с ними в любой специализации нельзя. Если деформация мешает овладевать научным высоко когнитивным знанием, если у него не хватает собственного интеллектуального ресурса,то к работе в медицине такого психиатра допускать нельзя. Психиатр хоть сам по себе не должен оказывать психотерапевтическую помощь,полномочия на которую дает отдельный сертификат, но зато его комплаенс имеет свои особенности и этому комплаенсу нужно специально учиться. Более того психиатр- доктор .который работает с "госпитально- пенитенциарными" диагнозами, следовательно он должен иметь четкие понятия о юризме, а юризм- это сложная сфера, деформант с низкой когнитивностью ее не потянет.
Светлана Витальевна, Психика — это имя девушки из древнегреческих мифов. В 1590 году философ Гоклениус применил это имя для книг некоторых философов, как символ идеализма. И хотя в современных словарях оно переводится как «душа», на самом деле имеет совсем другое значение. Например, учитель Вольфа — Лейбниц науку о душе обозначал «пневматология», от слова пневма — душа. Отказаться от предрассудков очень трудно, тем более академиям
Олег Иванович,еще есть Апулей- "Амур и Психея". Но разве мы об этом?
Светлана Витальевна, у кого больше прав тот и прав как-то сказал мне один главный врач в свое время, поставив работать одних своих знакомых молодых психиатров в серьезном мед.учреждении. Тем плевать было на дефиниции и юризмы, колололись на рабочем месте, с мед.института не знали что такое аспирин. В принципе для села пойдет.
Диагноз поставить легко.
Светлана Витальевна, мы дискутируем о том, как психические процессы из философии проникли в медицину, подменив собой нервные процессы, а психическая деятельность заменила собой высшую нервную деятельность. И что на мой взгляд, ничего хорошего из этого не вышло. Потому что вместо всестороннего инструментального и лабораторного обследования психиатры предпочитают тестирование. «В принципе для села пойдёт»
Олег Иванович,ничего хорошего не вышло-это безусловно,поскольку то, что Вы называете философским процессом-это особые алгоритмы мышления,которые заканчиваются умозрительными выводами и дрстаточно дефиктивным моделированием на основе этих выводов.Разве философы глупы? Нет,ведь у них ум. Но они им распоряжаются по своему.Ум-это особый вычислительный нейроаппарат ,который подобно ЭВМ пересчитывает всю входящую информацию., создает разные алгоритмы переводит ее в блоки памяти, обеспечивает интуицию, языковой(миниморная,минимальная и внешняя артикуляция) функционал,обеспечивает социальную позицию -речевой и коммуникативный, интерактивный ее варианты, учитывая необходимость корреляций и факт взаимовлияния. Если мы говорим о клинических методах психиатрии, то выдумывать нельзя, нужно опираться на факты, логически их излагать и делать клинические УМОЗАКЛЮЧЕНИЯ,а не УМОЗРЕНИЯ, без личностно-ассоциированного философско- художественного спекулятивного варианта( умозрение в переводе с латинского- спекуляцио(спеК(Ц)ио-взгляд)любого психиатра. Т.е. все должно быть максимально возможно объективно.Для этого нужны школы научной, а не карательной психиатрии, ибо психиатры должны где-то учиться.
Хотелось бы узнать у автора статьи, а кто знает, как лечить психически больных так же хорошо (а может даже лучше) чем психиатр, чтобы его заменить, а психиатрию отменить? Кризис психиатрии в том, что врач должен много знать и работать на опыт, а это трудно по сравнению с другими специальностями - там есть анализы и приборы, которые подсказывают. Уберите у кардиолога возможность клинико-инструментального исследования - и они разбегутся из специальности из-за возможных ошибочных терапевтических тактик и ответственности. В психиатрии хорошо работать труднее, чем в других специальностях, вот вам и одна из главных причин кризиса (кто хочет работать над собой, особенно, если учиться не у кого?).
Верно автор отметил, что без знания четкой "географии мозга" очень сложно понять и тем паче лечить дисфункции психики!?? Самая сложная и неблагодарная часть медицины - ПСИХИАТРИЯ!?
Спасибо Вам за разумные слова в защиту психиатрии. Автор, видимо, у себя в очень дорогой частной клинике, не встретил широко образованных психиатров. Мне крайне неприятно читать безапелляционные заявления о психиатрах неучах. Прежде чем бросать такой вызов подумайте, господин Минутко, что происходит у Вас в вашей клинике в Подмосковье и, многих ли там вылечили ездой на лошадях и прочим...
Сразу видно, что что саму статью, что комментарии к ней пишут в основном либо вообще не психиатры, либо малограмотные врачи! Скажу коротко, так как сам психиатр и не плохой и с достаточным стажем и профессионализмом, что 90% статьи можно стереть, если отработать хотя бы 5 лет в психиатрическом стационаре и причём знать психиатрию ))), это самые что ни есть обычные болезни как сахарный диабет или гипотиреоз или аутоиммунные либо другие эндокринные заболевания, просто меняется биохимия мозга, нейромедиаторный чендж либо рецепторный, что конечно же успешно лечится современными нейролептиками, исключая те пресловутые 30 %, пятнадцать из которых приходится на слабый профессионализм психиатра! И когда вы видите результат на практике и знаете, что без лечения мозг претерпит уже серьёзные и необратимые изменения, то подобные провокационные и безграммотные статьи не сможете воспринимать в серьез!
О роли ЭЭГ обследовании в психиатрии правильно сказал Савельев В.С.—достоверно только при эпилепсии и то не всегда,к сожалению. Но при желании можно притянуть к любой патологии от аппендицита до гастрита
Один из этих факторов падения престижа-материальный, короткий рабочий день,большой отпуск,до 72 дней в остром отделении,25% за вредность,иногда 25% сельских(часто психбольницы загородные),и это все отменяют или планируют отменить.
Зря Вы так,езда на коне снимает боль при проблемах в пояснице,ароматы конского навоза лечат ринит ит.д.А халявные деньги? Так что за иппотерапией будущее во многих разделах медицине. К сожалению интеллект психиатра обычно на порядок выше интеллекта врача—интерниста, и это порождает массу проблем в общении с врачами других специальностей. Пс:стеб

Страницы

Добавить отзыв