Психиатр

     В средствах массовой информации  мы все чаще слышим выссказывания по поводу кризиса в психиатрии.  Достоверность диагностических критериев и классификационных систем психиатрии ставится под сомнение не только биологами и психологами , но даже врачами - психиатрами. Создается впечатление, что современные классификации психических расстройств необходимы только чиновникам от здравоохранениям , оторванным от науки "ученым" , юристам , правоохранительным органам, но не врачам - психиатрам , а тем более пациентам, страдающим психическими расстройствами. И вообще , может быть психиатрия, как специальность вообще никому не нужна , по крайней мере , больным . Диагнозы должны использоваться для принятия терапевтических решений, в учебных целях, для планирования расходов, для определения групп пациентов,  для исследований и для получения статистических данных. Параллелизм разных систем классификаций в психиатрии возможен из-за самой природы определений большинства психиатрических диагнозов: они определяются , исходя  из комбинаций феноменологических критериев, таких как признаки и симптомы и их течение во времени, по-разному объединяемых комитетами экспертов в категории психических расстройств, которые были неоднократно определены и переопределены снова и снова за последние полвека.  Большинство этих диагностических критерий  не подтверждены биологическими критериями, как большинство заболеваний в медицине вообще ; однако, хотя их и называют «расстройствами», диагнозы в психиатри  внешне  выглядят как медицинские диагнозы . а психиатры  делают вид, что лечать именно медицинские заболевания. Фактически классификации в психиатрии  разбиваются на "нисходящие классификации", сравнимые с ранними ботаническими классификациями растений в XVII и XVIII веках, когда первые ботаники  априори решали, например, какой критерий классификации использовать, а какой нет.

   Подход американских классификаций  к созданию «операционных определений» (например, «2 из 5 симптомов» списка должны присутствовать), безусловно, сделал процесс установления диагноза более надежным, в том смысле, что мы можем быть более уверенными что, если разные психиатры оценивают пациента с точки зрения его диагноза , они, после оценки симптомов и других критериев, будут чаще приходить к одному и тому же результату. Но надежность отличается от действительности. Психопатологические симптомы и синдромы , по - видимому , безусловно, существуют, и психиатр в реальности  может их  наблюдать , а пациент  переживать как таковые, например , бред и галлюцинации, дерализация и деперсонализация и пр. Тем не менее, психиатрические диагнозы существуют как бы сами по себе , определяются произвольно и не существуют в том же смысле, что и психопатологические явления. Иными словами , диагноз психического расстройства дальше от патогенеза и , следовательно, медицины , чем психопатологический синдром. 

  Сегодня психиатры говорят о «генетической деконструкции психоза» ( например , шизофрения и биполярное аффективное расстройство , депрессия и расстройства тревожного спектра )   , недостаточной достоверности психиатрических диагнозов, несмотря на их пользу , плохой диагностической стабильности психических расстройств и их частой коморбидности ( сосуществования). От психиатров-генетиков можно услышать, что им приходится использовать «технологию звездных войн при диагностике лука и стрел». Предполагается, что дискуссия здесь носит политический характер. В основе аргумента лежат достаточно  убедительные научные данные, указывающие на отсутствие нозологической достоверности диагностических категорий, которые, тем не менее, неизменно подвержены парадоксальной психиатрической реификации. 

      Квалификация психиатра , как врача , имеющего медицинское образование специалиста , не выдерживает никакой критики . Действительно, психиатр не знает физиологии и анатомии мозга, не может прочеть электроэнцефалограмму или снимок МРТ , не разбирается в нейропсихологии и психотерапии, игнорирует физиотерапию психических расстройств и комплиментарную медицину, отходит в сторону,  если речь идет о гормональном фоне или иммунной системе больного и даже не имеет четкого представления о неврологии. Все , что может современный психиатр - это назначать психотропные препараты и держать больных в изоляции.  Спрашивается , зачем нужет такой "врач" ? 

     Теперь мы слышим , что не меннее 30% психически больных вообще не реагируют на лечение какими - либо психотропными препаратами ( психиатр в ужаесе , чем же лечить больных ) , что наркология и сексология - это не психиатрия, а отдельные специальности. Кроме того, в России , мы являемся свидетелями того , что  частные психиатрические клиник с успехом возглавляют ветеринары и гастроэнтерологи. И опять - таки мы видим перед собой неясный профиль психиатра, который практически ничем не может помочь своим пациентам, разве что ему чудом повезет и подобранный "методом проб и ошибок" психотропный препарат и его случайная дозировка, начнет "работать" ( любимое слово психиатров).

   Все эти возгласы  сопровождаются растущей критикой психиатров со стороны несчастных  пациентов со своими постоянными  побочными эффектами от психотропных препаратов и родственников больных ,  которые не могут добиться вразумительного ответа от врача о причинах и механизмах возникновения психического расстройства  ( правда поверхностно нахватавшись знаний от представителей фармацевтических компаний, врач психиатр глубокомысленно способен сказать пару  слов о рецепторах серотонина или дофамина ).

   Мы также являемся свидетелями того, что у психиатрии все врачи отбирают пациентов ( кто-то то им должен все таки помочь) . Так , неврологи "отобрали" у психиатров деменцию, эпилепсию, задержку психического развития , невротические расстройств , включая панические атаки ; инфекционисты - NMDA энцефалит и нейроинфекции ; психологи "забирают" СДВГ и аутизм , депрессию и расстройства личности, биологи - генетический риск возникновения психического расстройства у потомства .  Правда остается "вечная" болезь "шизофрения" , которой , на мой взгляд, скорее всего, вообще нет( или лучше бы , если такого диагноза не было бы совсем , хотя бы из-за его стигмы).

    Интерес к психиатрии естественно падает у выпускников медицинских вузов. Исследования показывают, что снижение интереса к психиатрии  наблюдается у студентов во многих странах. Однако, психиатрические больницы пока еще кое-где сопротивляются деинституциализации и там кто-то ведь должен находиться из персонала , поэтому психиатров во всех странах катастрофически не хватает, а те, кто остался в этой специальности требуют высоких зарплат (  на мой взгляд, незаслуженно ).

   Неясно, выживет ли психиатрия как отдельная  медицинская дисциплина, или же те сегменты, которые являются более полезными  в финансовом отношении, отколятся от нее ,  например, наркология , оставляя неблагодарную работу тем , кому  предстоит выполнить то, что осталось от психиатрии.  Профессиональные организации и сообщества врачей безуспешно предпринимают попытки определить профиль «общего психиатра», пытаясь остановить центробежный тенденции в психиатрии. 

    В «Новом оксфордском учебнике психиатрии», где эта дисциплина впечатляюще представлена ​​на более чем 2000 страницах, П. Пишо, бывший президент WPA и давний авторитет по истории психиатрии, посвящает последние несколько параграфов  главы «История психиатрии как медицинской специальности»  обсуждению потенциального кризиса современной  психиатрии.  Психиатрии, как он полагает ,  угрожает либо включение в другие медицинские специальности,  например , неврологии либо лишение ее медицинского характера вообще.  В зарубежных психиатрических журналах обсуждается вопрос:  будет ли и как психиатрия «выживать во второй половине XXI - го века.  Наши коллеги-неврологи советуют нам отказаться от термина «психическое заболевание» и заменить его термином «болезнь мозга». 

   Психиатрия «покинула остров психиатрических заболеваний и, таким образом, погрузилась в  бескрайнее морем человеческих проблем», как выразился Ф. Редлих более 50 лет назад, когда говорил о психоанализе, то есть в современном понимании одного из направлений психиатрии. Иными словами,  психиатрию может заменить психотерапия. Вопрос о том, можем ли мы «провести различие между истинными психическими расстройствами и реакциями на неблагоприятные жизненные события», сегодня , как никогда актуален. 

   В клинической практике психиатра  выбор лекарственного средства лишь слабо связан с диагнозом (например, антидепрессанты , нормотимики и даже антипсихотики используются в широком диапазоне психических расстройств ).

   У меня возникает вопрос: что исследовала армия психиатров, впрочем, как биологов и психологов  ( на , что выделялись деньги?) , если "шизофрении" или "биполярного аффективного расстройства " в природе не существует и, что это были лишь выдуманные психиатрами диагнозы, а  исследования любого типа - эпидемиологические, этиологические, патогенетические, терапевтические, биологические, психологические или социальные - если они проводятся с этими диагнозами в качестве критерия включения , все в равной степени недействительны. 

   Мы живем в эпоху доказательной медицины. На основе метаанализа и систематических обзоров тщательно отобранных методологически обоснованных исследований подготовлены руководящие принципы для практики врача , которые становятся предписаниями , протоколами и стандартами  - мы больше не имеем права доверять только "клиническому опыту"  психиатра и не принимать в расчет ( даже не интересоваться )  результатами объяективных исследований мозга, да, впрочем , и всего организма ( голова , ведь не "воздушный шар", который летает сам по себе в отрыве от тела" ). Но насколько мы можем быть уверены в наших решениях о начале лечения психотропными препаратами и , когда его надо прекращать?

   Когда в 2008 году был опубликован мета-анализ исследований антидепрессантов оказалось ,  что антидепрессанты при легкой и умеренной депрессии не лучше плацебо, то этот результат сразу же облетел весь мир - особый «удар» для общества и пациентов  заключался в том, что авторы включили в свой метаанализ также те исследования, которые не были опубликованы (но представлены Управлению по контролю за продуктами и лекарствами США). Врочем,  исследования с положительными результатами публикуются чаще и быстрее, чем исследования с отрицательными результатами не только в психиатрии, но и во всей медицине ( фармацевтическим компаниям надо же как-то зарабатывать). В другом случае рандомизированные контролируемые испытания лекарств при шизофрении были подвергнуты критике за их ограничения, и были предложены «прагматические» или «реальные» исследования. Когда проводились такие реальные прагматические испытания, превосходство антипсихотиков второго поколения по сравнению с антипсихотиками первого поколения не было воспроизведено.