Психиатр

Какое образование получают психиатры? Чем отличается работа психиатра в стационаре и в амбулаторных условиях? Какие выделяют субспециальности психиатрии?  Что такое деинституционализация? Что такое биопсихосоциальный подход? Чем обусловлен разрыв между наукой и практикой в психиатрии? 

Для пациента

         Практика психиатрии различается в разных частях мира, но есть некоторые общие черты. Продолжительность обучения психиатрии в период бакалавриата и магистратуры также различаются в разных странах, но обычно за общей подготовкой в ​​области медицины следует специализированная подготовка по психиатрии с обучением как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Во всем мире стационарная психиатрия фокусируется преимущественно (но не исключительно) на тяжелых психических расстройствах, таких как шизофрения и биполярное расстройство, тогда как амбулаторная психиатрия фокусируется преимущественно (но опять же не исключительно) наболее распространенных психических расстройствах, таких как депрессия, тревожные расстройства и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. В стационарных условиях психиатры часто являются руководителями команды (например, врач, клинический психолог и социальный работник), причем степень и глубина этой мультидисциплинарности зависят от местных ресурсов. Во всем мире существуют различия в узкой специализации, но во многих странах признанные субспециализации психиатрии включают детскую и подростковую психиатрию, гериатрическую психиатрию и судебную психиатрию. 

        Несмотря на то, что в процессе своего обучения психиатры обучаются психофармакологии и психотерапии, они отдают явные предпочтения первой.   

        Особенно важным сдвигом в психиатрии конца ХХ века стал процесс деинституционализации, особенно в странах с высоким уровнем дохода. Деинституционализация была вызвана тремя основными силами. Во-первых, появление новых лекарств позволило людям с тяжелыми и стойкими психическими расстройствами, такими как шизофрения и биполярное расстройство, жить достаточно хорошо в условиях сообщества. Во-вторых, рост количества психиатрических больниц повлек за собой высокие затраты, а деинституционализация рассматривалась многими правительствами как стратегия экономии средств. В-третьих, рост правозащитного движения в 50-е и 60-е годы ХХ века вызвал растущую обеспокоенность общественности по поводу практики в психиатрических учреждениях, включая принудительную помощь. Такие фильмы, как «Пролетая над гнездом кукушки», привлекли внимание общественности к условиям в этих учреждениях и поддержали идею о том, что люди, живущие с психическими расстройствами, должны иметь выбор в отношении характера и места оказания им помощи.

     Сегодня наблюдается уменьшение количества коек в специализированных психиатрических больницах, но увеличение этого числа в больницах общего профиля при усилении общественных служб. Стоит отметить, что когда дело доходит до служб охраны психического здоровья, все страны являются «развивающимися», поскольку существует относительное недофинансирование таких служб по сравнению с другими медицинскими службами, в которых работают врачи других специальностей. Несмотря на то, что практикующие врачи первичной медико-санитарной помощи также обучены проводить лечение психических расстройств и действительно выдают большую часть рецептов на лечение психических расстройств в некоторых регионах, существует немало свидетельств недостаточной диагностики и недостаточного лечения таких состояний в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

      Представление о том, что психиатрический диагноз сам по себе находится «в кризисе», пришло как от самих психиатров, так и со стороны "внешних критиков". Несмотря на развитие ряда научно обоснованных фармакотерапевтических и психотерапевтических методов за последние несколько десятилетий, текущие данные указывают как на пробелы в лечении, так и на пробелы в исследованиях и практике в области психического здоровья. Пробел в лечении означает, что во всем мире многие люди с психическими расстройствами не имеют доступа к психиатрической помощи. 

Для врача

   Ключевой сдвиг в психиатрии XX века, по крайней мере в некоторых частях мира, произошел от психоаналитической психиатрии к биологической. Этому сдвигу способствовало случайное открытие ряда психотропных препаратов в середине ХХ-го века ("эра психофармакологии"), а также достижения в области молекулярных, генетических и нейровизуализационных методов исследований.

   В настоящее время двумя основными классификационными системами в психиатрии являются DSM-5 и ICD-11. Система DSM чаще используется исследователями, а ICD-11  является установленным законом стандартом расстройств. Операционные критерии и диагностические рекомендации, включенные в DSM-III, ICD-10 и последующие издания руководств, оказали значительное влияние на современную психиатрию. Они не только повышают надежность диагноза, но также имеют клиническую ценность, поскольку предоставляют психиатрам подход к концептуализации расстройств и информированию о них (First M., et.al., 2021). 

   В повседневной практике критерии или рекомендации DSM и ICD  редко применяются психиатрами формально, причем, чрезмерное доверие к этим критериям или рекомендациям приводит к подходу и оценке, основанному на контрольных списках, который игнорирует соответствующие симптомы и важные контекстуальные проблемы, не учитывающиеся вне фокуса нозологий. 

    В своей работе многие психиатры в настоящее время руководствуются и отдают предпочтение биопсихосоциальной модели, признавая, что в развитии и сохранении психических расстройств участвует широкий спектр факторов риска и защитных факторов (биологических, психологических и социальных (Engel G., et.al., 1977). Эта модель  использует системный подход, который учитывает широкий диапазон переменных, влияющих на начало и течение заболевания, и рассматривает психическое расстройство, как соответствующее биомедицинское заболевание, так и как опыт заболевания самого пациента. Тем не менее, биопсихосоциальный подход подвергся серьезной критике. В частности, утверждалось, что биопсихосоциальный подход является чрезмерно эклектичным и расплывчатым. Кроме того, утверждая, что все психические расстройства имеют в своей основе биологические, психологические и социальные факторы, мы не можем дать конкретную информацию о каком-либо конкретном состоянии и соответственно назначать лечение (Bolton D, Gillett G., 2019). 

   Совсем недавно появились такие термины, как клиническая нейробиология, трансляционная психиатрия, прецизионная психиатрия и персонализированная психиатрия, которые способствуют формулированию концептуальных основ новой очки зрения психиатра, призванной заменить или значительно расширить его современную практику (Salazar de Pablo G, 2021). 

Для исследователя

  Современные классификации психических расстройств сыграли ключевую роль в исследованиях, начиная от исследований нейробиологии психических расстройств и заканчивая изучением методов лечения конкретных состояний, а также клиническими и общественными эпидемиологическими исследованиями. Сегодня психиатрические диагнозы не имеют научной обоснованности, а современные нозологии подвержены влиянию, например, фармацевтической промышленности. Для психиатрии характерен разрыв между исследованиями и практикой, также известный как «разрыв между наукой и практикой» или «разрыв между фактическими данными и практикой», который относится к различиям между лечением, предоставляемым в рамках стандартной медицинской помощи, и лечением, подтвержденным научными данными (Andrade L., et.al., 2014). Правда, существуют некоторые оправданные причины разрыва между практикой и исследованиями в психиатрии, в том числе относительно скудность доказательной базы по лечению резистентных к лечению и коморбидных состояний, относительное отсутствие прагматичных «реальных» научных исследований в психиатрии, и, возможно, умеренное положительное влияние внедрения рекомендаций на результаты лечения пациентов психиатра (Girlanda F, et.al., 2017). Действительно, некоторые учёные подчеркивают, что включение клинического опыта и учет ценностей пациента являются ключевыми компонентами правильного принятия решений. 

  Необходимо значительно больше исследований, чтобы расширить наши знания о современной психиатрической практике и ее результатах. Данные сетей психиатрической практики оказались полезными для предоставления детальной информации в конкретных условиях, но в этом направлении необходима дальнейшая работа. Данные рандомизированных контролируемых исследований показывают, что психиатрическое лечение так же эффективно, как и лечение в других областях здравоохранения, но дополнительные доказательства должны быть получены с использованием прагматических подходов в реальных условиях. Эпидемиологические данные со всего мира показывают, что лица с психическими расстройствами, получившие специализированную многосекторальную помощь, чаще, чем другие пациенты, сообщают, что им была оказана «большая помощь», но существует постоянная потребность в более точных оценках эффективного охвата лечением во всем мире (Harris M., et.al., 2022). 

   Предлагаемая парадигма клинической нейробиологии частично основана на критике современных стандартных подходов. Во-первых, с точки зрения диагностики утверждалось, что конструкции DSM и ICD недостаточно основаны на нейробиологии. Так, например, при разных диагнозах могут присутствовать определенные и одинаковые симптомы, которые могут включать совершенно специфические нейробиологические механизмы.  И наоборот, результаты исследований показывают, что существует значительное совпадение генетической архитектуры различных психических расстройств. Вследствии этого не прекращаются попытки найти специфические биомаркеры психических расстройств и разработать для них таргетное лечение, но , к сожалению, "прокрустово ложе" современных диагноз в психиатрии, обрекают эти исследования и ориентированное на их результаты лечения на провал. Предлагаемая новая парадигма рассматривает психиатрию как клиническую нейробиологию, которая должна опираться на прочный фундамент нейробиологических знаний. 

    Нейровизуализация и геномные исследования открывают возможности для персонализации работы психиатра и помощи больным психическими расстройствами с конкретными генетическими вариантами может потребоваться адаптация психофармакологии, в то время как определенные изменения в нейронных сигнатурах могут использоваться для выбора терапевтического метода или изменения параметров нейростимуляции.

Литература 

Andrade LH, Alonso J, Mneimneh Z et al. Barriers to mental health treatment: results from the WHO World Mental Health surveys. Psychol Med 2014;44:1303‐17.

Bolton D, Gillett G. The biopsychosocial model of health and disease: new philosophical and scientific developments. Cham: Palgrave Pivot, 2019.

Engel G. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977;196:129‐36

First MB, Gaebel W, Maj M et al. An organization‐ and category‐level comparison of diagnostic requirements for mental disorders in ICD‐11 and DSM‐5. World Psychiatry 2021;20:34‐51.

Girlanda F, Fiedler I, Becker T et al. The evidence‐practice gap in specialist mental healthcare: systematic review and meta‐analysis of ­guideline implementation studies. Br J Psychiatry 2017;210:24‐30

Harris MG, Kazdin AE, Munthali RJ et al. Perceived helpfulness of service sectors used for mental and substance use disorders: findings from the WHO World Mental Health Surveys. Int J Ment Health Syst 2022;16:6.

Salazar de Pablo G, Studerus E, Vaquerizo‐Serrano J et al. Implementing precision psychiatry: a systematic review of individualized prediction models for clinical practice. Schizophr Bull 2021;47:284‐97.