Психиатр как диагност

Для пациента и его родственников

Что такое психическое расстройство? 

Полагаю, что психическое расстройство - это нарушение функционирования определенных частей  (структур), областей ( регионов) или сетей нейронов центральной нервной системы, которые можно обнаружить с помощью нейробиологических методов исследования.  Этот подход близок к классической медицинской модели болезней. Наличие психического расстройства как-бы  «внутри» пациента рассматривается в этом случае, как совершенно независимый от субъективной оценки психиатра диагноз, приближающий нас к причинам и механизмам развития расстройства. Психиатру нужно просто «обнаружить» (и затем, конечно, лечить причину) болезнь. Такми образом, он превращается в исследователя, который стремится природу болезни "на части разделить". Однако, психиатру следует помнить, что любое психическое расстройство  является индивидуальной реакцией конкретного человека на стрессовые события или ситуации. При этом в диагнозе не теряется жизненный опыт пациента, черты его личности и социальные компетенции. 

Почему процесс диагностики в психиатрии слишком субъктивен и оторван от культурного контекста? 

Процесс современной диагностики в психиатрии игнорирует сложную индивидуальность конкретного человека, а также культурные влияния на вердикт врача и нейробиологию. 

Для врача

Какие плюсы и минусы концепций "единого психоза" и "отдельных нозологий"?

Диагностика в психиатрии психиатрическая слишком сильно зависит от оценки отдельного врача , переоценивает интуицию и личный опыт, тем самым предоставляя врачу высокую степень власти, что лишает диагноз необходимой достоверности. Есть ли смысл ставить какой-либо  диагноз того или иного психического расстройства для конкретного  пациента? Частое сочетание разных психических расстройств, общие причины и механизмы их развития, наконец стигма ( клеймо диагноза вредное и для больного и для общества) казалось бы говорят что диагноз в психиатрии никому не нужен, разве что чиновникам. Вероятно, любой нозологический и диагностический  подход, который практикует любой психиатр с самого начала, несет в себе, в большей или меньшей степени, риск стать жестким и догматичным.

Какая история постановки диагноза в психиатрии XIX и ХХ веков?

Предположение о том, что психические расстройства являются проявлениями «дегенерации» («Entartung») стало весьма влиятельным в медицине второй половины XIX века. Психиатрия не была исключением; напротив: большинство учебников ввели главы о «дегенеративных психозах» или оперировали подобными терминами.  Так Бенедикт-Огюст Морель предложил теория вырождения (дегенерации) , согласно которой различные психические расстройства усиливаются от поколения к поколению, что ведёт к «вырождению» отдельных семей, а, в конечном итоге, и всего общества (этноса).  Процесс диагностики в некотором роде сосредоточился в то время на обнаружении (соматических или психопатологических) «stigmata degenerationis». "Криминальная антропология" Чезаре Ломброзо , является ярким примером такого подхода, но далеко не единственным) грубо игнорирующи субъективные и межличностные особенности больного.  Если вспомнить Вильгельма Гризингера, которого можно считать основателем нейробиологии, то его конепция "единого психоза" ((«Einheitspsychose»), а следовательно, и единого диагноза периодически всплывала в истории психиатрии. Действительно,  Гризингер утверждал, что существует только одно единственное психическое расстройство, которое на разных стадиях своего развития может проявлять весь спектр психопатологических явлений.  (Hoff, P., & Hippius, H., 2001). Таким образом, для  Гризингера диагностика была сосредоточена вокруг клинической картины расстройства, его клинической симптоматики и течения , а также возможных колрреляций с нарушениями разных структур мозга , но никак не вокруг отдельных болезней (нозологических единиц).
Напротив, для Эмиля Крепелина  психиатрические диагнозы были инструментами, позволяющими максимально приблизится реальным болезням ( нозологическим сущеностям, - «natürliche Krankheitseinheiten») (Kraepelin, E., 1896). Ейген Блейлер, используя психоанализ старался в процессе постановки диагноза не принижать роль нейробиологии и описательного подхода (Maatz, A.,et.al., 2015). В психоанализе диагностика не может быть четко отделена от терапии, поскольку важная роль интерпретации как рассказов пациента, так и терапевтических отношений по существу влияет на любой отдельный акт в психотерапии.  В противоположность этому, "бихевиоризм" , особенно, на раннем этапе,  ставил акцент на эмпирически наблюдаемом и, следовательно, количественно измеримом поведении пациента, сохраняя дистанцию ​​от нейробиологии и стремлении скорректировать неправильное поведение больного.  Антропологическая психиатрия возникла после Второй мировой войны и доминировала в психиатрической литературе в течение нескольких лет. Она радикально выступала против грубого биологизма и социального дарвинизма психиатрии в эпоху национал-социализма. Людвиг Бинсвангер и Вольфганг Бланкенбург  , отстаивали подход к диагностике, ориентированный на личность и биографию пациента, напоминающий, но не идентичный психоаналитическому подход, который предполагал поиски связи между психическим расстройством пациента и его индивидуальной жизнью.  Нейробиология при этом считалась необходимым, но не достаточным, не существенны предварительным условием  адекватного анализа феномена психической болезни (Hoff P., et.al., 2020). Примерно с начала 80 годов ХХ века возникло глубоко скептическое отношение к нозологическим единицам в психиатрии и, следовательно, к диагностическим процедурам, кодифицирующим их и классификациям. 

Для исследователя

Почему важно, чтобы психиатр был хорошим диагностом? 

Диагностика в медицине и в психиатрии, в частности, может быть полезна для концентрации информации и, таким образом, обеспечения надежной коммуникации в клиническом, организационном, исследовательском и образовательном  контекстах. 

В чем спецификак современных классификаций психических расстройств? 

Операционные диагностические руководства в психиатрии, такие как МКБ-10 или DSM-5 , не претендуют на рассмотрение «реальных» нозологических сущностей и поэтому воздерживаются от «реификации» психических заболеваний. Вместо этого они конструируют диагностические критерии , определяя правила или алгоритмы таким образом, чтобы эти термины и критерии можно было надежно применять. 

Выводы 

Диагностика в психиатрии слишком субъектина, игнорирует конкретного больного и не обращает особого внимание на его культурно-образовательный уровень

Хороший психиатр не отказывается от постановки диагноза в психиатрии, но не считает его догмой

Современная диагностика потеряла ценные достижение психиатров двух столетий

Литература

Hoff, P., & Hippius, H. (2001). Wilhelm Griesinger (1817–1868)–sein Psychiatrieverständnis aus historischer und aktueller Perspektive. Der Nervenarzt, 72, 885-892.

Hoff P., et.al. Diagnosis as dialogue: historical and current perspectives.  Dialogues Clin Neurosci. 2020 Mar; 22(1): 27–35

Kraepelin, E. (1896). Lehrbuch der psychiatrie. Leipzig: Barth.

Maatz, A., Hoff, P., & Angst, J. (2015). Eugen Bleuler's schizophrenia—a modern perspective. Dialogues in clinical neuroscience, 17(1), 43-49.