Для пациента и его родственников
С какими проблемами встречается психиатр, работающий в нер\врологической клинике?
Некоторые врачи трактуют нейропсихиатрию, как клиническую нейробиологическую специальность, которая служит для оценки и лечения тех пациентов, у которых наблюдаются симптомы на стыке неврологии и психиатрии ( с моей точки зрения нет смысла разделять психиатрию и неврологию вообще, рассматривая ее , как одну специальность). Психиатру достаточно сложно работать в классической неврологической клинике. Для этого есть много причин - сложная природа психопатологических симптомов, отсутствие легко применяемых и объективных мер оценки для характеристики этих симптомов или спорность диагноза, иногда трудоемкая и обширная история болезни (с "аффективно нагруженным пациентом") и досадная стигма, окружающая симптомы психического здоровья в целом. В нейропсихиатрии большую роль играет создание пространства ("терапевтической среды"), в котором пациенты чувствуют поддержку и без спешки или осуждения, что может облегчить сообщение важных подробностей, касающихся, например, симптомов психоза, когнитивных нарушений, суицидальных мыслей, которые пациенты в по разным причинам (смущение, взволнованость и пр.).
Для врача
Каким способом можно наладить сотрудничество с пациентом нейропсихиатрического профиля? Какие особенности сбора анамнеза у больного , страдающего нейропсихиатрическим расстройством?
Диагностика и лечение пациентов в неврологии, проявляющих когнитивные, аффективные, бихевиоральные и/или перцептивные симптомы, могут быть одними из самых сложных как для неврологов, так и для психиатров. Компоненты нейропсихиатрической истории похожи на те, которые получают в других областях медицины, но часто с дополнительным акцентом на опыте пациента в отношении события, тщательном скрининге на основные или сопутствующие психические и неврологические расстройства и более подробной социальной истории и особенностей развития пациента. Многие из диагнозов в нейропсихиатрии зависят от деталей анамнеза, состояния соматического статуса или субъективного отчета пациента, сопутствующего информатора ( родственника или другого близкого для пациента человека), подкрепленных или дополненных конкретными лабораторными результатами, данными нейрофизиологических исследований и нейровизуализации, отклонениями от нормы, выявленных в результате нейропсихологического тестирования. Методы создания безопасного для пациента пространства в нейропсихиатрии могут включать начало разговора с открытых вопросов, предоставление пациенту возможности говорить в течение нескольких минут без прерывания на начальном этапе, установление хорошего зрительного контакта и предоставление невербальных сигналов того, что вы слушаете (кивание, наклоны) и сопереживание. Нормализация («многие из моих пациентов с этим заболеванием испытывают это») и подтверждение («вполне логично, что вы переживаете из-за этих симптомов ») комментариев, которые способны успокоить пациента, вследствие чего, он будет более склонен делиться своим истинным опытом. Такой подход уменьшает выраженность беспокойства пациента и помогает ему расставить приоритеты в аутуальных для него проблемах. Например, пациент, который знает, что консультация продлится около часа и часть визита будет посвящена сбору анамнеза, а часть неврологическому осмотру и планированию лечения, может с большей вероятностью высказать свои пожелания заранее, а не ждать до последних 5 минут (Trapp N., et.al. 2022). Полный обзор историй болезни и амбулаторных карт пациента может воспроизвести наиболее исторически точную историю болезни, поскольку пациенты часто взаимодействуют со сложной медицинской системой. Одним из аспектов неврологического анамнеза, который обычно пропускает психиатр , является доминирование руки. Доминирование руки, по общему признанию, менее важно при нейропсихиатрических состояниях, чем при расстройствах, характеризующихся двигательными или речевыми дефицитами, однако, хорошей практикой психиатра является включение этой информации в контекст встречи с больным. Еще одна «необходимая» тема для обсуждения - история развития больного Вопрос «каким учеником вы были в школе?» может пролить свет как на интеллектуальные способности, так и на ранние социальные проблемы и нарушения поведения, которые могут указывать на аутизм, синдром дефицита внимания и гиперактивности или другие аномалии развития нервной системы или генетические ( наследственные) синдромы. Здесь могут быть полезны "вопросы-привязки", например, о том, как пациент сравнивался с другими братьями и сестрами или достигли ли они определенных этапов развития (ходить в 12–18 месяцев, говорить несколько отдельных слов в 12–18 месяцев).
Для исследователя
Каковоа оптимальная тактика ведения первой консультации пациента с нейропсихиатрическими расстройствами?
Для пациентов со сложными нейропсихиатрическими симптомами, особенно тех, у кого значительная есть соматическая озабоченность, ранние вопросы, направленные на выявление наиболее беспокоящих больного симптомов, могут ограничить потенциально громоздкое интервью, позволяют согласовывать цели с пациентом и повышая его удовлетворенность, одновременно решая самые обременительные и требующие много времени вопросы на раннем этапе формирования сотрудничества. Парадоксом в нейропсихиатрии является то, что точное описание истории болезни, часто столь важное для диагностики, также часто бывает и трудно получить. Нейродегенеративные расстройства влияют на память, что затрудняет или делает невозможным получение подробной истории болезни непосредственно от самих пациентов. Черепно-мозговая травма, рассеянный склероз и эпилепсия, также могут способствовать когнитивным нарушениям. Таким образом, присутстве на начальном этапе работы с пациентом дополнительного информатора является обязательным в большинстве случаев. Например, пациент с анозогнозией по определению не может оценить свои нарушения. Несмотря на то, что скрининг психиатрических диагнозов важен, не менее важно применять трансдиагностический подход к скринингу, подчеркивая другие области психопатологических нарушений (например, плохой контроль импульсов, выраженная аффективная дисрегуляция), которые могут присутствовать во многих диагнозах и ухудшать функционирование больного. Именно синтез всей этой информации направляет врача к реальному, а не формальному диагнозу
Литература
Trapp N., et.al. The Neuropsychiatric Approach to the Assessment of Patients in Neurology. Semin Neurol. 2022 Apr; 42(2): 88–106
Comments
3. Что такое психосоматическая медицина? Вопросы, рассмотренные в двух предыдущих параграфах, то есть связь между эмоциями и физическими заболеваниями, а также влияние физического заболевания на эмоции, часто соединяются под названием психосоматической медицины. Этот термин нередко подразумевает подход к человеческому существу, как состоящему из двух отдельных частей: психики и тела. А затем рассматривается влияние больной психики на здоровое тело или больного тела на здоровую психику. Если, однако, представлять себе все человеческое существо как единую энергетическую систему, то, как легко понять, все влияющее на тело непременно влияет также на эмоции, и все, влияющее на эмоции, непременно влияет на тело. Иначе говоря, психосоматическими являются все болезни. Не может быть болезни тела, не влияющей рано или поздно на психику. Даже такая простая вещь, как вросший ноготь на пальце ноги, может влиять на сновидения. Так же обстоит дело с насморком. Простейшая операция, например, выдавливание угря, может иметь сильное эмоциональное воздействие, проявляющееся в сновидениях, а беспокойство от удаления зуба может основательно нарушить психическое равновесие. Точно так же не может быть эмоционального расстройства, не влияющего на тело, и все психические болезни сопровождаются определенными физическими явлениями. Таким образом, не существует трех отдельных видов медицины, как могло бы подсказать слово психосоматическая. Не может быть психической медицины, касающейся только психики, соматической медицины, касающейся только тела, и психосоматической медицины, касающейся в некоторых случаях того и другого. Есть лишь один вид медицины, и вся она психосоматическая. Медицина есть просто медицина. Она не делится на психосоматическую и не психосоматическую. Правда, некоторые врачи больше интересуются психическими аспектами болезни, а другие — физическими, но каждая 6олезнь является и психической, и физической. Болезни нет дела до того, знает ли об этом врач; она попросту идет своим путем. Действительная проблема врача состоит в том, что делать с определенным пациентом, страдающим определенной болезнью, определенным образом и в определенное время: легче ли его вылечить психиатрическими или физическими методами, или сочетанием тех и других. Вредность слова «психосоматическая» состоит в том, что оно вводит некоторых людей в заблуждение. Считают, будто в некоторых случаях незачем заниматься психическим аспектом энергетической системы человека, а достаточно ограничиться ее физическим аспектом; эти люди как бы говорят: «Пусть одни врачи развивают психосоматическую медицину, а другие останутся при своей не психосоматической». Не психосоматической медицины не существует. (Эрик Берн. Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных. Отсюда: https://www.modernproblems.org.ru/sience/153-bern2.html?start=3)
В очередной раз восхищаюсь Вашим глубоко продуманным, высоко профессиональным пониманием проблемы психосоматики. Если внедрить в повседневную практику предложенное Вами объединение неврологии и психиатрии в единую специальность польза будет вполне весомой, вполне очевидной. Не знаю, в силу ли народных предрассудков, в силу ли трагических ошибок карательной психиатрии советского периода, но "вытащить" пациента с психосоматической патологией на приём к психиатру или психиатра к пациенту не представляющему угрозы для себя или окружающих, практическому врачу (уч. терапевту, ВОПу) крайне сложно равно как и назначить без консультации психиатра необходимый пациенту препарат, например антидепрессант.
К сожалению мы далеко не одиноки в сей проблеме. В Израиле, в Германии, к примеру, врачи занимающиеся лечением соматической патологии сталкиваются с теми же трудностями что и мы при возникновении необходимости назначения психиатрического лечения соматическим пациентам.
Благодарю за публикацию! С уважением А.Б.
Полностью согласна с Вашим мнением.
В таком случае надо создавать и специальность Гастроэнтеролог-Психиатр, Терапевт-Психиатр, а врач Скорой Помощи- Психиатр для России будет особо актуален. Ещё нужны Урологи-Психиатры и Дерматологи-Психиатры.
Добавить комментарий